Ο ρόλος των κλασικών και νεότερων παραγόντων κινδύνου στην ανάπτυξη, έκταση και τρόπο εμφάνισης της στεφανιαίας νόσου

Abstract

Background – Aim. Cardiovascular diseases are the leading cause of death in the western world. Atherosclerosis, the pathological substrate of cardiovascular events, is mainly an inflammatory process that begins with endothelial dysfunction. A variety of factors have been shown to contribute to the pathogenesis of atherosclerosis, and are related to cardiovascular evaluation and prognosis. The presence of type 2 diabetes increases the overall cardiovascular risk up to five times and is often considered as an equivalent to coronary heart disease. It is characterized by hyperglycemia and inflammation but simultaneously coexists with a number of comorbidities leading to even greater risk. Nevertheless, 1/3 to 1/2 of the cardiovascular events are not related to the presence of diabetes or to any other traditional risk factor. Meanwhile, there is a significant number of patients with high-risk characteristics who do not develop coronary heart disease or may have an excellent prognosis after cardiovascular events. Recently, meticulous research has been undertaken, in order to better understand the role of inflammation and its molecular mediators. It seems that the role of various inflammatory pathways in the pathogenesis of atherosclerosis is pivotal, but their final impact is at least partly determined by genetic factors. So far, at least 20 genes have been linked with coronary artery disease. Most of them are related to lipid regulation, but there is still uncertainty about their role in inflammation. Single gene variants (SNPs), related to inflammation and the simultaneous regulation of oxidized phospholipids and lipoproteins, are a promising and evolving field of research. Their influence on traditional and emerging atherosclerotic risk factors may be the key to the atherosclerotic process and coronary heart disease in general.The extent of coronary artery disease is determined using special angiographic scoring systems. Nevertheless, coronary angiography is an accurate but invasive and expensive method for the diagnosis of coronary heart disease. Attempts have been made to detect markers that could possibly predict the presence and extent of coronary lesions. Traditional risk factors cannot predict the presence and extent of coronary atherosclerosis especially in patients that present with acute coronary syndromes. Inflammation genes could potentially positively or negatively affect the prognostic value of specific molecules.Prognosis of the patients who undertake coronary angiography is an even greater challenge. A correct estimation of low probability of significant or extensive CAD may reduce the need for heart catheterizations, and alternatively lead to drug treatment. It is therefore important to find new, reliable and easily measurable biomarkers that could predict the degree of coronary artery disease and the possibility of future cardiovascular events. Selectively incorporating them into multifactorial prediction models may help to identify individuals under high risk of CVD, prevent unnecessary catheterizations, and improve prevention strategies.The aims of the present study were: 1. The identification of demographic, clinical, laboratory, genetic or angiographic characteristics that may determine the clinical expression of coronary heart disease. 2. The comparison of traditional, emerging and under study risk factors between patients who present with acute or stable coronary artery disease. Additionally, the detection of prognostic markers for the clinical expression and extent of CAD, as well as the consequent establishment of prognostic multifactorial models. Moreover, the clarification of the role and impact on other factors of diabetes mellitus. Finally, the impact of six certain gene polymorphisms of IL-1 regarding the predictability of several risk factors and mostly of the inflammatory ones. 3. The comparison of angiographic extent between stable and unstable coronary artery disease and the identification of prognostic markers. The importance of symptoms in the final presence of a significant disease in patients with stable coronary artery disease was an additional field of research. 4. The identification of new prognostic markers for future cardiovascular events (MACES). At the same time, we sought to investigate how polymorphisms (SNPs) related to IL-1 gene affect the prognostic factors. Finally, the equivalence of diabetes with coronary artery disease regarding MACES was questioned. Materials - Methods. The study included 1104 patients who underwent coronary angiography due to suspected coronary heart disease (stable and unstable angina, acute myocardial infarction, asymptomatic with positive non-invasive ischemia tests). Those with a history of previous revascularization and/or aortic valve stenosis were excluded. Symptoms, demographics, lifestyle and family history were recorded for all participants. Somatometric parameters and blood pressure were evaluated before invasion. Blood samples taken during coronary angiography were immediately analyzed for common biochemical markers (e.g. Glc, Ur, Cr, UA, HbA1c, LDL, HDL, TRG) as well as inflammatory ones (hsCRP). Body mass index and glomerular filtration rate were also calculated. After special processing blood samples were analyzed in the USA for oxPLs and Lp(a) levels as well as the presence of six gene polymorphisms of IL-1a and IL-1b. Of those, IL1A (+4845) rs1756, IL1B (+3954) rs1143634 and IL1B (-511) rs16944 were studied, and the combinations associated with higher IL-1α, β were defined as positive genotype. Finally, for each patient, coronary angiography