Εμπειρική αποτίμηση και συστηματική ανασκόπηση προγνωστικών δεικτών και προγνωστικών μοντέλων για χρόνια νοσήματα

Abstract

Prognosis is defined as the likelihood of displaying a condition at a specific time period, based on specific characteristics, named prognostic factors. A prognostic model is a mathematical function that relates multiple prognostic factors to the probability (risk) of a particular outcome. Prognosis research and prognostic models for chronic diseases, such as cardiovascular disease and cancer, is crucial for patient counseling and clinical decision making. Our first aim was to map the expanded used of the Framingham Risk Score (FRS), one of the most important prognostic models in cardiovascular disease, in the medical literature. We identified all citations to the original Wilson et al.1998 paper where FRS was originally described. We identified 375 eligible papers corresponding to 471 analyses using the FRS in cohort, case-control or cross-sectional settings. The studied population was different (from healthy) in 25% and 42% of the cohort and cross-sectional analyses, respectively. The studied outcome was different (from coronary heart disease) in 56% of the cohort analyses and in 63% of the case-control studies. Overall, only 33% of the cohort analyses examined the same outcome and population as FRS was originally developed for. In conclusion, a large number of studies use FRS in different settings than originally developed for, for which its performance is unknown and non-validated. Before using prognostic models in different settings than originally developed recalibration/update and external validation is required. Our second objective was to provide a systematic review of secondary prevention models in patients with already established cardiovascular disease. Using MEDLINE and EMBASE databases between January 2004 and June 2013, we identified 79 eligible articles. Most new models were developed in USA and Europe, on patients with coronary artery disease and a mean age of 65 years. The majority of models used Cox or logistic regression, 5 to 7 predictors, and C-statistic and the Hosmer-Lemeshow test for assessing model performance. Framingham Risk Score (FRS), CHADS2, SYNTAX and GRACE were the models more frequently externally validated. Finally, FRS was the model mostly incremented, and CRP and NT-proBNP were the most commonly examined risk factors. In conclusion, the majority of models used in secondary prevention are newly derived models without proper external validation. Finally, we conducted a meta-analysis to assess the association between hypertension (a prognostic factor) and site-specific cancer (a chronic disease). After searching PubMed until November 2017, we identified a total of 148 eligible publications. Considering only evidence from 85 prospective studies, we conducted 30 meta-analyses of hypertension and 16 different cancers. Positive associations were observed between hypertension and kidney, colorectal and breast cancer. Positive associations between hypertension and risk of oesophageal, liver, and endometrial cancers were also observed, but the majority of studies did not perform comprehensive multivariable adjustments.

