Μέτρηση αποδοτικότητας και αποτελεσματικότητας στις υπηρεσίες υγείας: εφαρμογή στον τομέα της νεφροπάθειας στην Ελλάδα

Abstract

AIM: This doctoral thesis focuses on the measurement of efficiency and effectiveness in the health care sector, and the chosen field of study is end stage renal disease (ESRD) in Greece. The specific objectives are: i) To measure, at the health system level (macro-level), technical and scale efficiency of dialysis units and to perform a longitudinal productivity analysis, while concurrently focusing on the observed differences between the public and private sectors and ii) To compare, at the medical intervention level (micro-level), the effectiveness of the three known modalities of Renal Replacement Therapy (RRT), namely in-center hemodialysis (HD), peritoneal dialysis (PD) and renal transplantation (Tx). MATERIAL AND METHODS: All dialysis units operating in Greece from 1993 (N=73) to 2004 (N=124) were involved in the measurement of efficiency. Non-parametric Data Envelopment Analysis (DEA) was used with two inputs, nurses and dialysis machines and one output, the annual number of dialysis sessions. Technical and scale efficiency were determined for every unit in each of the study years, by implementing variable and constant returns to scale (VRS, CRS), input oriented DEA models. Total Factor Productivity was measured with Malmquist’s index which was decomposed into three components indicating changes in pure technical efficiency, scale efficiency and technology. Effectiveness of RRT methods was determined with cost-utility analysis (CUA). A representative sample of patients on HD (N=642), PD (N=65) and Tx (N=167) were self-administered the KDQOL-SF (Kidney Disease Quality of Life Short Form) instrument, incorporating the generic QoL instrument SF-36, from which the preference-based SF-6D utility index was derived. Utilities were also obtained from direct methods, namely visual analog scale (VAS), time tradeoff (TTO) and standard gamble (SG), and patients’ willingness-to-pay for a kidney transplant was measured. Lifelong QALYs (Quality Adjusted Life Years) were calculated by considering individual expected remaining life years. HD and PD cost analysis was performed from the societal perspective, whereas the cost of Tx was adopted from a reimbursement proposal formulated by the Hellenic National Transplant Organization. In the CUA, both cost and QALYs were discounted at a common rate of 5%. RESULTS: The DEA VRS models, for the twelve study years, produced efficiency scores ranging from 66,18% to 74,19%. Differences are observed between the public and private sectors, with scores varying between 62,3-70,5% and 75,0-89,7% respectively. The CRS models logically produced lower scores for all units (39,5-53,5%). The scores from the VRS and CRS models are statistically significant different (P<0,001), implying the coexistence of scale inefficiencies, and these were found to vary between 25,1% και 40,9%. The Malmquist productivity index, for the study period, ranged from 0.957 and 1.040 implying annual productivity fluctuations of approximately ± 4,0%, usually following the pattern of the public dialysis units. However, the efficiency change and technological change components differed by up to 30% in cases. The basic psychometric properties, reliability and validity, of the KDQOL-SF instrument were confirmed. In all generic and disease-specific scales, transplanted patients reported better health (P<0,001), whereas the observed differences between HD and PD patients where statistically insignificant. SF-6D utilities demonstrated better validity and sensitivity compared to those derived form VAS, TTO and SG, and were chosen as QALY weights in the CUA. SF-FD scores were 0,639 (HD), 0,599 (PD) and 0,716 (Tx) (P<0,001). The annual cost per patient for HD and PD was 36.247,33 € and 30.719,25 € respectively. The cost of Tx was calculated separately for the first year and for three years after the operation, at 31.713,67 € and 42.944,39 € respectively. Cost per QALY is higher in HD (60.353,03 €) compared to PD (54.503,50 €) and 1st year Tx (45.522,66 €). CONCLUSIONS: There is noteworthy space for improvement of technical efficiency in the dialysis sector in Greece, mostly by optimizing the use of nursing staff and dialysis machines. This does not necessarily imply reducing these inputs, but rather distributing them more rationally. Furthermore, the production scale of most dialysis units requires reconsideration due to existing scale inefficiencies. The abovementioned are also reflected in the trends of the Malmquist productivity index over a twelve-year period. At the medical intervention level, the relatively higher cost of HD is the main justification for its higher resulting cost/QALY compared to PD and Tx. Considering that HD is used by 75% of the ESRD patients in Greece, efforts to reduce these costs must be intensified. This obviously involves reconsidering policies pertinent to the supply and reimbursement of dialysis filters and medication, the potential of establishing satellite dialysis units and the adoption of telemedicine in remote areas, just to mention a few. It is also obvious that a more widespread use of PD is a step in the direction of increasing cost-effectiveness. However the ultimate means of therapy is renal transplantation and conscientious efforts are required for disseminating the idea of organ donation.