was assessed with seven scores, but only the Gensini and SYNTAX scores were finally chosen. Offline quantitative coronary analysis (QCA) was vastly used to assess atherosclerotic lesions. All participants were divided into two groups, those with stable (N= 854) or unstable (N= 250) coronary artery disease. Those were further divided into diabetic and non-diabetic. For each subgroup, ie SCAD-DM (N= 390), SCAD-nonDM (N= 464), ACS-DM (N= 102), ACS-nonDM (N= 148) a comparison was made regarding all the above factors. The comparison also concerned the influence of the genotype on prognostic factors in patients with stable and unstable disease. The inflammatory molecules and angiographic scores were stratified according to their concentration. For better evaluation and determination of possible interactions, additional groups were made based on the mean value and the presence or absence of the genotype. Finally, death from any cause, cardiovascular death, stroke, the need for revascularization, and the occurrence of an acute coronary event, were defined as major adverse cardiovascular events (MACES). A follow-up was undertaken for the majority of patients at 48 and at 60 months after the coronary angiography. The follow-up was successfully completed for 81,1% of the patients and 11% of them presented MACES. Stroke was the commonest one. For those who developed MACES, prognostic factors were thoroughly reviewed and new grouping was performed to investigate the alleged equivalence of coronary heart disease and diabetes.Results: First sub-study. The patients referred for coronary angiography are primarily men, about 65,2 (±10,99) years, current smokers (37,5%) and overweight/obese (80,5%). Dyslipidemia and hypertension were recorded in 82% and 77% of the population respectively. About half of them are diabetic (44,6%), 35,6% have a family history of coronary heart disease, and only 22,3% have a known coronary artery disease. Finally, they have high levels of inflammation and satisfactory renal function.Second sub-study. Patients with SCAD have worse cardiovascular profile compared to ACS patients. In particular, they are more likely to have high blood pressure (78%) and dyslipidemia (89%). In contrast, instability is not associated with traditional cardiovascular risk factors, but with a history of coronary heart disease (35,2%) and elevated glucose levels. Regarding the inflammatory markers, ACS patients show the highest levels of hsCRP and Lp(a), while the SCAD patients have higher oxPLS, a marker of mixed inflammatory and fatty acids disorder. Regarding the angiographic extent of coronary heart disease, patients with ACS not only rarely have normal coronary arteries, but also present a more extensive angiographic disease. Men and smokers are no longer at risk of developing a specific form of CHD. Similarly, the presence of diabetes does not predispose to stable or unstable coronary artery disease. Nevertheless, diabetic stable coronary patients have some distinct features compared to non-diabetics; they are older, have a higher body mass index, with worse renal function, dyslipidemia, hypertension, and receive treatment more frequently. Diabetes mellitus is accompanied worse glycemic and lipid profile, ie higher glucose, HbA1c, triglycerides and Lp (a) values, and lower HDL. Cardiovascular risk scores (FRS) as well as inflammation (hsCRP, Lp (a)) are also clearly higher. The extent of coronary heart disease is greater compared to non-diabetics by any means.Factors that can independently predict the onset of stable coronary heart disease in diabetic patients are male gender, smoking, hypertension, good renal function and elevated glucose levels. HsCRP, as an inflammatory marker, leads the diabetic to stable disease, only at levels of > 4mg/l. The established prognostic model, that includes the above factors, predict the occurrence of stable disease by 73.5% in this population. Non-diabetic patients are more likely to develop stable coronary heart disease if they are male, have dyslipidemia, impaired renal function or even higher markers of inflammation (hsCRP> 9mg/l). In this population the existence typical symptoms, in contrast to diabetics, seems to adequately predict the presence of SCAD. No known model predicts stable disease in non-diabetics other than the one we developed, which has a 71% power. The positive genotype does not affect the action and prognostication of oxPLs and Lp(a), yet it affects significantly hsCRP in both diabetic and non-diabetic patients alike. The prognostic power of very high oxPLs (> 15.5mg/dl) is seen in young non-diabetics and is considered indistinct, whereas the genotype increases five times the risk of SCAD. Thus, in the presence of severe inflammation (hsCRP> 9mg/l) the genotype coexistence increases the probability of SCAD by eight times in diabetics and by 11 times in non-diabetics. Especially for older diabetics, the burden of its absence also reaches 11 times. Thus, the genotype has a strong protective role for all patients under intense inflammation, for the presence of stable coronary heart disease. Indicators that predict the onset of unstable coronary heart disease are male gender, advanced age and high inflammatory markers (hsCRP≥10mg/l). The known history of coronary heart disease is also aggravating. The above do not differ either in the presence or absence of diabetes, with the exception of diabetics where glucose is also predictive. Severe inflammation has a higher prognostic value in non-diabetics. In severe inflammation with high hsCRP (≥10mg/l), the absence of the genotype is a very strong prognostic indicator of the occurrence of acute coronary event in the whole population, multiplying by 22 this