Ως πρόγνωση ορίζεται η πιθανότητα εμφάνισης μιας κατάστασης σε συγκεκριμένη χρονική περίοδο, με βάση συγκεκριμένα χαρακτηριστικά, τους προγνωστικούς παράγοντες. Ένα προγνωστικό μοντέλο είναι μια μαθηματική συνάρτηση που συσχετίζει πολλαπλούς προγνωστικούς παράγοντες με μια συγκεκριμένη έκβαση. Η έρευνα στην πρόγνωση και τα προγνωστικά μοντέλα χρονίων νόσων, όπως η καρδιαγγειακή νόσος και ο καρκίνος, είναι καίρια για τη συμβουλευτική των ασθενών και τη λήψη κλινικών αποφάσεων. Πρώτος στόχος της παρούσας μελέτης ήταν να εξετάσουμε τη χρήση του Framingham Risk Score (FRS), ενός από τα σημαντικότερα προγνωστικά μοντέλα καρδιαγγειακής νόσου, στην ιατρική βιβλιογραφία. Εντοπίσαμε όλες τις παραπομπές στο άρθρο του Wilson και συν. (1998), όπου το FRS αρχικώς περιγράφτηκε. Εντοπίσαμε 375 δόκιμα άρθρα (συνολικά 471 αναλύσεις) που χρησιμοποίησαν το FRS σε προοπτικές μελέτες, μελέτες ασθενών-μαρτύρων και μελέτες επιπολασμού. Ο πληθυσμός που μελετήθηκε ήταν διαφορετικός (από τον υγιή) στο 25% και 42% των αναλύσεων κοόρτης και επιπολασμού αντίστοιχα. Η έκβαση υπό εξέταση ήταν διαφορετική (από στεφανιαία νόσο) στο 56% των προοπτικών αναλύσεων και στο 63% των αναλύσεων ασθενών-μαρτύρων. Συνολικά, μόνο το 33% των προοπτικών αναλύσεων εξέταζαν την ίδια έκβαση και πληθυσμό με την αρχική μελέτη. Συμπερασματικά, ένας μεγάλος αριθμός μελετών χρησιμοποιούν το FRS σε συνθήκες, όπου η απόδοσή του είναι άγνωστη και μη επικυρωμένη. Πριν από την εφαρμογή προγνωστικών μοντέλων σε διαφορετικές συνθηκες, χρειάζεται αναπροσαρμογή και εξωτερική επικύρωση του μοντέλου. Δεύτερος στόχος της μελέτης ήταν να διεξάγουμε μια συστηματική ανασκόπηση των μοντέλων δευτερογενούς πρόληψης, σε ασθενείς με ήδη εγκαταστημένη καρδιαγγειακή νόσο. Χρησιμοποιήσαμε τις βάσεις δεδομένων MEDLINE και EMBASE (Ιανουάριος 2004 - Ιούνιος 2013) και εντοπίσαμε 79 δόκιμα άρθρα. Τα περισσότερα νέα μοντέλα αναπτύχθηκαν στις Ηνωμένες Πολιτείες και την Ευρώπη, σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και με μέση ηλικία τα 65 έτη. Η πλειοψηφία των μοντέλων χρησιμοποίησε Cox ή λογιστική παλινδρόμηση, 5 έως 7 προγνωστικούς παράγοντες και το C-statistic με το Hosmer-Lemeshow τεστ για τον έλεγχο της απόδοσης του μοντέλου. Τα FRS, CHADS2, SYNTAX και GRACE ήταν τα μοντέλα που συχνότερα επικυρώθηκαν εξωτερικώς. Τέλος, το FRS ήταν το μοντέλο που πρωτίστως προσαυξήθηκε με νέους παράγοντες κινδύνου και συνηθέστερα με τους βιοχημικούς δείκτες CRP και NT-proBNP. Συμπερασματικά, η πλειοψηφία των μοντέλων που χρησιμοποιούνται στη δευτερογενή πρόληψη είναι νέα μοντέλα που δημιουργούνται χωρίς κατάλληλη εξωτερική επικύρωση. Τέλος, διεξήγαμε μια μετα-ανάλυση για να μελετήσουμε τη σχέση μεταξύ της υπέρτασης (προγνωστικός παράγοντας) και της έκβασης του καρκίνου (χρόνια νόσος). Μετά από αναζήτηση στο PubMed μέχρι και το Νοέμβριο του 2017 εντοπίστηκαν 148 δόκιμες μελέτες. Λαμβάνοντας υπόψη μόνο δεδομένα από τις 85 προοπτικές μελέτες διεξήγαμε 30 μετα-αναλύσεις για 16 διαφορετικά ήδη καρκίνου. Θετικές συσχετίσεις παρατηρήθηκαν μεταξύ υπέρτασης και νεφρικού, ορθοκολικού και καρκίνου του μαστού. Παρατηρήθηκαν επίσης θετικές συσχετίσεις μεταξύ υπέρτασης και κινδύνου για καρκίνο του οισοφάγου, του ήπατος και του ενδομητρίου. Ωστόσο, η πλειοψηφία των μελετών αυτών δεν είχε προβεί σε εκτεταμένες πολυπαραγοντικές προσαρμογές για συνήθεις συγχυτικούς παράγοντες.