Αξιολόγηση της ανταποκρισιμότητας των υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και γενικής/οικογενειακής ιατρικής στην Ελλάδα: αναφορά στη γνώμη των ασθενών

Abstract

Objectives. The present study aimed to examine how patients' experiences regarding the quality of their care can contribute to evaluating the response of Primary Health Care (PHC) services. Among its objectives were: (a) To assess the data quality, reliability, and construct validity of the Greek EUROPEP and to examine the instrument's robustness in terms of its psychometric properties in a pre-and post-economic crisis period, and (b) to examine (explore) how the economic crisis has affected patients' expectations, views, and priorities for public primary health care (PHC) provision and to provide valuable input for future policy-making comparisons in Greece. Methods. The Greek version of EUROPEP was implemented for research purposes. The research was conducted across the 16 Primary Health Care Centers (PHCCs) of Epirus. It was carried out in two periods, before and after the economic crisis, from late October 2008 to late May 2009 and from June to September 2017, respectively. Taking into account the representativeness of the sample selected from the population and the response rate, four hundred ninety-two and five hundred thirty-two patients (492 and 532 patients) pre- and post-crisis, respectively. In the first stage, data from a Greek cross-sectional survey in general practice were used to explore psychometric measurement issues of the Greek version of the EUROPEP and to examine the instrument's robustness. Specifically, we examined if the scales of EUROPEP need to be refined, taking into account the external validity across economic crises. We assessed item missing, ceiling and floor effects, and used factor analysis to assess the structure of the 23 items of the EUROPEP. Scales were tested for reliability and construct validity. In the second stage, the data from the cross-sectional study were used and processed to explore the expectations and needs of patients today for primary health care as well as to provide information and identify possible differences in patients' views in the post-crisis period. The study identified three scales (clinical behavior, support and services, and organisation of care) in the Greek EUROPEP questionnaire as the patients rated the three healthcare domains of PHC provision. Univariate comparisons were performed for patients with and without chronic disease, using Pearson's chi-squared test for categorical data.Results. The three scales of EUROPEP were found to have very satisfactory psychometric properties in the present study. Factor analysis identified three groups of questions that formed scales with satisfactory internal consistency, reliability, and validity. The clinical behavior scale, the support and services scale, and the organisation of care scale all met the criterion of 0.7 for Cranach’s alpha. All scales were found to have a significant correlation with the majority of the examined variables. Moreover, the EUROPEP was found to be robust in effectively detecting differences in patients’ views over time in different economic contexts. Patients’ experience rating shows that the highest priority should be overall given to the domain “organisation of care” (only 3% of patients on average, rated their experience as excellent). The “clinical behavior” and “support and services” (6% and 20%, respectively) follow afterwards. Among recruited patients, on average, only 2.1% of patients with a chronic disease were satisfied with the “organization of care” aspects under consideration, compared to 18.4% of patients without a chronic disease. Furthermore, only 4% of patients with a chronic disease were satisfied with the aspects examined in the “clinical behavior” domain, compared to 27% of patients without a chronic disease. Finally, 18% of sampled patients with a chronic disease reported being satisfied with the quality of “support and services” provided, compared to 38% of patients without a chronic disease. Conclusions. This study achieved to identify three scales in EUROPEP, which constitute a good reflection of the main domains con-ceptualizing general practice care. Moreover, this study indicates that the EUROPEP tool was found to be effectively applicable in Greece. It suggests that it remains a relevant and valuable post-crisis tool despite new economic conditions for exploring patient opinions of the GP and useful to policymakers. In addition, this study offers insights into what patients expect and value in general practice care. The findings of the present study are expected to contribute to a better understanding of patients' needs by emphasizing the factors that may shape the successful implementation outcomes of Greek public PHC reform, and particularly the "Personal Doctor" initiative to cover the health needs in both rural and urban settings. In addition, through its research findings, this study is expected to impact and contribute by offering a new perspective to health policymakers on "how actions and dimensions of health care delivery should be better designed", aiming to improve the quality of PHC services. The present study also contributes to the evolving knowledge base for developing more person-centered approaches in modern medical practice.