probability.Third sub-study. About half of the patients who underwent coronary angiography had normal blood vessels. Atherosclerosis is more extensive in patients with unstable compared to stable coronary artery disease. Factors that predict disease extent in ACS patients are male gender, advanced age and hsCRP. The same markers appear either using the Gensini or the SYNTAX score, with the latter highlighting the role of dyslipidemia too. Assessment of angiographic extent in SCAD patients through Gensini score, showed that moderate disease can be predicted by male gender and hsCRP. Severely extensive disease is more probable between men, smokers and patients with hypertension, dyslipidemia, impaired renal function or severe inflammation (hsCRP, Lp(a)). Similarly using the SYNTAX score, those who are men or present immense inflammation have an increased chance of both moderate and high extent of CAD. However, smoking (moderate extent), dyslipidemia and diabetes mellitus acquire a strong prognostic role for this score, especially for extensive disease. Additionally, diabetes mellitus gets a pivotal prognostic role only if patients with normal coronary angiography are excluded, predicting by 60% the extensive disease. The same goes for age and impaired kidney function. In the same substudy, high Lp(a) values appear prognostic, while hsCRP loses its significance. HsCRP remains prognostic only if Lp(a) is not taken into account. The prognostic power of Lp(a) is maintained when the genotype is present, but its absence triples the probability of severe disease, particularly when Lp(a) is high. HsCRP is not recommended as a prognostic marker of CAD extent, as the results are contradictory. The genotype only slightly enhances its predictability.Non-diabetic SCAD patients do not differ much from the general SCAD population, as they are more likely to have extensive disease when they are men, advanced in age, with impaired renal function and severe inflammation (hsCRP, Lp(a)). For the moderate disease, increased oxPLs are also predictive, posing a X2.5 greater risk. Diabetic SCAD patients are more likely to develop extensive coronary artery disease when they are men, hypertensive, with elevated glucose or hsCRP levels. The UKPDS prognostic tool aptly predicts the extensive disease. HbA1c is independent predictive marker for SYNTAX but not for Gensini score. Smoking and normal kidney function primarily predict moderate disease. Also, very high Lp(a) concentration foresees the severely extensive disease, omitting those with normal coronary arteries. As in the general SCAD population, genotype does not affect the prognostic power of hsCRP in non-diabetics, while its effects are contradictory enhancing the predictability of oxPLs if present, and of Lp(a) if absent. Similarly, the genotype makes very high oxPLs more predictive for CAD extent, concerning diabetic SCAD patients. On the contrary, positive genotype deprives the predictability of hsCRP for severe disease, in the same subgroup. Regarding symptoms, non-diabetics with typical symptoms have 30% probability of at least moderate angiographic disease, while diabetics reach 45%.Fourth sub-study. Major adverse cardiovascular events (MACES) occur in 11-12% of patients undergoing coronary angiography. The most common is stroke, especially in stable coronary artery disease patients (SCAD). Advanced age and the genotype predispose to MACES after an acute coronary event (ACS). For this subpopulation the genotype triples the risk and each year by 7%. A non-independent but important indicator is the history of coronary heart disease. Additionally, after catheterization, ACS subjects present steadily more MACES compared to SCAD, reaching a 20% incidence in 48 months. On the other hand, advanced age, hypertension and elevated Lp(a) are MACES predictors for the SCAD subgroup. In cases of increased Lp(a), the genotype doubles its prognostic power. Hypertension is the strongest predictor, as it increases the risk by 3.6 times. At 48 months of follow up, 15% of hypertensive patients will relapse. Not independent markers are the extensive coronary atherosclerosis and the history of CAD, presenting 1.6 times greater risk. For the non-diabetic ones, age, hypertension, elevated Lp(a) and smoking are independent predictors of MACES, while the extent of lesions, the history of CAD and elevated HbA1c are marginally significant. The predictors for diabetics are almost identical, including advanced age and hypertension, but hsCRP seems to yield a similar significance too. In line with the above, 13% of SCAD diabetics with hypertension will experience a recurrence at 48 months. In fact, hypertensive SCAD patients with diabetes (DM) will develop MACES sooner (<24 months), whilst neither diabetes nor smoking per se are predictive. Early events in SCAD-DM patients are also predicted by elevated hsCRP and normal renal function. Non-diabetic (nonDM-SCAD) patients who are elderly, with arterial hypertension, history of CAD or extensive disease, will present MACES sooner too (<24 months). Hyperglycemia and inflammation (hsCRP) for this subgroup appear to be marginally predictive. Finally, regardless of the presence of diabetes, patients with significant coronary artery disease (>50%), seem to relapse more frequently and in a shorter period of time. Moreover, diabetes per se is not associated with greater incidence or early MACES. CAD-DM compared to CAD-nonDM subjects seem to experience more MACES at 24 but not at 48 months of follow-up. Thus, diabetes does not play a pivotal role for the recurrence of heart disease and is not its equivalent. Nevertheless, 9% of diabetics, despite the absence of significant coronary heart disease, tend to have MACES