Η χρήση τραχηλικών πεσσών σιλικόνης τύπου "Arabin" στην ανεπάρκεια τραχήλου στο β' τρίμηνο της κύησης και η επίπτωσή τους στη συχνότητα του πρόωρου τοκετού

Abstract

Introduction: Aim of this study was to evaluate the safety and efficacy of the combined treatment of cervical pessary and endovaginal progesterone for the prevention of spontaneous preterm birth (SPB) in women with a short cervical length between 20 to 24 weeks of gestation.Materials and Methods: Prospective study of women with a singleton pregnancy and a sonographically detected mid-trimester cervical length ≤25mm. The primary outcome measure was spontaneous delivery before 34 weeks (238 days) of gestation. . Secondary outcome measures were SPB before 37 completed weeks (259 days) of gestation, pregnancy prolongation, birth weight, apgar score, major adverse neonatal outcomes (intraventricular hemorrhage, infant respiratory distress syndrome, septicaemia, or necrotizing entercolitis), admission to the neonatal intensive care unit, use of continuous positive airway pressure, mechanical ventilation and fetal or neonatal death. Once the patients were identified were combined to form two groups. The first group (high-risk group) consisted of women that were found to have in their previous obstetrical and/or gynecological history at least one risk factor for SPB. The second group (low-risk group) consisted of women who were not found to have risk factors for SPB.Results: The study sample consisted of 90 women with a mean cervical length of 14.2 mm (SD=6.5 mm). 34.4% of the women had at least one risk factor for SPB. 7.8% of the women delivered preterm before 34 weeks of gestation, and 25.6% before 37 weeks. Neonatal death occurred in 2.2% of the cases. Women with lower body mass index (BMI) values, history of preterm delivery and the number of 2nd trimester miscarriages were independently associated with delivery before 34 weeks. Concerning association of primary and secondary study outcomes with the two study groups (table 5) it was found that rates of preterm delivery <34 weeks were similar between low and high-risk pregnancies after the combined treatment with both cervical pessary and vaginal progesterone. However, it was found a significantly greater rate of preterm delivery (<37 weeks) in women with high-risk pregnancies (p=0.005).Conclusion: Combination of vaginal progesterone and cervical pessary for the prevention of SPB in women with a short cervix is safe and well tolerated. This therapy was associated with a pregnancy prolongation, reduced prematurity rate and a low rate of perinatal complications. Moreover combined treatment may result in prolongation of the pregnancy regardless of the obstetrical and gynecological maternal history. Therefore combined treatment is a feasible and safe option in both low and high-risk women that may result in delaying birth and reducing prematurity.