Σκοπός. Ο σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής ήταν να εξετάσει πως οι εμπειρίες των ασθενών σχετικά με την ποιότητα της παρεχόμενης περίθαλψης τους, μπορούν να συμβάλλουν στην αξιολόγηση της ανταπόκρισης των υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ). Ανάμεσα στους επιμέρους στόχους της ήταν: (α) να εκτιμήσει την ποιότητα των δεδομένων, την αξιοπιστία και την εγκυρότητα του EUROPEP και να εξετάσει την ευρωστία του οργάνου ως προς τις ψυχομετρικές του ιδιότητες σε δυο χρονικές περιόδους (πριν και μετά την οικονομική κρίση), και (β) να διερευνήσει πώς η οικονομική κρίση επηρέασε τις προσδοκίες, τις απόψεις και τις προτεραιότητες των ασθενών για την παροχή δημόσιας ΠΦΥ και πως δεδομένα από το παρελθόν μπορούν να συμβάλλουν για μελλοντικές συγκρίσεις λήψης πολιτικών στην Ελλάδα. Μεθοδολογία. Για τους ερευνητικούς σκοπούς της μελέτης μας εφαρμόστηκε η ελληνική έκδοση του ερωτηματολογίου EUROPEP. Η παρούσα έρευνα διεξήχθη στα 16 Κέντρα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στην Ήπειρο και πραγματοποιήθηκε σε δυο χρονικές περιόδους, πριν και μετά την οικονομική κρίση, από τα τέλη Οκτωβρίου 2008 έως τα τέλη Μαΐου 2009 και από τον Ιούνιο έως τον Σεπτέμβριο του 2017, αντίστοιχα. Λαμβάνοντας υπόψη την αντιπροσωπευτικότητα του δείγματος που επιλέχθηκε από τον πληθυσμό και το ποσοστό απόκρισης, τετρακόσια ενενήντα δύο (492) και πεντακόσια τριάντα δύο (532) ασθενείς συμμετείχαν στη μελέτη πριν και μετά την κρίση, αντίστοιχα. Σε ένα πρώτο στάδιο, τα δεδομένα που συλλέχθηκαν χρησιμοποιήθηκαν για τη διερεύνηση ψυχομετρικών θεμάτων μέτρησης του EUROPEP και αξιολογήσαμε την ευρωστία (robustness) του. Δηλαδή, εξετάσαμε εάν οι κλίμακες μέτρησης του EUROPEP πρέπει να αναθεωρηθούν, λαμβάνοντας υπόψη την εξωτερική εγκυρότητα υπό το φως της οικονομικής κρίσης. Τα στοιχεία αξιολογήθηκαν για ελλείπουσες τιμές, και για φαινόμενο δαπέδου και οροφής (floor, and ceiling effects) και χρησιμοποιήσαμε ανάλυση παραγόντων για να εκτιμήσουμε τη δομή των 23 στοιχείων του EUROPEP. Οι κλίμακες δοκιμάστηκαν για αξιοπιστία και εγκυρότητα εννοιολογικής κατασκευής. Σε ένα δεύτερο στάδιο τα δεδομένα από τη συγχρονική μελέτη χρησιμοποιήθηκαν και επεξεργαστήκανε για να διερευνήσουν τις προσδοκίες και τις ανάγκες των ασθενών σήμερα για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας καθώς και για να δώσουν πληροφορίες και να εντοπίσουν πιθανές διαφορές στις απόψεις των ασθενών, την χρονική περίοδο μετά την κρίση. Η παρούσα διδακτορική διατριβή, εντόπισε στο EUROPEP τρεις κλίμακες (“κλινική συμπεριφορά”, “υποστήριξη και υπηρεσίες” και “οργάνωση της φροντίδας”) έτσι όπως αξιολογήθηκαν από τους ασθενείς οι τρεις κύριοι τομείς παροχής της ΠΦΥ. Πραγματοποιήθηκαν μονοπαραγοντικές συγκρίσεις μεταξύ των ασθενών με και χωρίς χρόνια ασθένεια, χρησιμοποιώντας το τεστ τετραγώνου Pearson για κατηγορικά δεδομένα.Αποτελέσματα. Οι τρεις κλίμακες του EUROPEP εντοπίστηκαν με πολύ ικανοποιητικές ψυχομετρικές ιδιότητες στην παρούσα μελέτη. Η ανάλυση των παραγόντων εντόπισε τρεις ομάδες ερωτήσεων που διαμόρφωσαν κλίμακες με ικανοποιητική εσωτερική αξιοπιστία και εγκυρότητα. Η κλίμακα κλινικής συμπεριφοράς, η κλίμακα υποστήριξης και υπηρεσιών και η κλίμακα οργάνωσης της φροντίδας πληρούσαν όλα το κριτήριο 0,7 για το άλφα του Cronbach. Όλες οι κλίμακες βρέθηκαν να έχουν σημαντική συσχέτιση με την πλειονότητα των εξεταζόμενων μεταβλητών. Επιπλέον, το EUROPEP βρέθηκε ισχυρό στην αποτελεσματική ανίχνευση διαφορών στις απόψεις των ασθενών με την πάροδο του χρόνου σε διαφορετικά οικονομικά πλαίσια. Η βαθμολογία εμπειρίας των ασθενών έδειξε ότι η υψηλότερη προτεραιότητα πρέπει να δοθεί συνολικά στον τομέα “οργάνωση της φροντίδας” (μόνο το 3% των ασθενών κατά μέσο όρο αξιολόγησε την εμπειρία του ως εξαιρετική). Η “κλινική συμπεριφορά” και η “υποστήριξη και υπηρεσίες” (6% και 20%, αντίστοιχα) ακολουθούν μετά. Μεταξύ των ερωτηθέντων που συμμετείχαν στην έρευνα, το 2.1% (κατά μέσο όρο) των ασθενών με χρόνια ασθένεια ήταν ικανοποιημένοι με τις πτυχές που εξετάστηκαν στην κλίμακα της “οργάνωσης της φροντίδας” σε σύγκριση με το 18.4% των συμμετεχόντων χωρίς χρόνια ασθένεια. Επιπλέον, κατά μέσο όρο, μόνο το 4% των ασθενών με χρόνια νόσο ανέφεραν ότι είναι ικανοποιημένοι με όλες τις πτυχές της κλίμακας της “κλινικής συμπεριφοράς”, σε σύγκριση με το 27% των ασθενών χωρίς χρόνια νόσο. Τέλος, κατά μέσο όρο, το 18% των ασθενών του δείγματος με χρόνια ασθένεια ανέφεραν ότι ήταν ικανοποιημένοι από την “υποστήριξη και τις παρεχόμενες υπηρεσίες”, σε σύγκριση με το 38% των ασθενών χωρίς χρόνια ασθένεια. Συμπεράσματα. Οι τρεις κλίμακες που εντοπίστηκαν στο EUROPEP αποτελούν μια καλή αντανάκλαση αντίληψης και κατανόησης των κύριων πτυχών-διαστάσεων των παρεχόμενων υπηρεσιών ΠΦΥ και γενικής ιατρικής φροντίδας. Επιπρόσθετα, η μελέτη μας έδειξε ότι το εργαλείο EUROPEP βρέθηκε να εφαρμόζεται αποτελεσματικά στην Ελλάδα και δείχνει ότι παραμένει σχετικό και χρήσιμο εργαλείο μετά την οικονομική κρίση για την διερεύνηση της γνώμης των ασθενών για τον ιατρό γενικής ιατρικής παρά τις νέες οικονομικές συνθήκες και χρήσιμο για τους υπεύθυνους χάραξης πολιτικής υγείας. Επιπλέον, η παρούσα διδακτορική διατριβή παρέχει ενδιαφέρουσες πληροφορίες σχετικά με το τι προσδοκούν και πως αξιολογούν οι ασθενείς τον ιατρό γενικής ιατρικής και τις υπηρεσίες ΠΦΥ. Τα ευρήματα της παρούσας μελέτης αναμένεται να συμβάλλουν στην καλύτερη κατανόηση των αναγκών των ασθενών δίνοντας έμφαση στους παράγοντες που μπορούν να διαμορφώσουν την επιτυχή εφαρμογής της μεταρρύθμισης της ΠΦΥ, και ιδιαίτερα του σχεδίου του «Προσωπικού Ιατρού» για την κάλυψη των υγειονομικών αναγκών τόσο της υπαίθρου όσο και της πόλης. Επιπρόσθετα, η παρούσα διδακτορική διατριβή, μέσω των ερευνητικών ευρημάτων της, αναμένεται να έχει αντίκτυπο και να συμβάλλει προσφέροντας μια νέα προοπτική στους υπεύθυνους χάραξης πολιτικής υγείας σχετικά με το «πώς πρέπει να σχεδιαστούν καλύτερα οι δράσεις και οι διαστάσεις-πτυχές της παρεχόμενης υγειονομικής περίθαλψης», με στόχο τη βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών ΠΦΥ. Η παρούσα μελέτη επίσης, αναμένεται να συμβάλλει στη ταχέως αναπτυσσόμενη κοινωνία της γνώσης με την ανάπτυξη πιο ανθρωποκεντρικών προσεγγίσεων στη σύγχρονη ιατρική πρακτική.