but no related predictive markers were found.Conclusions. Stable coronary artery disease (SCAD) is characterized by adverse cardiovascular risk profile, including traditional markers such as hypertension and dyslipidemia. Among the emerging markers, it is strongly associated with oxPLs, a molecule of inflammatory and lipid origin. Diabetic patients with SCAD often present the features of the metabolic syndrome (obesity, hypertension, dyslipidemia, hyperglycemia), higher Framingham Risk Score, as well as novel inflammatory markers (hsCRP, Lp(a)). Contrary to SCAD, acute coronary syndrome (ACS) is not associated with established cardiovascular risk factors, but primarily with inflammation, expressed as hsCRP and Lp(a), hyperglycemia and pre-existing coronary heart disease. Male gender, advanced age, history of CAD, and hyperglycemia mainly for diabetics, are independent prognostic factors for ACS presentation. Moreover, severe inflammation (hsCRP≥10mg/l) is prognostic primarily for non-diabetics. While, diabetes mellitus per se plays no predictive role, among diabetics, those who are men, smokers, hypertensives, with at least moderate renal function but poor glycemic control, are prone to SCAD. Conversely, diabetics with advanced age, history of CAD, and those who present with acute hyperglycemia and severe inflammation (hsCRP≥10mg/l) have a tendency to develop ACS. Non-diabetic patients undergoing coronary angiography are more likely to present with SCAD when referring to male gender, dyslipidemia, impaired renal function, severe inflammation (hsCRP≥10mg/l) and typical symptoms. Acute coronary syndromes are characterized by more extensive coronary artery disease. Specifically, male gender, advanced age and severe inflammation predispose to greater extent. Among SCAD subjects, males, elderly, smokers and those with hypertension, dyslipidemia, impaired renal function and severe inflammation (hsCRP, Lp(a)) present often extensive coronary atherosclerosis. Diabetic subjects have 60% probability of developing greater lesions, among stable coronary patients, compared to normoglycemic ones. Male gender, hypertension, hyperglycemia, smoking, normal renal function, high UKPDS risk score and intense inflammation (hsCRP, Lp(a)) predispose to extensive disease for SCAD diabetics. The presence of typical angina strongly predicts the significant coronary artery disease in diabetic patients.Under conditions of intense inflammation (hsCRP≥10mg/l), the genotype is highly protective against coronary artery disease development. Its role is even more pivotal in ACS. Its relation to hsCRP is direct and not affected by the presence of diabetes. On the contrary, its effect on oxPLs and Lp(a) levels and predictive power is inconsistent. The genotype cannot predict the extent of coronary atherosclerotic disease. Even more, is obscures the prognostication of hsCRP levels on CAD extent; therefore, is not a recommended marker. Finally, it appears to be counteractive against the detrimental effects of Lp(a) regarding coronary atherosclerosis in SCAD patients. The most common major adverse cardiovascular event (MACE) among those undergoing coronary angiography is stroke. It usually affects SCAD diabetic patients. MACES after an ACS episode can be predicted by advanced age, history of CAD, and the presence of the genotype which triples the risk. In SCAD cases the strongest prognostic MACES marker is hypertension followed by age and elevated Lp(a). Lp(a) is prognostically enhanced by the presence of the genotype. The history of CAD and the extensive atherosclerosis predispose to MACES, but not independently. Diabetic status only adds hsCRP as a prognostic indicator. Howbeit, diabetes per se cannot predict MACES. Of note is that diabetes mellitus amplifies the effects of hypertension, which is the strongest prognostic factor, leading sooner to MACES (<24 months). In the sub-group DM-SCAD subjects, short-term MACES are predicted by the presence of severe inflammation and normal renal function. Advanced age, hypertension, extensive disease and history of CAD lead rapidly to new events in nonDM-SCAD patients. Not only the extensive atherosclerosis, but also the presence of significance CAD is adequate for the occurrence of MACES in a shorter time. Finally, according to our findings, diabetes mellitus is not equivalent to atherosclerotic cardiovascular disease.

Υπάρχουσα Γνώση – Σκοπός Μελέτης. Η καρδιαγγειακή νόσος αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου στο δυτικό κόσμο. Η αθηροσκλήρωση, η οποία είναι το υπόστρωμα την πλειοψηφίας των καρδιαγγειακών συμβαμάτων, είναι μια κυρίως φλεγμονώδης διεργασία που ξεκινά από τη δυσλειτουργία του ενδοθηλίου. Πληθώρα παραγόντων έχουν αποδείξει τη συμβολή τους στη διεργασία αυτή, συμβάλλοντας στην εκτίμηση και πρόγνωση των καρδιαγγειακών ασθενών. Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 προσδίδει έως 5πλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου και συχνά λογίζεται ισοδύναμός της. Χαρακτηρίζεται από μεγάλο αριθμό συννοσηροτήτων, πέραν της υπεργλυκαιμίας και της φλεγμονής, δημιουργώντας αυτομάτως μία ομάδα υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου. Πάρα ταύτα το 1/3 έως 1/2 των περιπτώσεων καρδιαγγειακής νόσου δεν μπορεί να συσχετισθεί ούτε με την παρουσία διαβήτη αλλά ούτε με κανέναν άλλο καθιερωμένο παράγοντα κινδύνου. Επιπλέον, υφίσταται ικανή μερίδα ασθενών, με δυσμενή χαρακτηριστικά που δεν εμφανίζουν στεφανιαία νόσο, είτε που έχουν άριστη πρόγνωση μετά από καρδιαγγειακά συμβάντα. Τα τελευταία έτη έχει δοθεί ιδιαίτερο ερευνητικό βάρος στη σημασία της φλεγμονής και των μορίων που την εκπροσωπούν. Φαίνεται πως ο ρόλος τους είναι κεντρικός έως αιτιοπαθολογικός, ενώ ταυτόχρονα υφίσταται κάποιου