Η διαχείριση των κοινών ψυχιατρικών διαταραχών από τους ιατρούς της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στην Ελλάδα

Abstract

Mental health is a complex and multidimensional concept, beyond the narrow context of physical health, of which it is an integral part. It will largely determine a person's functioning, his/her ability to work productively and his/her relationships with others in his/her immediate and wider social environment. The interaction of mental and physical disorders is well known. The presence of physical disorders will bring about the onset or exacerbation of mental disorders and conversely, mental disorders will bring about or attenuate comorbidity with physical problems. The majority of mental disorders that actually affect the community are common mental disorders, especially depression and anxiety disorders. The prevalence of these disorders is estimated at 13% worldwide with a significant impact on both the total global burden of disease (DALYs) and years lived with disability (YLDs). The medical specialties involved in the management of patients with common mental disorders, in addition to psychiatrists, are the physicians of PHC, namely general practitioners and internists. The characteristics of these specialties and the fact that they are most often the first to come into contact with patients with a mental disorder make them important both in identifying and treating these patients. Despite the pivotal role of primary health practitioners and their contribution to the mental health of the community, issues on the management of patients with mental disorders are reported in the literature. Approximately half of patients with a mental disorder who visit a general practitioner or an internist are not identified and consequently either do not receive appropriate treatment or do not receive any treatment at all. The ineffective management of common mental disorders is also observed in Greece. The psychiatric reforms for the integration of mental health into the PHC and the holistic treatment of patients with mental disorders have not been achieved to a satisfactory extent in our country. This situation became even more difficult in the last decade with the onset of the economic crisis in Greece and then with the spread of the COVID-19 pandemic where there were restrictions in economic policies for mental health but also a recorded increase of mental disorders in the population. Moreover, regarding the latest draft law of the Ministry of Health, entitled "Completion of the psychiatric reform", concerns have been expressed by mental health stakeholders that it leads to privatisation of institutions, resulting in a reduction of the services offered to the groups of people who use them. In the present study we wanted to reflect the status of management of mental disorders according to the views of the physicians of PHC and to study holistically various parameters that affect this management. An anonymous 24-question questionnaire was designed, where, as a whole, according to the physicians' statements, we studied their training in psychiatry, their practices in terms of managing patients with mental disorder, the degree of self-confidence of physicians in managing a mental disorder and, finally, their suggestions for improving the factors that contribute to the management of these patients and their proposals for the integration of mental health in the PHC. In order to study education, we created a variable called "Level of Education Score" to examine whether, and to what extent, the education of physicians influences the individual parameters of the management of mental disorders. In our study, we found differences in the responses of physicians of the two specialties with general practitioners outperforming internists in both "Level of Training Score" and their confidence in the overall management of patients with mental disorder. General practitioners reported being more educated with the mean value of "Level of Education Score" being 10.94 compared to 8.08 for internists. Also, the self-confidence of general practitioners was recorded to be higher. The mean value of the "Level of Confidence" of general practitioners in managing a mental disorder was 6.24 compared to 5.06 for internists, and based on the percentage of responses, 52.4% of the general practitioners said they were "quite to very" confident in diagnosing and treating mental disorders compared to 29.7% of internists. This difference is probably due to the different characteristics of the two specialties and the different training programme during the specialty. Finally, after correlating the survey parameters with the "Level of Education Score", it was found that education significantly influences the management of common mental disorders of patients. Better education gives physicians more confidence, improves their familiarity with the mental disorder, urges them to take more initiatives and they do not perceive patients with mental illness as an extra burden in their already busy daily work schedule. In conclusion, policy making for the management of common mental disorders in the community at the level of mental health practitioners should move along two axes: Improving benefits to physicians and targeted training in the field of psychiatry. With regard to workplace benefits for doctors, it would be useful to integrate mental health working groups into the PHC, to communicate with and be supported by psychiatrists, to simplify the referral process when necessary, to reduce the burden on their working hours and to make available easy-to-use and brief tools for the detection and diagnosis of mental disorders. Regarding training, making Continuing Medical Education mandatory in the field of psychiatry might be useful. It should be emphasized that for internists there could be a more mental health oriented training during and after their specialty. In any case, any process that promotes the improvement of the training of physicians also promotes the overall management of patients with mental disorder in the community by PHC physicians.

Η ψυχική υγεία είναι μία έννοια σύνθετη και πολυδιάστατη, πέρα από τo στενό πλαίσιο της σωματικής υγείας, της οποίας αποτελεί αναπόσπαστο στοιχείο. Θα καθορίσει σε μεγάλο βαθμό τη λειτουργικότητα ενός ατόμου, την ικανότητα του για παραγωγική εργασία και τις σχέσεις του με τα άλλα άτομα στο άμεσο και το ευρύτερο κοινωνικό του περιβάλλον. Η αλληλεπίδραση ψυχικών και σωματικών διαταραχών είναι γνωστή. Η παρουσία σωματικών διαταραχών θα επιφέρει την εμφάνιση ή την επιδείνωση των ψυχικών διαταραχών ενώ αντίστροφα, οι ψυχικές διαταραχές επιφέρουν ή αμβλύνουν τη συννοσηρότητα με τα σωματικά προβλήματα. Η πλειοψηφία των ψυχικών διαταραχών που αφορούν την κοινότητα είναι οι κοινές ψυχικές διαταραχές και κυρίως η κατάθλιψη και οι αγχώδεις διαταραχές. Ο επιπολασμός των διαταραχών αυτών υπολογίζεται στο 13% παγκοσμίως με σημαντικό αντίκτυπο τόσο επί του συνόλου της παγκόσμιας επιβάρυνσης της νόσου (DALYs) όσο και των ετών ζωής με αναπηρία (YLDs). Οι ιατροί των ειδικοτήτων που εμπλέκονται στη διαχείριση των ασθενών με κοινές ψυχικές διαταραχές, πέραν των ψυχιάτρων, είναι οι ιατροί της Π.Φ.Υ. και συγκεκριμένα οι γενικοί ιατροί και οι παθολόγοι. Τα χαρακτηριστικά των ειδικοτήτων αυτών και το γεγονός ότι τις περισσότερες φορές είναι αυτοί που θα έρθουν πρώτοι σε επαφή με τους ασθενείς με μία ψυχική διαταραχή, τους καθιστά σημαντικούς τόσο για την αναγνώριση όσο και για την αντιμετώπιση των ασθενών αυτών.Παρά τον κομβικό ρόλο των ιατρών της Π.Φ.Υ. και τη συμβολή τους στην ψυχική υγεία της κοινότητας, καταγράφεται βιβλιογραφικά μια προβληματική διαχείριση των ασθενών με ψυχικές διαταραχές. Περίπου οι μισοί ασθενείς με ψυχική διαταραχή που επισκέπτονται έναν γενικό ιατρό ή παθολόγο δεν αναγνωρίζονται και κατά συνέπεια είτε δεν θα λάβουν την κατάλληλη αγωγή είτε δεν θα λάβουν καθόλου.Η προβληματική διαχείριση των κοινών ψυχικών διαταραχών παρατηρείται και στην Ελλάδα. Οι ψυχιατρικές μεταρρυθμίσεις για την ένταξη της ψυχικής υγείας στην Π.Φ.Υ. και η ολιστική αντιμετώπιση των ασθενών με ψυχικές διαταραχές δεν επιτεύχθη σε ικανοποιητικό βαθμό στη χώρα μας. Η κατάσταση αυτή κατέστη ακόμα δυσκολότερη την τελευταία δεκαετία με την έναρξη της οικονομικής κρίσης στην Ελλάδα και στη συνέχεια με την εξάπλωση της πανδημίας COVID – 19 όπου υπήρξαν περικοπές των οικονομικών πολιτικών για την ψυχική υγεία αλλά και καταγεγραμμένη αύξηση των ψυχικών διαταραχών του πληθυσμού. Επιπλέον, όσον αφορά το τελευταίο σχέδιο νόμου του Υπουργείου Υγείας, με τίτλο «Ολοκλήρωση της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης», έχουν εκφραστεί προβληματισμοί από εμπλεκόμενους φορείς της ψυχικής υγείας ότι οδηγεί σε ιδιωτικοποίηση των φορέων, με αποτέλεσμα τη συρρίκνωση των προσφερόμενων υπηρεσιών στις ομάδες ατόμων που τις χρησιμοποιούν. Στην παρούσα μελέτη θελήσαμε να αποτυπώσουμε την κατάσταση της διαχείρισης των ψυχικών διαταραχών σύμφωνα με τις απόψεις των ιατρών της Π.Φ.Υ. και να μελετήσουμε ολιστικά διάφορες παραμέτρους που επηρεάζουν τη διαχείριση αυτή. Σχεδιάστηκε ένα ανώνυμο ερωτηματολόγιο 24 ερωτήσεων, όπου στο σύνολό τους, σύμφωνα με τις δηλώσεις των ιατρών, μελετήθηκαν η εκπαίδευση στον τομέα της ψυχιατρικής, οι πρακτικές ως προς τη διαχείριση των ασθενών με ψυχική διαταραχή, ο βαθμός αυτοπεποίθησης των ιατρών για τη διαχείριση μιας ψυχικής διαταραχής και τέλος, οι προτάσεις τους για τη βελτίωση των παραγόντων που συντελούν στην αντιμετώπιση των ασθενών αυτών αλλά και οι προτάσεις τους για την ένταξη της ψυχικής υγείας στην Π.Φ.Υ. Για τη μελέτη της εκπαίδευσης, δημιουργήσαμε μία μεταβλητή που ονομάστηκε «Βαθμολογία του Επιπέδου της Εκπαίδευσης» για να εξετάσουμε αν και κατά πόσο η εκπαίδευση των ιατρών επηρεάζει τις επιμέρους παραμέτρους της διαχείρισης των ψυχικών διαταραχών. Στη μελέτη μας διαπιστώσαμε διαφορές στις απαντήσεις των ιατρών των δύο ειδικοτήτων με τους γενικούς ιατρούς να υπερέχουν έναντι των παθολόγων τόσο στη «Βαθμολογία του Επιπέδου της Εκπαίδευσης» όσο και στην αυτοπεποίθησή τους ως προς τη συνολική διαχείριση των ασθενών με ψυχική διαταραχή. Οι γενικοί ιατροί δήλωσαν περισσότερο εκπαιδευμένοι με τη μέση τιμή της «Βαθμολογίας του Επιπέδου της Εκπαίδευσης» να είναι 10,94 έναντι 8,08 των παθολόγων. Επίσης, η αυτοπεποίθηση των γενικών ιατρών καταγράφεται μεγαλύτερη. Η μέση τιμή του «Βαθμού αυτοπεποίθησης» των γενικών ιατρών για τη διαχείριση μιας ψυχικής διαταραχής ήταν 6,24 έναντι 5,06 των παθολόγων, ενώ με βάση το ποσοστό των απαντήσεών τους, από τους γενικούς ιατρούς, το 52,4% δήλωσε ότι ήταν «αρκετά έως πολύ» σίγουρο για τη διάγνωση και τη θεραπεία ψυχικών διαταραχών έναντι 29,7% των παθολόγων. Αυτή η διαφορά ενδέχεται να οφείλεται στα διαφορετικά χαρακτηριστικά των δύο ειδικοτήτων και στο διαφορετικό εκπαιδευτικό πρόγραμμα κατά τη διάρκεια της ειδικότητας. Τέλος, έπειτα από την συσχέτιση των παραμέτρων της έρευνας με την «Βαθμολογία του Επιπέδου της Εκπαίδευσης», βρέθηκε ότι η εκπαίδευση επηρεάζει σημαντικά τη διαχείριση των κοινών ψυχικών διαταραχών των ασθενών. Η καλύτερη εκπαίδευση προσδίδει μεγαλύτερη αυτοπεποίθηση στους ιατρούς, βελτιώνει την εξοικείωση τους με την ψυχική διαταραχή, τους ωθεί στην ανάληψη περισσοτέρων πρωτοβουλιών και δεν αντιλαμβάνονται τους ασθενείς με ψυχική νόσο ως επιπλέον φόρτο στο ήδη βεβαρημένο καθημερινό εργασιακό τους πρόγραμμα. Συμπερασματικά, η χάραξη των πολιτικών για τη διαχείριση των κοινών ψυχικών διαταραχών στην κοινότητα στο επίπεδο των ιατρών της Π.Φ.Υ., θα πρέπει να κινείται προς δύο άξονες: Τη βελτίωση των παροχών προς τους ιατρούς και τη στοχευμένη εκπαίδευση στον τομέα της ψυχιατρικής. Σχετικά με τις εργασιακές παροχές προς τους ιατρούς, χρήσιμη θα ήταν η ένταξη των ομάδων εργασίας ψυχικής υγείας στην Π.Φ.Υ., η επικοινωνία με ψυχιάτρους και υποστήριξή τους από αυτούς, η απλούστευση της διαδικασίας της παραπομπής όταν κρίνεται απαραίτητη, η αποφόρτιση του ωραρίου εργασίας τους και η διάθεση εύχρηστων και σύντομων εργαλείων ανίχνευσης και διάγνωσης των ψυχικών διαταραχών. Σχετικά με την εκπαίδευση, η υποχρεωτικότητα της Συνεχιζόμενης Ιατρικής Εκπαίδευσης στον τομέα της ψυχιατρικής ίσως ήταν χρήσιμη. Να τονισθεί ότι για τους παθολόγους θα μπορούσε να υπάρξει μία περισσότερο προσανατολισμένη ως προς την ψυχική υγεία εκπαίδευση κατά τη διάρκεια της ειδικότητας αλλά και μετά το πέρας αυτής. Σε κάθε περίπτωση, οποιαδήποτε διαδικασία προωθεί τη βελτίωση της εκπαίδευσης των ιατρών προωθεί ταυτόχρονα και τη συνολική διαχείριση των ασθενών με ψυχική διαταραχή στην κοινότητα από τους ιατρούς της Π.Φ.Υ.