Επίπτωση συγγενών καρδιοπαθειών και λοιπών ανωμαλιών σε δίδυμα νεογνά: συσχέτιση με τη μέθοδο σύλληψης

Abstract

Background/Aim: Increased incidence of congenital heart disease has been reported in the offspring of monochorionic twin gestations. Assisted reproductive technology, which is related to increased rates of twinning, has also been associated with higher risk of birth defects. We studied the incidence of congenital heart disease and extracardiac birth defects in a cohort of twins in order to clarify the contribution of type of conception and chorionicity.Methods: Data concerning 874 live-born twins of which at least one was admitted in our Neonatal Intensive Care Unit during 1995-2012 were analysed. Forty-five % (N=197) of the gestations were the result of assisted reproduction, defined as in vitro fertilisation or intracytoplasmic sperm insertion.Results: In the assisted reproduction group 32/389 (8.2%) had congenital heart disease compared to 21/485 (4.3%) infants conceived naturally (OR 1.90, 95%CI 1.08-3.34, p=0.024). The spontaneous-conception gestations had higher incidence of monochorionic placentation (47/245 versus 4/197, p<0.001), and included mothers who were younger (29.1±5.2 versus 33.9±5.5 years, p<0.001) and had a higher parity (median 2 [range 1-7] versus 1 [1-4]; p<0.001). Multivariable logistic regression analysis showed that assisted reproductive technology (OR 2.60, 95%CI 1.24-5.45) and monochorionicity (OR 3.49, 95%CI 1.57-7.77) were both significant determinants of congenital heart disease, independently of maternal age, parity, and gender of the offspring. Moreover, in the assisted reproduction group 26/389 infants (6.7%) had surgical anomalies (urogenital, gastrointestinal, musculoskeletal, central nervous system), compared to 16/485 (3.3%) in the spontaneous conception group (OR 2.10; 95% CI 1.11-3.99). More specifically, 14 neonates (3.6%) were diagnosed with urogenital defects in the assisted reproduction group versus 6 (1.2%) in controls (OR 2.98; 95% CI 1.13-7.83), 6 assisted reproduction infants (1.5%) had gastrointestinal anomalies compared to 3 (0.6%) in the control group (OR 2.52; 95% CI 0.63-10.13), 5 assisted reproduction neonates (1.3%) were diagnosed with musculoskeletal defects compared to 6 (1.2%) in controls (OR 1.04; 95% CI 0.31-3.43) and 1 infant (0.3%) had central nervous system anomalies in the assisted reproduction group versus 1 (0.2%) in the control group (OR 1.25; 95% CI 0.08-20.0). Multivariable logistic regression analysis showed that assisted reproduction was a risk factor for extracardiac birth defects in general (OR 2.57; 95% CI 1.16-5.69) and for urogenital anomalies in particular (OR 3.03; 95% CI 1.17-8.23) independently of chorionicity, maternal age, parity and fetal gender. Conversely, monochorionicity was not a significant determinant of extracardiac surgical anomalies in our cohort (OR 2.57; 95% CI 0.46-14.35).Conclusions: We confirmed that monochorionic twins are at increased risk of congenital heart disease. We also documented a higher incidence of congenital heart disease along with a higher incidence of surgical anomalies in twins resulting from assisted reproduction, independently of chorionicity and other confounding factors. Given these findings, we suggest that the ultrasonographic skills of health care professionals involved in fetal anomaly screening should be improved; in case of increased suspicion, specialized fetal echocardiography may be considered in assisted reproduction dichorionic in addition to monochorionic twins.