ΣΚΟΠΟΣ: Η παρούσα διδακτορική διατριβή εστιάζεται στη μέτρηση της αποδοτικότητας και της αποτελεσματικότητας στο χώρο της υγείας, με πεδίο μελέτης τον τομέα της νεφροπάθειας στην Ελλάδα. Οι συγκεκριμένοι στόχοι της είναι: i) Να μετρηθεί, σε επίπεδο συστήματος υγείας (μάκρο-επίπεδο), η τεχνική αποδοτικότητα και η αποδοτικότητα κλίμακας των μονάδων αιμοκάθαρσης και να αναλυθεί η διαχρονική παραγωγικότητα τους, δίνοντας έμφαση στις διαφορές μεταξύ δημοσίου και ιδιωτικού τομέα και ii) Να συγκριθεί, σε επίπεδο ιατρικών πράξεων (μίκρο-επίπεδο), η αποτελεσματικότητα των μεθόδων θεραπείας υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας (ΘΥΝΛ), δηλ. αιμοκάθαρση (AK), περιτοναϊκή κάθαρση (ΠΚ) και μεταμόσχευση νεφρού (ΜΜ). ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ: Στην μέτρηση της αποδοτικότητας συμπεριλαμβάνονται όλες οι μονάδες αιμοκάθαρσης στην Ελλάδα από το 1993 (Ν=73) έως το 2004 (Ν=124). Εφαρμόστηκε η μη παραμετρική Περιβάλλουσα Ανάλυση Δεδομένων (ΠΑΔ) με εισροές τους αριθμούς νοσηλευτών και μηχανημάτων αιμοκάθαρσης, και εκροή τις ετήσιες συνεδρίες. Υπολογίστηκαν, ανά μονάδα και έτος, η τεχνική αποδοτικότητα και η αποδοτικότητα κλίμακας, με υποδείγματα μεταβλητών (VRS) και σταθερών αποδόσεων κλίμακας (CRS) προσανατολισμένων στις εισροές (input oriented). Η παραγωγικότητα προσδιορίστηκε με τον δείκτη Malmquist που αναλύθηκε στους παράγοντες μεταβολών της αμιγούς τεχνικής αποδοτικότητας, της αποδοτικότητας κλίμακας και της τεχνολογίας. Η αποτελεσματικότητα των μεθόδων ΘΥΝΛ προσδιορίστηκε με ανάλυση κόστους-χρησιμότητας. Χρησιμοποιήθηκε αντιπροσωπευτικό δείγμα ασθενών στην ΑΚ (Ν=642), ΠΚ (Ν=65) και ΜΜ (Ν=167) στους οποίους χορηγήθηκε, με αυτοσυμπλήρωση, το εξειδικευμένο όργανο KDQOL-SF που ενσωματώνει το όργανο γενικής υγείας SF-36, από το οποίο προσδιορίστηκε ο δείκτης χρησιμότητας (utility) SF-6D. Χρησιμότητες επίσης προσδιορίστηκαν με τις άμεσες μεθόδους: i) οπτική αναλογική κλίμακα (VAS), ii) χρονικό αντιστάθμισμα (TTO) και iii) τυπικό παίγνιο (SG), ενώ μετρήθηκε και η προθυμία πληρωμής των ασθενών για μεταμόσχευση νεφρού. Τα δια βίου κερδισμένα QALY υπολογίστηκαν λαμβάνοντας υπόψη το προσδόκιμο επιβίωσης ανά ασθενή. Η ανάλυση κόστους πραγματοποιήθηκε από την κοινωνική σκοπιά, ενώ η κοστολόγηση της μεταμόσχευσης βασίζεται σε πρόταση του Εθνικού Οργανισμού Μεταμοσχεύσεων. Στην ανάλυση κόστους-χρησιμότητας, κόστος και QALY προεξοφλήθηκαν με κοινό επιτόκιο 5%. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Με το VRS υπόδειγμα ΠΑΔ προσδιορίστηκε μέση τεχνική αποδοτικότητα, για την υπό μελέτη δωδεκαετία, μεταξύ 66,18% και 74,19%. Διαφορές εμφανίζονται μεταξύ των μονάδων δημόσιου και ιδιωτικού τομέα με τιμές να κυμαίνονται μεταξύ 62,3-70,5% και 75,0-89,7% αντίστοιχα. Το CRS υπόδειγμα αναμενόμενα προσδιόρισε χαμηλότερη μέση αποδοτικότητα (39,5-53,5%). Οι διαφορές των δυο υποδειγμάτων είναι στατιστικά σημαντικές (P<0,001), υποδηλώνοντας την σαφή ύπαρξη και ελλειμμάτων αποδοτικότητας κλίμακας, τα οποία κυμαίνονται μεταξύ 25,1% και 40,9%. Ο δείκτης Malmquist κυμαίνεται, στη δωδεκαετία, μεταξύ 0,957 και 1,040 υποδηλώνοντας αυξομειώσεις παραγωγικότητας περίπου ± 4,0%, ενώ η διαχρονική μεταβολή του δείκτη επηρεάζεται κυρίως από τις τάσεις των δημοσίων μονάδων. Ωστόσο, οι παράγοντες μεταβολή τεχνικής αποδοτικότητας και μεταβολή τεχνολογίας παραγωγής διαφέρουν, σε κάποιες χρονιές, μέχρι και 30%. Αρχικά επιβεβαιώθηκε η αξιοπιστία και η εγκυρότητα του KDQOL-SF. Αναμενόμενα, σε όλες τις γενικές και εξειδικευμένες κλίμακες του οργάνου, οι μεταμοσχευμένοι εμφάνισαν καλύτερη (P<0,001) υγεία, ενώ μεταξύ AK και ΠΚ δεν εμφανίζονται στατιστικά σημαντικές διαφορές. Ο δείκτης SF-6D παρουσίασε καλύτερη εγκυρότητα και ευαισθησία σε σχέση με τις χρησιμότητες από τις μεθόδους VAS, TTO και SG και επιλέχθηκε για την ανάλυση κόστους-χρησιμότητας. Οι μέσες τιμές του δείκτη SF-6D είναι 0,639 (AK), 0,599 (ΠΚ) και 0,716 (ΜΜ) (P<0,001). Το ετήσιο, ανά ασθενή, κόστος στην ΑΚ και στην ΠΚ υπολογίστηκε σε 36.247,33 € και 30.719,25 € αντίστοιχα. Το κόστος της ΜΜ υπολογίστηκε ξεχωριστά για το πρώτο και τα τρία πρώτα έτη και βρέθηκε 31.713,67 € και 42.944,39 € αντίστοιχα. Το κόστος ανά QALY είναι υψηλότερο στην ΑΚ (60.353,03 €) σε σχέση με την ΠΚ (54.503,50 €) και την ΜΜ τον πρώτο χρόνο (45.522,66 €). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Υπάρχουν αξιοσημείωτα περιθώρια βελτίωσης της τεχνικής αποδοτικότητας του τομέα της αιμοκάθαρσης στην Ελλάδα, κυρίως με καλύτερη αξιοποίηση του νοσηλευτικού προσωπικού και των μηχανημάτων τεχνητού νεφρού. Αυτό δεν σημαίνει απαραίτητα και μείωση των εισροών αυτών, αλλά κυρίως πιο ορθολογική κατανομή τους. Επίσης πρέπει να αναθεωρηθεί, σε αρκετές μονάδες, η κλίμακα παραγωγής αφού εμφανίζονται και εδώ ελλείμματα. Τα παραπάνω αντανακλώνται και στην διαχρονική παραγωγικότητα των μονάδων την τελευταία δωδεκαετία. Στο επίπεδο των ιατρικών πράξεων, το αυξημένο κόστος της αιμοκάθαρσης είναι και ο βασικός λόγος που εμφανίζει το υψηλότερο κόστος προς αποτέλεσμα (QALY), σε σχέση με την περιτοναϊκή κάθαρση και την μεταμόσχευση νεφρού. Με δεδομένο ότι η αιμοκάθαρση χρησιμοποιείται από το 75% των ασθενών στην Ελλάδα, πρέπει να ενταθούν οι προσπάθειες συγκράτησης του κόστους της. Αυτό προϋποθέτει επανεξέταση παραγόντων όπως τις εφαρμοζόμενες πολιτικές σχετικά με τα φίλτρα και τα φάρμακα, την ίδρυση δορυφορικών μονάδων αιμοκάθαρσης, την χρήση τηλεϊατρικής σε απομακρυσμένες περιοχές, κ.α. Επίσης, είναι προφανές ότι πρέπει να προωθηθεί περισσότερο η περιτοναϊκή κάθαρση, και πολύ περισσότερο να γίνει συνειδητή προσπάθεια αύξησης των μεταμοσχεύσεων νεφρού, ξεκινώντας από την ευρύτερη διάδοση της ιδέας της δωρεάς οργάνων.