είδους γενετική προδιάθεση. Η αναζήτηση γονιδίων που σχετίζονται με τη στεφανιαία νόσο έχει αποδώσει τουλάχιστον 20 ισχυρούς γονιδιακούς τόπους, οι οποίοι αφορούν πρωτίστως στη ρύθμιση λιπιδίων, καταλείποντας όμως αβεβαιότητα ως προς τη φλεγμονή. Οι μονήρεις γονιδιακές παραλλαγές, που αφορούν στη φλεγμονή και την ταυτόχρονη ρύθμιση οξειδωμένων φωσφολιπιδίων και λιποπρωτεϊνών γενικά, αποτελούν υποσχόμενο και εξελισσόμενο πεδίο έρευνας. Η επιρροή τους σε παλαιότερους αλλά και αναδυόμενους παράγοντες αθηρωμάτωσης ίσως αποτελεί το κλειδί για την κατανόηση της παθοφυσιολογίας και της κλινικής εκδήλωσης της αθηροσκλήρωσης και της στεφανιαίας νόσου. Η έκταση της στεφανιαίας νόσου καθορίζεται στεφανιογραφικά μέσα από ειδικά scores. Η στεφανιογραφία είναι μια ακριβής αλλά αιματηρή και δαπανηρή εξέταση. Έχουν γίνει προσπάθειες ανίχνευσης δεικτών που θα μπορούσαν να προβλέψουν όχι μόνο την παρουσία σημαντικών αγγειογραφικά βλαβών, αλλά και την έκτασή τους. Φαίνεται πως οι κλασικοί παράγοντες κινδύνου δεν προβλέπουν ικανοποιητικά τα παραπάνω, ειδικά επί οξέων στεφανιαίων συμβαμάτων, ενώ είναι πιθανό γονίδια της φλεγμονής να επηρεάζουν θετικά ή αρνητικά την προγνωστική σημασία ειδικών μορίων. Ακόμη μεγαλύτερη πρόκληση αποτελεί η πρόγνωση της έκτασης αθηρωμάτωσης των ασθενών με σταθερή ή ασταθή στεφανιαία νόσο. Η δυνατότητα πρόγνωσης θα μειώσει τον αριθμό των πραγματοποιούμενων αιματηρών καθετηριασμών και θα συμβάλει στην ορθότερη συντηρητική αντιμετώπιση τους. Προς αυτή την κατεύθυνση είναι σημαντικός ο εντοπισμός νέων, αξιόπιστων και εύκολα μετρήσιμων δεικτών, που θα μπορούσαν να εφαρμοστούν για τη διάγνωση, την εκτίμηση της έκτασης νόσου και την πρόγνωση κάθε μελλοντικού καρδιαγγειακού ασθενούς. Η επιλεκτική ενσωμάτωσή τους σε πολυπαραγοντικά μοντέλα ίσως επιτρέψει την επιθετική διαγνωστική και θεραπευτική αντιμετώπιση συγκεκριμένων ασθενών συμβάλλοντας στην προληπτική καρδιολογία. Σκοποί της παρούσας εργασίας ήταν: (1) Ο προσδιορισμός των δημογραφικών, κλινικών, εργαστηριακών, γονιδιακών και στεφανιογραφικών παραγόντων που χαρακτηρίζουν τον τρόπο έκφρασης της στεφανιαίας νόσου. (2). Η σύγκριση ασθενών με σταθερά και ασταθή στεφανιαία σύνδρομα όσον αφορά την σημασία καθιερωμένων και αναδυόμενων παραγόντων κινδύνου. Επίσης, η αναζήτηση προγνωστικών δεικτών και μέσα από αυτούς η δημιουργία πολυπαραγοντικών μοντέλων πρόβλεψης του τρόπου εμφάνισης και έκτασης της στεφανιαίας νόσου. Επιπλέον, η διερεύνηση του ρόλου του σακχαρώδους διαβήτη ως αυτούσιου παράγοντα κινδύνου, αλλά και ως προς την επίδρασή του στους υπόλοιπους δείκτες. Τέλος, η μελέτη της επιρροής έξι γονιδιακών πολυμορφισμών της IL-1 στην προγνωστικότητα πολλαπλών παραγόντων κινδύνου, και ειδικότερα των δεικτών φλεγμονής, σε σταθερή στεφανιαία νόσο και οξέα συμβάματα. (3). Η μελέτη της αγγειογραφικής έκτασης σε ασθενείς με σταθερά και ασταθή στεφανιαία σύνδρομα καθώς και των παραγόντων εκείνων που την προβλέπουν. Η σημασία της συμπτωματολογίας στην τελική παρουσία σημαντικής νόσου σε σταθερούς στεφανιαίους ασθενείς αποτέλεσε ένα επιπλέον ερευνητικό πεδίο. (4). Ο καθορισμός προγνωστικών δεικτών για μείζονα μελλοντικά καρδιαγγειακά συμβάματα (MACES). Παράλληλα, η αναζήτηση πιθανής μεταβολής της ισχύος των προγνωστικών παραγόντων, λόγω εναλλακτικών γονιδιακών πολυμορφισμών (SNPs) του γονίδιου της IL-1. Τέλος, η διερεύνηση της ισοδυναμίας σακχαρώδους διαβήτη και στεφανιαίας νόσου ως προς την εμφάνιση MACES. Υλικό – Μέθοδοι. Στη μελέτη συμμετείχαν 1104 ασθενείς που υπεβλήθησαν σε στεφανιογραφία λόγω υποψίας στεφανιαίας νόσου (σταθερή και ασταθής στηθάγχη, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, ασυμπτωματικοί με θετικές μη επεμβατικές δοκιμασίες ισχαιμίας). Εξαιρέθηκαν εκείνοι με ιστορικό επαναιμάτωσης ή/και με στένωση αορτικής βαλβίδας. Για όλους τους συμμετέχοντες κατεγράφησαν η συμπτωματολογία, τα δημογραφικά χαρακτηριστικά, οι έξεις και ο τρόπος του ζην, το οικογενειακό ιστορικό ΣΝ και ΣΔ καθώς και οι συννοσηρότητες ή η λαμβανομένη φαρμακευτική αγωγή. Τα σωματομετρικά χαρακτηριστικά και η τιμή αρτηριακής πίεσης μετρήθηκαν προ της στεφανιογραφίας. Από δείγμα αίματος που ελήφθη κατά τη στεφανιογραφία μετρήθηκαν άμεσα οι τιμές όλων των κοινών βιοχημικών δεικτών (λ.χ. Glc, Ur, Cr, UA, HbA1c, LDL, HDL, TRG), του δείκτη φλεγμονής hsCRP και ακολούθως υπολογίσθηκαν ο δείκτης μάζας σώματος και ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (BMI, GFR). Ικανή ποσότητα πλάσματος και ολικού αίματος καταψύχθηκε και εστάλη σε ειδικό κέντρο των Η.Π.Α. όπου αναλύθηκαν τα επίπεδα επιπλέον φλεγμονωδών ουσιών (oxPLs, Lp(a)) καθώς και έξι γονιδιακοί πολυμορφισμοί της IL-1a και IL-1β. Από αυτούς μελετήθηκαν οι IL1A(4845) rs1756, IL1B(3954) rs1143634, IL1B(–511), rs16944. Ως θετικός γονότυπος ορίσθηκαν οι συνδυασμοί εκείνοι που σχετίζονται με υψηλότερη IL-1 α, β. Τέλος για κάθε ασθενή, τα στεφανιογραφικά ευρήματα αξιολογήθηκαν μέσα από επτά scores, αλλά προς περαιτέρω συσχετισμούς χρησιμοποιήθηκαν τα Gensini και SYNTAX score. Η ποσοτική αξιολόγηση της στεφανιογραφίας με QCA βαθμολόγησε με λεπτομέρεια την αθηρωματική πλάκα για όλους τους συμμετέχοντες. Το σύνολο των ασθενών χωρίστηκε σε σταθερούς (Ν=854) και ασταθείς στεφανιαίους (Ν=250), και αυτοί με τη σειρά τους σε διαβητικούς και μη. Για κάθε υποσύνολο, δηλαδή για τους SCAD-DM (Ν=390), SCAD-nonDM (Ν=464), ACS-DM (N=102), ACS-nonDM (n=148), έγινε σύγκριση για όλους τους ανωτέρω παράγοντες. Η σύγκριση αφορούσε επιπροσθέτως τη σταθερή με την ασταθή νόσο συνολικά αλλά και ανά κατηγορία παρουσίας σακχαρώδους διαβήτη, όπου η αναζήτηση προγνωστικών παραγόντων αφορούσε και στην επιρροή των τριών γονιδιακών τόπων. Προς καλύτερη αξιολόγηση, και καθορισμό αλληλεπιδράσεων, πραγματοποιήθηκε διαστρωμάτωση βάσει συγκέντρωσης των φλεγμονωδών μορίων και των αγγειογραφικών