Εισαγωγή/ Σκοπός: Έχει παρατηρηθεί αυξημένη συχνότητα συγγενών καρδιοπαθειών στα παιδιά που προέρχονται από μονοχοριακές δίδυμες κυήσεις. Η εφαρμογή μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, η οποία έχει συσχετισθεί με αυξημένη επίπτωση δίδυμων κυήσεων, επίσης έχει συνδυαστεί με αυξημένο κίνδυνο διαταραχών της διάπλασης. Σκοπός της παρούσας διατριβής ήταν η διερεύνηση της επίπτωσης συγγενών καρδιοπαθειών και λοιπών εξωκαρδιακών ανωμαλιών σε ένα πληθυσμό διδύμων και παράλληλα να διευκρινιστεί η συμβολή της μεθόδου σύλληψης της χοριονικότητας. Μέθοδοι: Μελετήθηκαν 874 δίδυμα νεογνά, εκ των οποίων ένα τουλάχιστον από κάθε ζεύγος εισήχθη στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών τη χρονική περίοδο 1995-2012. Οι κυήσεις που επιτεύχθηκαν με τεχνητή γονιμοποίηση και συγκεκριμένα με κλασσική εξωσωματική γονιμοποίηση ή ενδοκυτταροπλασματική έγχυση σπερματοζωαρίου, αποτέλεσαν το 55% του συνολικού πληθυσμού (Ν=197). Τα ευρήματα αυτής της ομάδας νεογνών συγκρίθηκαν με εκείνα των διδύμων, των οποίων η σύλληψη έγινε φυσιολογικά/αυτόματα και τα οποία αποτέλεσαν τον πληθυσμό των «μαρτύρων». Αποτελέσματα: Στην ομάδα της τεχνητής αναπαραγωγής 32/389 νεογνά (8.2%) παρουσίασαν συγγενή καρδιοπάθεια σε σύγκριση με 21/485 (4.3%), τα οποία συνελήφθησαν αυτόματα (OR 1.90, 95% CI 1.08-3.34, p=0.024). Εξωκαρδιακές χειρουργικές ανωμαλίες διαγνώστηκαν σε 26/389 (6.7%) βρέφη στην ομάδα της τεχνητής αναπαραγωγής και σε 16/485 (3.3%) στην ομάδα των μαρτύρων (OR 2.10; 95% CI 1.11-3.99). Ειδικότερα, ανωμαλίες του ουρογεννητικού, του γαστρεντερικού, του μυοσκελετικού και του κεντρικού νευρικού συστήματος αναγνωρίστηκαν σε ποσοστό 3.6%, 1.5 %, 1.3 % και 0.3 % αντιστοίχως στα δίδυμα νεογνά που προέκυψαν μετά από τεχνητής αναπαραγωγή. Τα ποσοστά στην ομάδα των μαρτύρων ήταν 1.2% (OR 2.98; 95% CI 1.13-7.83), 0.6% (OR 2.52; 95% CI 0.63-10.13), 1.2% (OR 1.04; 95% CI 0.31-3.43), και 0.2% (OR 1.25; 95% CI 0.08-20.0), αντίστοιχα. Η πλειοψηφία των μονοχοριακών δίδυμων κυήσεων προέκυψαν μετά από φυσιολογική σύλληψη (47/245 έναντι 4/197, p<0.001). Επίσης, οι μητέρες που συνέλαβαν αυτόματα είχαν μικρότερη ηλικία (29.1±5.2 έναντι 33.9±5.5 έτη, p<0.001) και περισσότερους προηγούμενους τοκετούς (διάμεση τιμή 2 με εύρος 1-7 έναντι διάμεσης τιμής 1 με εύρος 1-4, p<0.001). Ανάλυση με τη μέθοδο της πολλαπλής λογιστικής παλινδρόμησης έδειξε ότι τόσο η τεχνητή γονιμοποίηση (OR 2.60, 95% CI 1.24-5.45), όσο και η μονοχοριονικότητα (OR 3.49, 95%CI 1.57-7.77) αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση συγγενούς καρδιοπάθειας λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία της μητέρας, τον τόκο και το φύλο του νεογνού. Χρησιμοποιώντας το ίδιο στατιστικό μοντέλο διαπιστώθηκε επίσης ότι η τεχνητή γονιμοποίηση αποτελεί παράγοντα κινδύνου για εμφάνιση χειρουργικών εξωκαρδιακών ανωμαλιών συνολικά (OR 2.57; 95% CI 1.16-5.69) και για εμφάνιση ανωμαλιών του ουρογεννητικού συστήματος ειδικότερα (OR 3.03; 95% CI 1.17-8.23). Αντίθετα, η μονοχοριακή κύηση δεν αποτέλεσε παράγοντα κινδύνου για εξωκαρδιακές διαταραχές της διάπλασης στην παρούσα μελέτη (OR 2.57; 95% CI 0.46-14.35). Συμπεράσματα: Δίδυμα νεογνά που προέκυψαν μετά από τεχνητή γονιμοποίηση εμφάνισαν συχνότερα συγγενή καρδιοπάθεια ή άλλες εξωκαρδιακές χειρουργικές ανωμαλίες σε σύγκριση με δίδυμα νεογνά που συνελήφθησαν αυτόματα. Επιβεβαιώσαμε προηγούμενες αναφορές που συνδυάζουν τη μονοχοριακή κύηση με αυξημένη επίπτωση συγγενών καρδιοπαθειών. Λαμβάνοντας υπόψη τα ευρήματα της μελέτης προτείνουμε αυξημένη εγρήγορση των επαγγελματιών υγείας που ασχολούνται με τον προγεννητικό έλεγχο των δίδυμων κυήσεων. Τα αποτελέσματα υπογραμμίζουν την αναγκαιότητα εμβρυικής υπερηχοκαρδιογραφίας στις μονοχοριακές κυήσεις και πιθανώς στις διχοριακές δίδυμες κυήσεις, που είναι αποτέλεσμα τεχνητής γονιμοποίησης.