ΕισαγωγήΟ πρόωρος τοκετός (ΠΤ) εξακολουθεί να επηρεάζει έως και το 12,5% όλων των κυήσεων. Το μήκος του τραχήλου της μήτρας φαίνεται να είναι αντιστρόφως ανάλογο με τον κίνδυνο για αυτόματο ΠΤ. Στη σύγχρονη βιβλιογραφία έχουν προταθεί διαφορετικές στρατηγικές διαχείρισης για την πρόληψη του αυτόματου ΠΤ μετά από τη διάγνωση ενός «κοντού» τραχήλου. Οι περισσότερες θεραπείες έχουν ως στόχο την παροχή μηχανικής υποστήριξης, είτε με την τοποθέτηση ενός ράμματος είτε με τη χρήση ενός τραχηλικού πεσσού σιλικόνης. Επιπλέον, η φαρμακευτική θεραπεία με κολπικά χορηγούμενη προγεστερόνη μπορεί να αποτρέψει αποτελεσματικά τον αυτόματο ΠΤ σε αυτές τις περιπτώσεις.Σκοπός της μελέτηςΣκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να εξετασθεί η αποτελεσματικότητα, αλλά και η ασφάλεια της συνδυασμένης παρέμβασης με τραχηλικό πεσσό σιλικόνης και ενδοκολπική προγεστερόνη σε γυναίκες με μονήρη κύηση και υπερηχογραφικά διαγεγνωσμένο κοντό τράχηλο στο 2ο τρίμηνο της κύησης, όπως και να αξιολογηθούν οι πιθανοί παράγοντες κινδύνου για αποτυχία της συνδυασμένης θεραπευτικής προσέγγισης.Μέθοδοι και ΥλικόΠρόκειται για προοπτική μελέτη γυναικών με μονήρη κύηση και μήκος τραχήλου ≤25mm στο Β τρίμηνο της κύησης, διαγεγνωσμένο με διακολπικό υπερηχογράφημα. Σύμφωνα με το πρωτόκολλο της μελέτης όλες οι ασθενείς μετά την τοποθέτηση του πεσσού κλήθηκαν να εισάγουν ενδοκολπικά μία κάψουλα προγεστερόνης 200mg κάθε βράδυ από τη διάγνωση έως τις 37 εβδομάδες. Το κύριο αποτέλεσμα έκβασης της μελέτης ήταν η συχνότητα του αυτόματου ΠΤ πριν από την ολοκλήρωση των 34 εβδομάδων (238 ημερών) της κύησης. Τα δευτερεύοντα αποτελέσματα έκβασης ήταν η συχνότητα του αυτόματου ΠΤ πριν από τη συμπλήρωση της 37ης εβδομάδας (259 ημέρες) κύησης, ο χρόνος παράτασης της κύησης από την τοποθέτηση του πεσσού έως τον τοκετό, το βάρος γέννησης του νεογνού, το «Αpgar score» κατά τον τοκετό, οι μείζονες νεογνικές επιπλοκές (ενδοκοιλιακή αιμορραγία, σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέριας στο βρέφος, σηψαιμία ή νεκρωτική εντελοκολίτιδα), η εισαγωγή του νεογνού στη μονάδα εντατικής θεραπείας νεογνών (ΜΕΝ), η χρήση αερισμού με θετική πίεση (CPAP), ο μηχανικός αερισμός και ο θάνατος του εμβρύου ή νεογνoύ.ΑποτελέσματαΤο 7,8% (7/90) των γυναικών γέννησε πρόωρα <34 εβδομάδες, ενώ το 25,6% (23/90) των γυναικών γέννησε πριν τις <37 εβδομάδες. Το ποσοστό εισαγωγής των νεογνών στη μονάδα εντατικής θεραπείας νεογνών ήταν 10% (9/90), ενώ ο αερισμός με θετική πίεση (CPAP) χρησιμοποιήθηκε στο 4,4% των νεογνών. Η ανάγκη για χρήση μηχανικού αερισμού παρουσιάστηκε στο 3,3% των περιπτώσεων. Υπήρχαν επίσης και δύο περιπτώσεις θανάτων νεογνών εξαιτίας του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέριας των νεογνών, ένος στις 23+3 εβδομάδες και ενός στις 25+1 εβδομάδες κύησης. Όταν εφαρμόστηκε ανάλυση πολλαπλής λογιστικής παλινδρόμησης για τον ΠΤ πριν από τις 34 εβδομάδες κύησης, διαπιστώθηκε ότι ένας αυξημένος ΔΜΣ σχετίζεται με χαμηλότερο κίνδυνο για αυτόματο ΠΤ πριν από τις 34 εβδομάδες, ενώ μια αποβολή στο 2ο τρίμηνο αυξάνει τις πιθανότητες για αυτόματο ΠΤ <34 εβδομάδες σχεδόν 7 φορές. Επιπλέον, οι γυναίκες με τουλάχιστον έναν προηγούμενο ΠΤ είχαν 3.72 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για αυτόματο ΠΤ <34 εβδομάδες. Ο αριθμός των αποβολών του 2ου τριμήνου βρέθηκε επίσης να έχει στατιστικά σημαντική συσχέτιση με πρόωρο τοκετό <37 εβδομάδων.ΣυμπεράσματαΗ παρούσα μελέτη έδειξε ότι η συνδυασμένη θεραπεία με τη χρήση τραχηλικού πεσσού και ενδοκολπικής προγεστερόνης είναι μια ασφαλής και εφικτή επιλογή, η οποία μπορεί να έχει ευεργετική επίδραση στην παράταση της κύησης σε γυναίκες με ελαττωμένο μήκος τραχήλου στο 2ο τρίμηνο της κύησης και συνεπώς μπορεί να αποτελέσει αποτελεσματική μέθοδο για την πρόληψη του αυτόματου ΠΤ.