scores, και σχηματίσθηκαν επιπλέον ομάδες με κριτήριο τη μέση τιμή και την παρουσία ή απουσία του γονοτύπου. Τέλος, ορίσθηκαν ως μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα ο θάνατος από κάθε αιτία, ο καρδιαγγειακός θάνατος, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, η ανάγκη επαναιμάτωσης και το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Στους 48 και στους 60 μήνες μετά τη στεφανιογραφία έγινε τηλεφωνικό follow up, το οποίο κατέστη εφικτό για το 81.1 % των συμμετεχόντων. MACES σημειώθηκαν περίπου στο 11% των επιτυχώς ολοκληρωμένων follow-up με συχνότερο όλων το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Για όσους εμφάνισαν MACEs αναζητήθηκαν όχι μόνο προγνωστικοί δείκτες, αλλά έγινε και νέα ομαδοποίηση για τη μελέτη πιθανής ισοδυναμίας στεφανιαίας νόσου και διαβήτη. Αποτελέσματα: Πρώτη υπομελέτη. Οι ασθενείς που οδηγούνται σε στεφανιογραφία είναι πρωτίστως άνδρες, ηλικίας 65,2 (±10,99) ετών, ενεργοί καπνιστές (37,5%) και υπέρβαροι/παχύσαρκοι (80,5%). Υπερλιπιδαιμία εμφανίζει το 82% και αρτηριακή υπέρταση το 77% των ασθενών. Περίπου οι μισοί είναι διαβητικοί (44,6%), το 35,6% έχει οικογενειακό ιστορικό στεφανιαίας νόσου, και μόλις το 22,3% αυτών είναι γνωστοί στεφανιαίοι ασθενείς. Τέλος, χαρακτηρίζονται από υψηλούς δείκτες φλεγμονής και ικανοποιητική νεφρική λειτουργία. Δεύτερη υπομελέτη. Οι σταθεροί στεφανιαίοι ασθενείς εμφανίζουν δυσμενέστερο καρδιαγγειακό προφίλ, συγκριτικά με τους ασταθείς. Συγκεκριμένα, έχουν συχνότερα αρτηριακή υπέρταση (78%) και υπερλιπιδαιμία (89%). Αντιθέτως, η ασταθής στεφανιαία νόσος δε σχετίζεται με καθιερωμένους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, αλλά με προηγούμενο ιστορικό στεφανιαίας νόσου (35,2%) και αυξημένα επίπεδα γλυκόζης. Όσον αφορά τους δείκτες φλεγμονής, οι ασθενείς με ασταθή στεφανιαία νόσο παρουσιάζουν υψηλά επίπεδα hsCRP και Lp(a), ενώ η σταθερή ΣΝ αυξημένα τα μεικτής φλεγμονώδους και λιπώδους αρχής oxPLS. Σχετικά με την αγγειογραφική έκταση, η ασταθής ΣΝ συνήθως παρουσιάζει μεγαλύτερης έκτασης νόσο και σπανιότερα εμφανίζει φυσιολογικά στεφανιαία αγγεία. Οι άνδρες και οι καπνιστές δεν κινδυνεύουν περισσότερο να εμφανίσουν κάποια συγκεκριμένη μορφή ΣΝ. Ομοίως η παρουσία σακχαρώδους διαβήτη δε σχετίζεται με ανεξάρτητο τρόπο με τη σταθερή ή την ασταθή ΣΝ. Παρόλα αυτά οι διαβητικοί σταθεροί στεφανιαίοι ασθενείς συγκριτικά με τους μη διαβητικούς είναι γηραιότεροι, αυξημένου δείκτη μάζας σώματος, με χειρότερη νεφρική λειτουργία, δυσλιπιδαιμία, αρτηριακή υπέρταση και λαμβάνουν συχνότερα τις αντίστοιχες αγωγές. Η διαβητική νόσος εξ ορισμού προσδίδει χειρότερο γλυκαιμικό και λιπιδαιμικό προφίλ, δηλαδή υψηλότερες τιμές γλυκόζης, HbA1c, τριγλυκεριδίων και Lp(a), και χαμηλότερη HDL. Τα scores καρδιαγγειακού κινδύνου (FRS), η φλεγμονή (hsCRP, Lp(a)) και η έκταση νόσου είναι επίσης υψηλότερα στους διαβητικούς ασθενείς. Οι παράγοντες που μπορούν με ανεξάρτητο τρόπο να προβλέψουν την εμφάνιση σταθερής στεφανιαίας νόσου σε διαβητικούς ασθενείς είναι το άρρεν φύλο, το κάπνισμα, η αρτηριακή υπέρταση, η καλή νεφρική λειτουργία και τα αυξημένα επίπεδα γλυκόζης. Η hsCRP, ως φλεγμονώδης δείκτης, οδηγεί τον διαβητικό σε σταθερή νόσο, μόνο σε επίπεδα >4mg/l. Το προγνωστικό μοντέλο που περιλαμβάνει τους ανωτέρω παράγοντες προβλέπει κατα 73,5% την εμφάνιση σταθερής νόσου στον πληθυσμό αυτό. Οι μη διαβητικοί ασθενείς έχουν υψηλότερη πιθανότητα να εμφανίσουν σταθερή στεφανιαία νόσο όταν είναι άνδρες, δυσλιπιδαιμικοί, με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία και έχουν υψηλή hsCRP (>9mg/l), δηλωτικό φλεγμονής. Η τυπικότητα των συμπτωμάτων φαίνεται ότι σε μη διαβητικούς, σε αντίθεση με τους διαβητικούς, προβλέπει ικανοποιητικά την παρουσία SCAD. Εκτός από το μοντέλο που αναπτύξαμε και εμφανίζει προβλεπτική ικανότητα 71%, κανένα ήδη προγνωστικό εργαλείο δεν μπορεί να προβλέψει με ακρίβεια την εμφάνιση σταθερής στεφανιαίας νόσου σε μη διαβητικούς ασθενείς. Ο θετικός γονότυπος δεν επηρεάζει τη δράση και προβλεπτική ικανότητα των oxPLs και Lp(a), τουναντίον επηρεάζει σημαντικά εκείνη της hsCRP σε διαβητικούς και σε μη διαβητικούς ασθενείς. Ειδικότερα, επί έντονης φλεγμονής (hsCRP>9mg/l), η απουσία του γονοτύπου αυξάνει κατά 8 φορές την πιθανότητα εμφάνισης SCAD παρουσία διαβήτη, και κατά 11 απουσία διαβήτη. Ειδικά για τους γηραιότερους διαβητικούς, η επιβάρυνση από την απουσία του επίσης αγγίζει το 11πλάσιο. Τα πολύ αυξημένα oxPLs (>15,5mg/dl) σε νέους μη διαβητικούς ασθενείς που εμφανίζουν το γονότυπο, σχετίζονται με 5 φορές υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης σταθερής στεφανιαίας νόσου. Συμπερασματικά ο γονότυπος έχει ισχυρό προστατευτικό ρόλο για το σύνολο των ασθενών, ως προς την εμφάνιση σταθερής στεφανιαίας νόσου, παρουσία εντόνου φλεγμονής.Οι δείκτες που προβλέπουν την εμφάνιση ασταθούς στεφανιαίας νόσου είναι το άρρεν φύλο, η προχωρημένη ηλικία και οι υψηλοί δείκτες φλεγμονής (hsCRP≥10mg/l). Το γνωστό ιστορικό στεφανιαίας νόσου επιβαρύνει επίσης. Τα ανωτέρω δεν διαφοροποιούνται είτε παρουσία είτε απουσία διαβήτη. Η έντονη φλεγμονή έχει υψηλότερη προγνωστική αξία σε μη διαβητικούς παρά σε διαβητικούς. Σε επίπεδα hsCRP (≥10mg/l), η απουσία του γονοτύπου αποτελεί ισχυρότατο προγνωστικό δείκτη εμφάνισης οξέος στεφανιαίου συμβάματος στο σύνολο του πληθυσμού, 22πλασιάζοντας την πιθανότητα αυτή.Τρίτη υπομελέτη. Περίπου οι μισοί ασθενείς που υπεβλήθησαν σε στεφανιογραφία είχαν μη παθολογικά αγγεία. Η ασταθής στεφανιαία νόσος εμφανίζει μεγαλύτερης έκτασης νόσο, συγκριτικά με τους σταθερούς ασθενείς. Οι παράγοντες που προβλέπουν την έκταση νόσου σε ACS ασθενείς είναι το άρρεν φύλο, η προχωρημένη ηλικία και η hsCRP. Οι ίδιοι δείκτες εμφανίζονται είτε χρησιμοποιώντας το Gensini, είτε το SYNTAX score.