Συγκριτική μελέτη της φθορίζουσας χολαγγειογραφίας με πράσινο της ινδοκυανίνης σε σχέση με την κλασσική κατά την λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή

Abstract

Introduction: Laparoscopic cholecystectomy is the treatment of choice for treating symptomatic and complicated cholelithiasis, and it is currently the most frequently performed operation in general surgery. The two most feared intraoperative complications that can occur during laparoscopic cholecystectomy are the retention of stones in the biliary tree and iatrogenic injuries to the biliary ducts. Specifically, for the latter, intraoperative cholangiography has been developed for decades, during which the cystic duct is catheterized and possible injuries to the extrahepatic bile ducts can be checked. In recent years, Indocyanine Green (ICG), a disulfide heptamethine indocyanine that is metabolized in the liver and excreted in the bile, has become particularly widespread. ICG is most commonly administered intravenously, and the available literature advocates for its safety and effectiveness in imaging the anatomy and preventing injuries to the biliary tree. Little study has been conducted in the literature examining the direct administration of ICG into the gallbladder instead of the systemic circulation. Materials and Methods: In this prospective study, a total of 240 patients participated, randomized into three groups of 80 individuals. In the first group (A), classical cholangiography was performed. In group (B), intravenous fluorescent cholangiography with Indocyanine Green was performed, administered at a dose of 0.3 mg/mL/Kg 6 (six) hours before the start of the surgical operation. Finally, in the third group (C), intraoperative cholangiography was carried out with the direct administration of Indocyanine Green at a dose of 0.03 mg/ml/Kg into the gallbladder. For each patient, the time required to perform the operation as well as the intraoperative complications related or not to cholangiography (bleeding, bile leakage, and biliary injury) were recorded. Parameters of toxicity of the methods were evaluated with an assessment of liver tests, coagulation mechanism, renal function, inflammation markers, and inflammatory response indicators (TNFa, Il6). Within the framework of the preoperative check and postoperative monitoring through blood draws, the collection and recording of the laboratory values of the aforementioned parameters were conducted. Results: No adverse effects from the intravenous administration of ICG or from its direct injection into the gallbladder were detected. Cholangiography time was significantly longer in group A, when compared to groups B and C. Conclusions: Fluorescent cholangiography was found to be superior to classic cholangiography, regarding the recognition of intra- and extrahepatic biliary tree and surgeon’s satisfaction.

Εισαγωγή: Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή αποτελεί την μέθοδο εκλογής για την αντιμετώπιση της συμπτωματικής και της επιπλεγμένης χολολιθίασης, ενώ σήμερα είναι η συχνότερα εκτελούμενη επέμβαση στη γενική χειρουργική. Οι δύο πιο επίφοβες διεγχειρητικές επιπλοκές που μπορεί να παρουσιαστούν κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι οι παραμονή λίθων στο χοληφόρο δέντρο και οι ιατρογενείς κακώσεις των χοληφόρων. Ειδικότερα για την τελευταία έχει αναπτυχθεί εδώ και δεκαετίες η διεγχειρητική χολαγγειογραφία, κατά την οποία καθετηριάζεται ο κυστικός πόρος και δύναται να ελεγχθούν πιθανές κακώσεις στα εξωηπατικά χοληφόρα. Τα τελευταία χρόνια έχει διαδοθεί ιδιαίτερα το πράσινο της ινδοκυανίνης (ICG), μια δισουλφιδική επταμεθυλινική ινδοκυανίνη που μεταβολίζεται στο ήπαρ και εκκρίνεται στη χολή. Το ICG χορηγείται συνηθέστερα ενδοφλεβίως, και η διαθέσιμη βιβλιογραφία συνηγορεί υπέρ της ασφάλειάς του και υπέρ της αποτελεσματικότητάς του στην απεικόνιση της ανατομίας της και στην πρόληψη κακώσεων στο χοληφόρο δέντρο. Ελάχιστη μελέτη έχει πραγματοποιηθεί βιβλιογραφικά που να εξετάζει την απευθείας χορήγηση ICG εντός της χοληδόχου κύστης αντί εντός της συστηματικής κυκλοφορίας. Υλικά και Μέθοδοι: Στην παρούσα προοπτική μελέτη συμμετείχαν συνολικά 240 ασθενείς, τυχαιοποιημένοι σε τρεις ομάδες των 80 ατόμων. Στην πρώτη ομάδα (Α) έγινε κλασική χολαγγειογραφία. Στην ομάδα (Β) έγινε ενδοφλέβια φθορίζουσα χολαγγειογραφία με πράσινο της ινδοκυανίνης που χορηγήθηκε σε δόση 0,3 mg/mL/Kg 6(έξι) ώρες πριν από την έναρξη της χειρουργικής επέμβασης. Τέλος, στην τρίτη ομάδα (Γ) πραγματοποιήθηκε διεγχειρητική χολαγγειογραφία με απευθείας χορήγηση πράσινου της ινδοκυανίνης σε δόση 0,03 mg/ml/Kg στη χοληδόχο κύστη. Για κάθε ασθενή καταγράφηκε ο χρόνος που απαιτείται για την πραγματοποίηση της επέμβασης καθώς και οι διεγχειρητικές επιπλοκές που σχετίζονται ή όχι με τη χολαγγειογραφία (αιμορραγία, χολόρροια και κάκωση χοληφόρων). Αξιολογήθηκαν παράμετροι τοξικότητας των μεθόδων με αξιολόγηση ηπατικών δοκιμασιών, πηκτικού μηχανισμού, νεφρικής λειτουργίας, δεικτών φλεγμονής και δεικτών φλεγμονώδους αντίδρασης (TNFa, Il6). Στα πλαίσια του προεγχειρητικού ελέγχου και της μετεγχειρητικής παρακολούθησης μέσω των αιμοληψιών έγινε η συλλογή και καταγραφή των εργαστηριακών τιμών των αναφερόμενων παραμέτρων. Αποτελέσματα: Δεν ανιχνεύθηκαν ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χορήγηση του ICG ενδοφλεβίως ούτε από την απευθείας έγχυση αυτού εντός της χοληδόχου κύστης. Η διάρκεια χολαγγειογραφίας ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στην ομάδα Α, σε σύγκριση με τις ομάδες Β και Γ. Συμπεράσματα: H φθορίζουσα κλασικής χολαγγειογραφίας εμφανίζει σημαντική υπεροχή σε σύγκριση με την κλασική χολαγγειογραφία, όσον αφορά την οπτικοποίηση του ενδο και εξωηπατικού χοληφόρου δένδρου, καθώς και την ευκολία διενέργειας της χολαγγειογραφίας από τον χειρουργό.