Διάσωση του άνω άκρου σε ασθενείς με όγκους της ωμικής ζώνης

Abstract

Introduction: The shoulder girdle is the second most common location for primary musculoskeletal malignancies and a common location of metastatic lesions. The evolution of therapeutic agents and surgical techniques improved radically the life expectancy of these patients. Nowadays, amputations have been replaced from limb sparing surgeries, and 95% of the patients with shoulder girdle tumors can undergo limb-salvage surgery. However, shoulder is a very complex articulation, and, in many cases, limb salvage surgery is associated with functional limitation. Purpose: There are many reconstructive options after wide excision of shoulder girdle tumors. The purpose of this PhD thesis is to assess the clinical, oncological, and functional outcome of the patients, who undergo endoprosthetic reconstruction of the shoulder, after tumor excision. For this aim, the patients were divided into two subgroups: patients with proximal humerus tumors and patients with glenoid tumors. Patients and methods: A retrospective, comparative study was performed, including patients with proximal humerus malignancies, who underwent endoprosthetic reconstruction, using two different prosthesis types. Forty patients were included in the study. Proximal humeral endoprosthesis (PHE) was used for 21 patients, and reverse shoulder arthroplasty (RSA) was used for 19 patients. Clinical results, oncologic outcomes, and complication rates were assessed. The functional outcomes of the patients were assessed with the Musculoskeletal Tumor Society scoring system (MSTS), the shortened version of the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (QuickDASH) score, and shoulder range of motion. For the patients with glenoid tumor, 3-D printed custom-made glenoid component with reverse shoulder arthroplasty were used. Four patients were included in the study. We retrospectively reviewed the clinical and functional outcome, using MSTS and DASH score, as well as complications’ rate. Results: For the patients diagnosed with proximal humerus tumor, the mean follow-up was 62±15 months. Shoulder dislocations occurred among 8 patients with PHE and 1 patient with RSA (P=.021). The other complication rates were similar for the 2 groups (P<.05). At the latest follow-up, the mean MSTS score was 68±10.3 for those with PHE and 76±7.7 for the patients with RSA (P=.72). However, the QuickDASH score was significantly better (P=.031) for those with RSA (mean, 19±6.3) compared with patientswith PHE (mean, 30±4.8). Additionally, shoulder active abduction and forward flexion were significantly greater for the RSA group (P=.04 and P=.03, respectively). Five patients had local recurrence. In glenoid tumor patients’ group, Wide excision was achieved in all patients. No local recurrence or distant metastasis were diagnosed at the follow-up period. The mean MSTS score was 80,5% and DASH score was 15,2%. According to Henderson’s’ classification, there were no postoperative complications. Conclusions: Prosthetic reconstruction after oncologic re-section of the proximal humerus is associated with significant limitation of shoulder range of motion and a high rate of revision surgery. However, in this study, RSA was associated with fewer dislocations, improved Quick-DASH score, and greater abduction and forward flexion compared with PHE. The use of 3-dimensional printed implants can be a very reliable solution with satisfying clinical and functional outcomes for reconstruction, in patients with musculoskeletal malignancies of the glenoid.

Εισαγωγή: Η ωμική ζώνη αποτελεί τη δεύτερη συχνότερη θέση εντόπισης πρωτοπαθών όγκων του μυοσκελετικού. Επίσης, στην περιοχή συχνά εντοπίζονται δευτεροπαθείς μεταστατικές βλάβες. Η εξέλιξη της φαρμακευτικής θεραπείας των σαρκωμάτων σε συνδυασμό με την εξέλιξη των χειρουργικών τεχνικών εκτομής των όγκων της ωμικής ζώνης, έχουν βελτιώσει θεαματικά το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών. Οι ακρωτηριαστικές επεμβάσεις σταδιακά αντικαταστάθηκαν από επεμβάσεις διάσωσης μέλους. Σήμερα, το 95% των ασθενών με κακοήθεις όγκους του ώμου μπορούν να υποβληθούν σε επέμβαση διάσωσης μέλους. Ο ώμος αποτελεί μια εξαιρετικά πολύπλοκη άρθρωση με πολύ μεγάλο εύρος κίνησης. Συνεπώς, οι επεμβάσεις διάσωσης μέλους δε συνοδεύονται πάντα από πλήρη αποκατάσταση της κινητικότητας. Σκοπός: Στη σύγχρονη ορθοπαιδική ογκολογία έχουν περιγραφεί πολυάριθμες επεμβάσεις διάσωσης μέλους σε ασθενείς με όγκους της ωμικής ζώνης. Σκοπός αυτής της διδακτορικής διατριβής αποτελεί η αξιολόγηση των ογκολογικών, κλινικών και λειτουργικών αποτελεσμάτων, των ασθενών, οι οποίοι υποβάλλονται σε επεμβάσεις διάσωσης μέλους, με χρήση ενδοπροθέσεων. Για το σκοπό αυτό οι ασθενείς ταξινομήθηκαν σε δύο υποομάδες: τους ασθενείς με όγκους εγγύς βραχιονίου και τους ασθενείς με όγκους της ωμογλήνης. Ασθενείς και μέθοδοι: Για τους ασθενείς με κακοήθεις όγκους εγγύς βραχιονίου πραγματοποιήθηκε μια αναδρομική μελέτη σύγκρισης των κλινικών, λειτουργικών και ογκολογικών αποτελεσμάτων από τη χρήση δυο διαφορετικών τύπων ενδοπροθέσεων. Συνολικά, μελετήθηκαν 40 ασθενείς με κακοήθεις όγκους εγγύς βραχιονίου. Στους 21 χρησιμοποιήθηκε ενδοπρόθεση εγγύς βραχιονίου (proximal humerus endoprosthesis, PHE) για την αποκατάσταση μετά την εκτομή του όγκου, ενώ σε 19 ασθενείς χρησιμοποιήθηκε ενδοπρόθεση εγγύς βραχιονίου με ανάστροφη αρθροπλαστική ώμου (reverse shoulder arthroplasty, RSA). Διενεργήθηκε συγκριτική αξιολόγηση των κλινικών, ογκολογικών και λειτουργικών αποτελεσμάτων μεταξύ των δύο ομάδων ασθενών, καθώς και σύγκριση του ποσοστού επιπλοκών μεταξύ των δυο μεθόδων αποκατάστασης. Για την αξιολόγηση των λειτουργικών αποτελεσμάτων χρησιμοποιήθηκε το MSTS score (Musculoskeletal Tumor Society score), η σύντομη εκδοχή του DASH score (Disabilities of the Hand Shoulder and Hand score). Για τη μελέτη και την κατηγοριοποίηση των επιπλοκών χρησιμοποιήθηκε η ταξινόμηση κατά Henderson. Οι ασθενείς με όγκο στην ωμογλήνη, υπεβλήθησαν σε επέμβαση διάσωσης μέλους και αποκατάσταση με ειδική πρόθεση τρισδιάστατης εκτύπωσης με ανάστροφη αρθροπλαστική ώμου. Διενεργήθηκε αναδρομική μελέτη παρατήρησης, σε συνολικά 4 ασθενείς. Αξιολογήθηκε το κλινικό και ογκολογικό αποτέλεσμα, ενώ για την αξιολόγηση του λειτουργικού αποτελέσματος και των επιπλοκών χρησιμοποιήθηκε η ίδια μεθοδολογία. Αποτελέσματα: Το μέσο διάστημα μετεγχειρητικής παρακολούθησης, στους ασθενείς με όγκο εγγύς βραχιονίου ανήλθε σε 62 ± 15 μήνες. Οκτώ ασθενείς με PHE και ένας με RSA (p=0.021) διαγνώστηκαν με εξάρθρημα ώμου. Σε ότι αφορά στις υπόλοιπες επιπλοκές το ποσοστό επιπλοκών ήταν παρόμοιο, χωρίς να παρουσιάζει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δυο ομάδων. Το MSTS score στους ασθενείς με PHE ομάδα με RSA εμφάνισε σημαντικά καλύτερο quick DASH score, το οποίο υπολογίστηκε σε 30 ± 4,8% (p=0,031). Επιπλέον, η απαγωγή του ώμου και η πρόσθια κάμψη ήταν σημαντικά καλύτερη στους ασθενείς με RSA (p=0,04 και p=0,03 αντίστοιχα). Τοπική υποτροπή διαγνώστηκε σε 5 ασθενείς συνολικά. Στους ασθενείς με όγκο της ωμογλήνης, το μετεγχειρητικό διάστημα παρακολούθησης κυμαίνεται από 12-28 μήνες. Ευρεία εκτομή με ελεύθερα χειρουργικά όρια επιτεύχθηκε σε όλους τους ασθενείς. Το μέσο MSTS score υπολογίστηκε σε 80,5% και το QuickDASH σε 15,2%. Σύμφωνα με την ταξινόμηση του Henderson, δεν παρατηρήθηκαν μετεγχειρητικές επιπλοκές. Συμπεράσματα: η αποκατάσταση του εγγύς βραχιονίου με ενδοπρόθεση μετά την εκτομή μυοσκελετικών όγκων αποτελεί αξιόπιστη επιλογή, η οποία όμως μπορεί να συνοδεύεται από επιπλοκές και περιορισμό της κινητικότητας του ώμου. Η ανάστροφη αρθροπλαστική φαίνεται να προσφέρει, στατιστικά σημαντικά, χαμηλότερο ποσοστό επιπλοκών και βελτιωμένο λειτουργικό αποτέλεσμα. Η αποκατάσταση του ώμου μετά την εκτομή όγκων της ωμογλήνης με πρόθεση τρισδιάστατης εκτύπωσης, φαίνεται να αποτελεί μια πολλά υποσχόμενη μέθοδο, που προσφέρει ικανοποιητική αποκατάσταση της λειτουργικότητας της άρθρωσης και χαμηλό ποσοστό επιπλοκών.