Εκτιμώντας την έκταση νόσου με το Gensini score, την μέτρια αγγειογραφική έκταση σε SCAD ασθενείς μπορούν να προβλέψουν το άρρεν φύλο και η hsCRP. Ιδιαίτερα εκτεταμένη νόσο έχουν υψηλή πιθανότητα να εμφανίσουν εκείνοι που είναι άνδρες, με προχωρημένη ηλικία, με αρτηριακή υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, οι καπνίζοντες, οι έχοντες επηρεασμένη νεφρική λειτουργία και εκείνοι που παρουσιάζουν έντονη φλεγμονή (hsCRP, Lp(a)). Παρόμοια είναι τα αποτελέσματα με χρήση του SYNTAX score, όπου οι άνδρες με έντονη φλεγμονή έχουν αυξημένη πιθανότητα και μέτριας και υψηλής έκτασης ΣΝ. Επίσης, για το score αυτό ισχυρό προγνωστικό ρόλο έχουν επιπλέον το κάπνισμα (μέση έκταση), η δυσλιπιδαιμία και ο Σακχαρώδης Διαβήτης (εκτεταμένη νόσος). Ο σακχαρώδης διαβήτης αποκτά κεντρικό όμως προγνωστικό ρόλο εάν εξαιρεθούν οι ασθενείς με φυσιολογικές στεφανιογραφίες, προβλέποντας κατά 60% τη μεγάλης έκτασης νόσο. Ομοίως συμβαίνει για την ηλικία και την επηρεασμένη νεφρική λειτουργία. Στην ίδια υπομελέτη εμφανίζονται προγνωστικές οι υψηλές τιμές Lp(a), ενώ χάνει τη σημασία της η hsCRP. Η hsCRP επανεμφανίζεται ως προγνωστική μεγάλης έκτασης εάν δε ληφθεί υπόψη η Lp(a). Η προγνωστική ισχύς της Lp(a) διατηρείται και παρουσία του γονοτύπου αλλά η απουσία του 3πλασιάζει την πιθανότητα μεγάλης έκτασης νόσου, επί ιδιαίτερα αυξημένης Lp(a). Η προγνωστική ισχύς της hsCRP όσον αφορά την έκταση νόσου εμφανίζεται αντιφατική και δεν προτείνεται η χρήση της. Η παρουσία του γονοτύπου ενισχύει οριακά την προγνωστικότητά της, η οποία χάνεται απουσία του. Οι μη διαβητικοί SCAD ασθενείς δε διαφέρουν ιδιαίτερα από το γενικό SCAD πληθυσμό, καθώς έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης εκταταμένης νόσου όταν πρόκειται για άνδρες, προχωρημένης ηλικίας, με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία και έντονη φλεγμονή (hsCRP, Lp(a)). Για τη μέση έκταση νόσου όμως εμφανίζονται προγνωστικά και τα αυξημένα oxPLs προσδίδοντας Χ2,5 κίνδυνο. Οι διαβητικοί SCAD ασθενείς έχουν υψηλότερη πιθανότητα να εμφανίζουν μεγάλης έκτασης νόσο όταν είναι άνδρες, υπερτασικοί, με αυξημένα επίπεδα γλυκόζης ή hsCRP. Το προγνωστικό UKPDS προβλέπει ικανά την εκταταμένη νόσο. Η HbA1c δεν εμφανίζεται προγνωστική με ανεξάρτητο τρόπο για το Gensini, αλλά με ισχύ για το SYNTAX score. Το κάπνισμα και η καλή νεφρική λειτουργία οδηγούν πρωτίστως σε μέσης έκτασης νόσο. Επίσης, επί εξαίρεσης των ασθενών με φυσιολογικά στεφανιαία αγγεία, η πολύ αυξημένη Lp(a) εμφανίζεται προγνωστική της εκτεταμένης αθηρωμάτωσης. Όπως και στον γενικό SCAD πληθυσμό, έτσι και στους μη διαβητικούς SCAD ο γονότυπος δεν επηρεάζει την προγνωστική ισχύ της hsCRP, ενώ τα αντιφατικά αποτελέσματα υπάρχουν και εδώ με ενίσχυση της προβλεπτική ικανότητα των oxPLs παρουσία του, και της Lp(a) απουσία του. Ομοίως, σε διαβητικούς SCAD ο γονότυπος ενισχύει την προγνωστική ισχύ έκτασης ΣΝ για τα πολύ υψηλά oxPLs. Στην ίδια υποομάδα, η hsCRP χάνει την προγνωστικότητά της για την εκτεταμένη νόσο παρουσία του γονοτύπου. Όσον αφορά στη συμπτωματολογία, οι μη διαβητικοί SCAD ασθενείς με τυπικά συμπτώματα έχουν περίπου 30% πιθανότητα τουλάχιστον μέσης έκτασης αγγειογραφικής νόσου. Για τους διαβητικούς, το ποσοστό αυτό φτάνει το 45%.Τέταρτη υπομελέτη. Μείζονα αρνητικά καρδιαγγειακά συμβάματα (MACES) συμβαίνουν στο 11-12% των ασθενών που υποβάλλονται σε στεφανιογραφία. Συχνότερα εμφανιζόμενο είναι το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και δη σε σταθερούς στεφανιαίους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη (SCAD). Οι παράγοντες που προβλέπουν τα MACES μετά από ένα οξύ στεφανιαίο σύμβαμα (ACS) είναι η προχωρημένη ηλικία και η παρουσία του γονοτύπου. Ο γονότυπος τριπλασιάζει τον κίνδυνο, ενώ για κάθε ηλικιακό έτος αυξάνεται κατά 7% η πιθανότητα αυτή. Ως μη ανεξάρτητος, αλλά σημαντικός, δείκτης είναι το ιστορικό στεφανιαίας νόσου. Για κάθε χρονική στιγμή που ακολουθεί τον καθετηριασμό οι ασθενείς αυτοί έχουν περισσότερα MACES, οδηγώντας σε ένα 20% συμβάντων στους 48 μήνες. Προγνωστικοί παράγοντες MACES για τους SCAD ασθενείς είναι η προχωρημένη ηλικία, η αρτηριακή υπέρταση και η αυξημένη Lp(a). Ο θετικός γονότυπος, παρουσία αυξημένης Lp(a) διπλασιάζει την προγνωστική της ισχύ. Η αρτηριακή υπέρταση είναι ο ισχυρότερος δείκτης, προσδίδοντας 3,6 φορές υψηλότερο κίνδυνο, ενώ στους 48 μήνες follow up, το 15% των υπερτασικών θα εμφανίσουν νέο συμβάν. Το πρότερο ιστορικό ΣΝ προσδίδει 1,6 φορές υψηλότερο κίνδυνο αλλά όχι με ανεξάρτητο τρόπο. Η μεγαλύτερη αγγειογραφική έκταση ΣΝ επίσης προδιαθέτει, με μη ανεξάρτητο τρόπο, σε μελλοντικά επεισόδια. Για τους SCAD μη διαβητικούς ασθενείς παραμένουν ισχυροί προγνωστικοί δείκτες η ηλικία, η αρτηριακή υπέρταση και η αυξημένη Lp(a), ενώ προστίθεται το κάπνισμα. Η μεγαλύτερη έκταση νόσου, το προϋπάρχον ιστορικό ΣΝ αλλά και η HbA1c είναι οριακά προγνωστικοί αλλά όχι ανεξάρτητοι παράγοντες. Για τους SCAD διαβητικούς ασθενείς οι δείκτες MACES ελάχιστα διαφοροποιούνται. Έτσι, η προχωρημένη ηλικία, η αρτηριακή υπέρταση αλλά και η hsCRP αναδεικνύονται ως ανεξάρτητοι. Σε αρμονία με τα ανωτέρω, το 13% των SCAD διαβητικών με υπέρταση θα εμφανίσει συμβάν στους 48 μήνες. Μάλιστα, οι υπερτασικοί SCAD ασθενείς με διαβήτη (DM) εμφανίζουν και συντομότερα MACES (<24 μήνες). Ούτε ο σακχαρώδης διαβήτης καθαυτός, ούτε το κάπνισμα οδηγούν ταχύτερα σε συμβάντα. Έτερος παράγων βραχυχρόνιας εμφάνισης συμβάντων σε SCAD-DM ασθενείς είναι η αυξημένη hsCRP και η καλή νεφρική λειτουργία. Οι μη διαβητικοί (nonDM) SCAD ασθενείς που είναι προχωρημένης ηλικίας, με αρτηριακή υπέρταση, γνωστό ιστορικό ΣΝ ή αυξημένη έκταση αυτής, θα εμφανίσουν τάχιστα (<24 μήνες) MACES. Με οριακό ρόλο εμφανίζεται η υπεργλυκαιμία και η φλεγμονή για την υποομάδα αυτή, μέσα από την αυξημένη hsCRP. Τέλος, οι ασθενείς με διεγνωσμένη σημαντική αγγειογραφικά (>50%) στεφανιαία νόσο (CAD), ανεξάρτητα από την παρουσία ή μη σακχαρώδους διαβήτη, οδηγούνται σε συντομότερο χρονικό διάστημα και σε μεγαλύτερη συχνότητα σε MACES. Η παρουσία του σακχαρώδους διαβήτη καθαυτή δε σχετίζεται με περισσότερα ή ταχύτερα MACES. Επίσης, ενώ στους 24 μήνες εμφανίζεται μια οριακά αυξημένη συχνότητα συμβάντων στους CAD-DM, συγκριτικά με τους CAD, στους 48 μήνες εξαλείφεται, καταργώντας τον καίριο ρόλο του διαβήτη ως καθοριστικό και ειδικά παρουσία σημαντικής CAD. Συνεπώς ο σακχαρώδης διαβήτης δεν είναι ισοδύναμος στεφανιαίας νόσου. Επιπλέον, δε βρέθηκαν παράγοντες που να επηρεάζουν το 9% των διαβητικών, που παρά την απουσία σημαντικής στεφανιαίας νόσου τείνουν σε MACES. Συμπεράσματα. Η σταθερή στεφανιαία νόσος (SCAD) χαρακτηρίζεται από την παρουσία δυσμενέστερου καρδιαγγειακού προφίλ, με παρουσία καθιερωμένων δεικτών, όπως η αρτηριακή υπέρταση και η δυσλπιδαιμία. Από τους αναδυόμενους δείκτες, σχετίζεται ισχυρά με τα μεικτής φλεγμονώδους και λιπιδαιμικής αρχής oxPLs. Οι διαβητικοί εμφανίζουν εντονότερα τα χαρακτηριστικά του μεταβολικού συνδρόμου (παχυσαρκία, αρτηριακή υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, υπεργλυκαιμία), υψηλότερο Framingham Risk Score, καθώς και νεότερους δείκτες φλεγμονής (hsCRP, Lp(a)). Η στεφανιαία νόσος με χαρακτήρες οξέος στεφανιαίου συμβάματος (ACS) δε σχετίζεται με καθιερωμένους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, αλλά πρωτίστως με φλεγμονή, εκπεφρασμένη ως hsCRP και Lp(a), υπεργλυκαιμία αλλά και προϋπάρχουσα στεφανιαία νόσο. Προγνωστικοί παράγοντες εμφάνισης ACS είναι το άρρεν φύλο, η προχωρημένη ηλικία, το γνωστό ιστορικό ΣΝ και η υπεργλυκαιμία πρωτίστως για τους διαβητικούς. Η έντονη φλεγμονή (hsCRP≥10mg/l) είναι επίσης προγνωστικός δείκτης για εκδήλωση ACS μα αποκτά μέγιστη αξία για τους μη διαβητικούς. Ο σακχαρώδης διαβήτης δεν προσδίδει ροπή προς εμφάνιση σταθερής ή ασταθούς στεφανιαίας νόσου. Μεταξύ των διαβητικών όμως, οι άνδρες, οι καπνιστές, οι υπερτασικοί, με τουλάχιστον ικανοποιητική νεφρική λειτουργία αλλά κακή γλυκαιμική ρύθμιση, έχουν υψηλότερη πιθανότητα να εμφανίσουν SCAD. Η προχωρημένη ηλικία, το γνωστό ιστορικό στεφανιαίας νόσου, η οξεία υπεργλυκαιμία και η έντονη φλεγμονή (hsCRP≥10mg/l) προδιαθέτουν σε ACS στους ασθενείς αυτούς. Οι μη διαβητικοί SCAD ασθενείς προς στεφανιογραφία έχουν υψηλότερη πιθανότητα να εμφανίζουν αγγειογραφικά ΣΝ όταν πρόκειται για άνδρες, με δυσλιπιδαιμία, επηρεασμένη νεφρική λειτουργία, έντονη φλεγμονή (hsCRP≥10mg/l) και τυπική συμπτωματολογία. Τα οξέα στεφανιαία συμβάματα έχουν τη μεγαλύτερη αγγειογραφική έκταση στεφανιαίας νόσου ανάμεσα στους ασθενείς που καθετηριάζονται. Οι άνδρες, η προχωρημένη ηλικία και η έντονη φλεγμονή οδηγούν σε μεγαλύτερης έκτασης νόσο μεταξύ των ACS ασθενών. Την εκτεταμένη νόσο μεταξύ SCAD ασθενών προβλέπουν ομοίως το άρρεν φύλο, το γήρας, η φλεγμονή (hsCRP, Lp(a)) αλλά και η παρουσία αρτηριακής υπέρτασης, δυσλιπιδαιμίας, κακής νεφρικής λειτουργίας και καπνίσματος. Από τους σταθερούς στεφανιαίους, πιο εκτεταμένη νόσο έχουν οι διαβητικοί. Οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν 60% πιθανότητα να παρουσιάσουν εκτατεταμένη νόσο στη στεφανιογραφία. Όσο υψηλότερο είναι το UKPDS score και τα επίπεδα Lp(a) και hsCRP, όταν πρόκειται για άνδρες, υπερτασικούς, υπεργλυκαιμικούς, καπνιστές, με καλή νεφρική λειτουργία, τόσο πιθανότερο είναι ο διαβητικός να έχει εκτεταμένη νόσο. Η τυπικότητα των συμπτωμάτων επίσης έχει μεγάλη αξία για τον διαβητικό πληθυσμό, καθώς μπορεί να προβλέψει ικανά την εμφάνιση σημαντικής νόσου. Η παρουσία του γονοτύπου έχει ισχυρό προστατευτικό ρόλο για το σύνολο αλλά και κάθε πληθυσμιακή ομάδα, ως προς την εμφάνιση στεφανιαίας νόσου επί εντόνου φλεγμονώδους υποβάθρου (hsCRP≥10mg/l). Ισχυρότατος είναι ο ρόλος του όσον αφορά στα ACS. Σχετίζεται άμεσα με τα επίπεδα hsCRP, ανεξαρτήτως παρουσίας ή μη διαβήτη, ενώ επηρεάζει με μη σταθερό τρόπο εκείνα των oxPLs και την προγνωστική ισχύ των oxPLs και Lp(a), δηλώνοντας μια μη προφανή αλληλεπίδραση. Δεν έχει προγνωστικό ρόλο στην έκταση της στεφανιαίας νόσου και η επίδρασή του στην προγνωστική ισχύ της hsCRP επί τούτου, εμφανίζεται αντιφατική και μη αξιολογήσιμη. Στην έκταση της σταθερής στεφανιαίας νόσου εμφανίζεται επίσης προστατευτικός στη δράση της Lp(a). To συχνότερο μείζον καρδιαγγειακό επεισόδιο (MACES) είναι το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και αφορά κυρίως σε SCAD διαβητικούς ασθενείς. Τα MACES μετά από ένα ACS επεισόδιο μπορούν να προβλεφθούν, από την προχωρημένη ηλικία, το ιστορικό στεφανιαίας νόσου και την παρουσία γονοτύπου. Επιβεβαιώνοντας τον καίριο ρόλο του στα ACS, ο γονότυπος εδώ εμφανίζεται επιβαρυντικός προσδίδοντας 3πλάσιο κίνδυνο. Στα SCAD περιστατικά ο ισχυρότερος προγνωστικό δείκτης είναι η αρτηριακή υπέρταση και ακολουθεί η ηλικία και η αυξημένη Lp(a). Η Lp(a) ενισχύεται προγνωστικά παρουσία του γονοτύπου. Η εκτεταμένη ΣΝ και το ιστορικό ΣΝ προβλέπουν αλλά όχι με ανεξάρτητο τρόπο τα MACES στους ασθενείς αυτούς. Η ύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη δεν τροποποιεί τους παράγοντες αυτούς, με εξαίρεση την ανάδειξη της hsCRP ως προγνωστικό δείκτη. Επιπλέον, ο σακχαρώδης διαβήτης ενισχύει τη δράση της αρτηριακής υπέρτασης, η οποία αποτελεί τον ισχυρότερο προγνωστικό παράγοντα, οδηγώντας συντομότερα σε συμβάντα (<24μήνες). Η έντονη φλεγμονή και η καλή νεφρική λειτουργία είναι αυτά που προβλέπουν τα σύντομα MACES σε DM-SCAD πληθυσμό. Για τους μη διαβητικούς SCAD, το γήρας, η αρτηριακή υπέρταση, η εκτεταμένη νόσος και το ιστορικό ΣΝ οδηγούν ταχέως σε νέα συμβάντα. Ομοίως, η σημαντική αγγειογραφικά νόσος, ανεξαρτήτως κάθε άλλου παράγοντα, οδηγεί ταχέως σε πολλαπλά MACES. Τέλος, σύμφωνα με τα ευρήματά μας, ο σακχαρώδης διαβήτης δεν αποτελεί ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου.