Αξιολόγηση βιοδεικτών στη μελέτη της παθογένειας και στην παρακολούθηση ασθενών με ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα τύπου ΙΙΙ

Abstract

Aim of the current study was the investigation of serum levels of the complement components C3a, C5a, Bb and C4d, and the urine levels of cytokines MCP-1, MIP-1β, TNF-α and IL-6 in AAV patients, and their correlation with clinical manifestations and with historical lesions existing in renal tissue of these patients. Concurrently, the role of ANCA type, PR3-ANCA and MPO-ANCA, was assessed and correlated to histological findings and to clinical phenotype of the disease. Lastly we tried to value them as biomarkers, predicting disease activity and the renal outcome. In our study we recruited 49 patients, all first diagnosed with NGN due to ANCA(+) vasculitis, as well as 2 control groups, the first one consisting of 20 healthy volunteers matching on age and gender , and the second one consisting of 14 patients with NGN due to ANCA(-) vasculitis. All patients were diagnosed with a kidney biopsy, in conjunction with the presence of ANCA in their sera. They were all followed up for 12 months. Our primary endpoints were i. the combination of reaching to ESRD with/or death, ii. relapse at the time of follow up, and our secondary endpoint were the combination of reaching ESRD and a decline on eGFR≥50%. Serum levels of complement components C3a, C4d, Bb and C5a were significantly higher in AAV patients in comparison to healthy volunteers and the same was true for urine levels of ΜCP-1, MIP-1β, TNF-α and IL-6. Based on the criteria established by IWGRP there were statistically significant differences according to ANCA type, between focal, crescentic and sclerotic class. We managed to correlate BVAS score with the percentage of cellular crescents and the number of extrarenal manifestations, while FFS2009 score was correlated positively to proteinuria, percentage of neutrophils, NLR ratio, Bb serum levels. Age, higher neutrophils percentage , lower lymphocyte percentage and total number, and higher NLR ratio were positively correlated to our first primary end point, while higher neutrophil percentage , lower lymphocyte percentage and total number, lower Hb and eGFR levels were correlated to our secondary end points. Fibrocellular and fibrous crescents were correlated to ESRD, while patients who reached our primary end points had statistically significant differences among them, when they were categorized based on the histological classes. The percentage of total crescents and the percentage of fibrous crescents from kidney biopsies, were correlated to our secondary end point in patients with AVV. Urine levels of MIP-1β and IL-6 were correlated to our primary and secondary end point. This study provided strong evidence of systemic activation of the AP of the complement in the development and progression of NGN in AAV.

Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση των επιπέδων των παραγόντων της εναλλακτικής οδού του συμπληρώματος C3a, C5a, Bb και C4d στον ορό και των επιπέδων απέκκρισης των κυτταροκινών MCP-1, MIP-1β, TNF-α και IL-6 στα ούρα AAV ασθενών και ο συσχετισμός τους με τις κλινικές εκδηλώσεις και τις ιστολογικές βλάβες που βρίσκονται στο νεφρικό ιστό αυτών των ασθενών. Παράλληλα ο τύπος των ANCA αντισωμάτων, PR3-ANCA και MPO-ANCA, αξιολογήθηκε και συσχετίστηκε με τα ιστολογικά ευρήματα και τον κλινικό φαινότυπο της νόσου. Τέλος, αξιολογήθηκε η προγνωστική τους αξία ως βιοδείκτες ενεργότητας της νόσου και έκβασης της νεφρικής λειτουργίας. Στην παρούσα μελέτη στρατολογήθηκαν 49 ασθενείς, με πρωτοδιάγνωση ΤΕΣΝ τύπου ΙΙΙ λόγω ANCA(+) αγγειίτιδας, καθώς και 2 ομάδες ελέγχου, η ομάδα υγειών μαρτύρων, που αποτελούνταν από 20 υγιείς εθελοντές, παρόμοιας ηλικίας και φύλου με τους ασθενείς, και ομάδα 14 ασθενών με ανοσοπενική αγγειίτιδα μικρών αγγείων με ΤΕΣΝ τύπου ΙΙΙ και αρνητικά ANCA. Η διάγνωση της νόσου στηρίχτηκε στα ιστολογικά ευρήματα της βιοψίας νεφρού, σε συνδυασμό με την ύπαρξη ANCA θετικών αντισωμάτων στον ορό και παρακολουθήθηκαν για 12 μήνες. Ως πρωτεύοντα καταληκτικά σημεία ορίστηκαν i.Ο συνδυασμός επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργία σε ΧΝΝΤΣ με/ή χωρίς θάνατο του ασθενούς, ii. η εμφάνιση υποτροπής κατά το χρονικό διάστημα παρακολούθησης. Ως δευτερεύον καταληκτικό σημείο ορίστηκε ο συνδυασμός ΧΝΝΤΣ και επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας με ελάττωση του eGFR ≥50%. Τα επίπεδα των παραγόντων του συμπληρώματος ήταν υψηλότερα στους ασθενείς με AΑV από ότι στους υγιείς μάρτυρες, με διαφορές που εμφάνιζαν στατιστική σημαντικότητα για τα C3a, C4d, Bb και C5a. Επίσης σημαντικά υψηλότερα ήταν τα επίπεδα απέκκρισης των κυτταροκινών στα ούρα ασθενών σε σχέση με αυτά των υγιών και συγκεκριμένα των MCP-1, MIP-1β, TNF-α και IL-6. Με βάση την ιστολογική κατάταξη κατά IWGRP παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές σε σχέση με τον τύπο των ANCA. Συγκεκριμένα οι διαφορές αυτές αφορούσαν την εστιακή, την μηνοειδική και την σκληρυντική μορφή. Από τους παράγοντες που αξιολογήθηκαν μόνο το ποσοστό των κυτταρικών μηνοειδικών σχηματισμών και ο αριθμός των εξωνεφρικών εκδηλώσεων σχετίζονταν σημαντικά με το BVAS score, ενώ ο δείκτης FFS2009 εμφάνιζε σημαντική συσχέτιση με τη λευκωματουρία, το ποσοστό των ουδετερόφιλων , το δείκτη NLR, τα επίπεδα του Bb κλάσματος του συμπληρώματος και αρνητική συσχέτιση με το ποσοστό και τον απόλυτο αριθμό των λεμφοκυττάρων. Η ηλικία, το ποσοστό των ουδετεροφίλων, το ποσοστό των λεμφοκυττάρων και ο απόλυτος αριθμός τους , καθώς και το NLR επηρέασαν θετικά το 1ο καταληκτικό σημείο, ενώ με την εμφάνιση του δευτερεύοντος καταληκτικού σημείου συσχετίστηκε το ποσοστό των ουδετεροφίλων, o απόλυτος αριθμός και το ποσοστό των λεμφοκυττάρων, η αιμοσφαιρίνη και η τιμή του eGFR. Ιστολογικά οι ινοκυτταρικοί και οι ινώδεις μηνοειδείς σχηματισμοί σχετίστηκαν με εμφάνιση ΧΝΝΤΣ στο τέλος της παρακολούθησης ενώ η ιστολογική ταξινόμηση εμφάνιζε σημαντικές διαφορές μεταξύ των ασθενών που έφτασαν στο 1ο καταληκτικό σημείο. Το ποσοστό των μηνοειδών σχηματισμών στη βιοψία νεφρού και ο ινοκυτταρικός τύπος αυτών συσχετίστηκε με την εμφάνιση του δευτερεύοντος καταληκτικού σημείου στους ασθενείς με ANCA αγγειΐτιδα. Αύξηση στην απέκκριση των MIP-1β και IL-6 παρατηρήθηκαν στα ούρα των ασθενών που έφτασαν στο 1ο και 2ο καταληκτικό σημείο. Η παρούσα μελέτη παρείχε ισχυρές αποδείξεις της συστηματικής ενεργοποίησης της εναλλακτικής οδού του συμπληρώματος στην επαγωγή και στην εξέλιξη της ΤΕΣΝ τύπου ΙΙΙ στις AΑV.