Συστηματική αξιολόγηση μέτρων για την εξασφάλιση ιδανικών χειρουργικών συνθηκών κατά τη λαπαροσκόπηση

Abstract

Introduction: Laparoscopic technique constitutes one of the most important advances regarding surgery the last three decades. Its historical benefits such as shorter hospital stay, less postoperative pain and small scars have contributed to the wide expansion of this operative technique and its application for augmenting indications, not only in gynecology but also in other surgical specialties as well. One of the most important prerequisites for an effective laparoscopic operation is the need to constantly maintain a good operative field throughout the whole length of the procedure. Mechanical Bowel Preparation (MBP) is widely used preoperatively not only to minimize the possibility of infection after inadvertent bowel injury, but also to improve the operating field visualization. This practice though may increase patient discomfort. Deep Neuromuscular Blockade is also suggested, from an anesthetic point of view, as a possible factor for a better surgical field quality. Objective: To examine the importance of mechanical bowel preparation before benign gynecologic laparoscopic procedures, evaluating the quality of small and large bowel and surgical field overall. Moreover, we studied the effect of deep neuromuscular blockade on surgical field and on patients postoperative pain. Materials and Methods: It is a single blind, randomized, controlled trial that was undertaken on a tertiary University Hospital. 150 women with the indication of gynecologic laparoscopic surgery for benign pathology were randomized in three groups regarding bowel preparation method. Patients on the first group received liquid diet the preoperative day, on the second group mechanical bowel preparation with Polyethylene glucol solution (PEG) and on the third minimal residual diet for three days. The patients then were randomized in two groups, regarding the depth of neuromuscular blockade during the operation. The primary outcomes were the quality of the surgical field regarding preoperative practice for bowel preparation and anesthesia method. Moreover, the intensity of postoperative pain experienced from the patients according to the anesthesia method applied, was one of the primary parameters we analyzed. Secondary outcome was the patient discomfort provoked from the bowel preparation method used which was evaluated with a questionnaire of pre and postoperative symptoms. Postoperative and intraoperative complications were recorded and analyzed as well. Results150 patients were finally randomized and 144 completed the study. Our study revealed no benefit from the use of deep neuromuscular blockade on the quality of small bowel (2.63 vs 2.79, p=0,17), the large bowel (2.25 vs 2.51, p=0.054) and the surgical field overall (2.44 vs 2.68,p=0.057). On the contrary patients that received deep neuromuscular blockade experienced less postoperative pain (2.39 vs 0.79, p<0.001) and received less strong analgesic therapy (4,1% vs 18.3%, p=0.007) compared to patients on standard NMB. Moreover the patients on deep blockade who underwent prolonged laparoscopic surgeries (>90min) had less subcutaneous emphysema episodes intra operatively. Regarding bowel preparation, our study revealed that there is no benefit from the use of mechanical bowel preparation before gynecologic laparoscopic operations. The quality of small bowel was not better when mechanical bowel preparation was applied compared to patients on liquid diet or minimal residue diet (2.51 vs 2.82 vs 2.81, p=0.041) respectively, and the same results were found for large bowel (2.26 vs 2.41 vs 2.48,p=0.323) and surgical field overall (2.34 vs 2.67 vs 2.67, p=0.03). Moreover, patients on MBP group experienced more significantly analirritation and fecal incontinence preoperatively, but the clinical significance of this finding is not well established. Finally, patients showed their discomfort on MBP as only 46.8% had a willing to receive the same preparation on the future if needed, compared to 98% of the patients on the liquid diet group and 83.3% on minimal residue dietgroup. Conclusions: Our study revealed that the application of deep neuromuscular blockade failed to improve the quality of the surgical field in gynecologic laparoscopic operations for benign pathology. It may reduce significantly though, the patients postoperative pain and contribute to less analgesic consumption. In laparoscopies with prolonged duration (>90min), deep neuromuscular blockade is correlated with significant reduction of episodes of intraoperative subcutaneous emphysema, an important complication during this operative technique. Preoperative mechanical bowel preparation has no benefit for patients undergoing gynecologic laparoscopy. This practice failed to improve the quality of small, large bowel and surgical field overall and on the contrary it may increase patient discomfort. Therefore, it is time to abandon MBP from the daily clinical practice before gynecologic laparoscopy.

Εισαγωγή: Η εφαρμογή της λαπαροσκοπικής τεχνικής είναι ένα από τα πιο σημαντικά γεγονότα στη χειρουργική τις τελευταίες τρεις δεκαετίες. Τα πολλά πλεονεκτήματα σε σχέση με την κλασική χειρουργική όπως η γρήγορη κινητοποίηση, το ελαττωμένο μετεγχειρητικό άλγος, οι λιγότερες ημέρες νοσηλείας και το μικρότερο χειρουργικό τραύμα έχουν συμβάλει στην ταχεία διάδοση της μεθόδου και στην διεύρυνση της εφαρμογής της σε όλο και περισσότερες ενδείξεις τόσο στον τομέα της γυναικολογίας αλλά και σε άλλες χειρουργικές ειδικότητες. Ένα από τα βασικά ζητήματα που σχετίζεται με τη λαπαροσκοπική χειρουργική είναι η ορατότητα του χειρουργικού πεδίου, η οποία μπορεί να επηρεάσει την έκβαση της επέμβασης. Η μηχανική προετοιμασία του εντέρου χρησιμοποιείται ευρέως προεγχειρητικά τόσο για τη βελτίωση της ποιότητας του πεδίου όσο και για την κένωση του εντέρου με σκοπό τη μείωση της πιθανότητας επιπλοκών σε περιπτώσεις διάνοιξης του εντέρου διεγχειρητικά, αλλά με αρνητικό επακόλουθο την έντονη δυσφορία των ασθενών. Από την άλλη τη εφαρμογή του βαθέος νευρομυικού αποκλεισμού σε όλη τη διάρκεια του χειρουργείου έχει προταθεί ως μέθοδος βελτίωσης της ποιότητας του πεδίου σε λαπαροσκοπικές επεμβάσεις. Σκοπός: Σκοπός της μελέτης ήταν να διερευνήσουμε αν η μηχανική προετοιμασία του εντέρου είναι απαραίτητη πριν από τις γυναικολογικές λαπαροσκοπικές επεμβάσεις αξιολογώντας την ποιότητα του λεπτού και του παχέος εντέρου αλλά και του χειρουργικού πεδίου στο σύνολό του. Επιπλέον αναζητήσαμε την επίδραση που μπορεί να έχει το βάθος του νευρομυικού αποκλεισμού στο χειρουργικό πεδίο αλλά και στο μετεγχειρητικό άλγος των ασθενών. Μέθοδοι και υλικό: Πρόκειται για προοπτική τυχαιοποιημένη τυφλή μελέτη η οποία έλαβε χώρα σε ένα τεταρτοβάθμιο νοσοκομείο. 150 γυναίκες οι οποίες είχαν την ένδειξη για λαπαροσκοπική επέμβαση για καλοήθη γυναικολογική νόσο συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη και τυχαιοποιήθηκαν σε 3 ομάδες με βάση την προετοιμασία του εντέρου. Η πρώτη ομάδα έλαβε υδρική δίαιτα την προηγούμενη ημέρα της επέμβασης, η δεύτερη ομάδα έλαβε μηχανική προετοιμασία με διάλυμα Poly Ethylene Glycol και η τρίτη ομάδα ακολούθησε δίαιτα χαμηλού υπολείμματος για τρεις ημέρες προ της επέμβασης. Στην συνέχεια οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν με βάση τη μέθοδο αναισθησίας σε ασθενείς που έλαβαν βαθύ και μέτριο νευρομυικό αποκλεισμό κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. Τα κύρια αποτελέσματα ήταν η ποιότητα του χειρουργικού πεδίου με βάση την προετοιμασία του εντέρου αλλά και τη μέθοδο αναισθησίας. Επιπλέον κύριο αποτέλεσμα ήταν ο βαθμός του μετεγχειρητικού άλγους σε σχέση με το αν οι ασθενείς έλαβαν μέτριο ή βαθύ νευρομυικό αποκλεισμό. Δευτερεύοντα αποτελέσματα της μελέτης αποτελούν ο βαθμός δυσφορίας των ασθενών που μπορεί να προκαλέσει το είδος προετοιμασίας του εντέρου, με την αξιολόγηση προεγχειρητικών αλλά και μετεγχειρητικών συμπτωμάτων. Οι μετεγχειρητικές και διεγχειρητικές επιπλοκές κυρίως σε ό,τι αφορά το ποσοστό εμφάνισης υποδόριου εμφυσήματος καταγράφηκαν και αξιολογήθηκαν. Αποτελέσματα: Κατά τη διενέργεια της μελέτης τυχαιοποιήθηκαν 150 συνολικά ασθενείς και την ολοκλήρωσαν 144. Σε ό,τι αφορά το βάθος του νευρομυικού αποκλεισμού φάνηκε πως η εφαρμογή του βαθέος αποκλεισμού δε βελτίωσε σημαντικά την ποιότητα του λεπτού εντέρου (2.63 vs 2.79, p=0,17), του παχέος εντέρου (2.25 vs 2.51, p=0.054) ή του χειρουργικού πεδίου συνολικά (2.44 vs 2.68, p=0.057). Αντίθετα στο μετεγχειρητικό πόνο των ασθενών η εφαρμογή του βαθέος αποκλεισμού είχε ευεργετικά αποτελέσματα αφού οι ασθενείς εμφάνισαν λιγότερο πόνο (2.39 vs 0.79, p<0.001) αλλά και λιγότεροι ασθενείς έλαβαν ισχυρή αναλγησία (4,1% vs 18.3%, p=0.007). Επιπλέον oi ασθενείς που έλαβαν βαθύ αποκλεισμό και υποβλήθηκαν σε επεμβάσεις μεγαλύτερης διάρκειας εμφάνισαν όφελος στο ποσοστό διεγχειρητικού υποδόριου εμφυσήματος (28.6% vs 10%, p=0.039). Σε ό,τι αφορά τη μηχανική προετοιμασία του εντέρου φάνηκε από τη μελέτη μας πως δεν υπάρχει κάποιο όφελος από την εφαρμογή της σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε γυναικολογικό λαπαροσκοπικό χειρουργείο. Συγκεκριμένα η ποιότητα του λεπτού δεν εμφάνισε βελτίωση με την εφαρμογή της μηχανικής προετοιμασίας σε σχέση με τη μη εφαρμογή προετοιμασίας και τη δίαιτα χαμηλού υπολείμματος αντίστοιχα (2.51 vs 2.82 vs 2.81, p=0.041). Παρόμοια αποτελέσματα είχαμε τόσο για το παχύ έντερο (2.26 vs 2.41 vs 2.48, p=0.323) όσο και για το χειρουργικό πεδίο συνολικά (2.34 vs 2.67 vs 2.67, p=0.03). Επιπλέον από τα προεγχειρητικά συμπτώματα που διερευνήθηκαν φάνηκε πως οι ασθενείς με μηχανική προετοιμασία εμφάνισαν σε στατιστικά μεγαλύτερο βαθμό ακράτεια κοπράνων και ενόχληση στον πρωκτό σε σχέση με τις άλλες δυο ομάδες αν και η κλινική σημασία τους δεν είναι πλήρως διαπιστωμένη. Οι ασθενείς εξέφρασαν σε μεγάλο βαθμό τη δυσφορία τους σε ό,τι αφορά τη μηχανική προετοιμασία αφού μόνο το 46.8% των ασθενών δήλωσαν πως θα επιθυμούσαν να λάβουν και στο μέλλον τη συγκεκριμένη προετοιμασία αν χρειαζόταν έναντι 98% της υδρικής δίαιτας και 83.3% της δίαιτας χαμηλού υπολείμματος. Συμπεράσματα: Η παρούσα μελέτη έδειξε πως η εφαρμογή του βαθέως νευρομυικού αποκλεισμού δεν οδηγεί στη βελτίωση της ποιότητας του χειρουργικού πεδίου σε μέτριες έως εξαιρετικά βαριές λαπαροσκοπικές επεμβάσεις για καλοήθεις γυναικολογικές παθήσεις σε σχέση με τoν μέτριου βαθμού NMA. Από την άλλη μπορεί να ελαττώσει σημαντικά το μετεγχειρητικό άλγος των ασθενών αλλά και να οδηγήσει σε μικρότερη κατανάλωση αναλγητικών φαρμάκων μετά την επέμβαση. Σε επεμβάσεις μάλιστα που έχουν μεγαλύτερη διάρκεια (>90min) μπορεί να μειώσει τα ποσοστά εμφάνισης υποδόριου εμφυσήματος, μιας αρκετά σημαντικής επιπλοκής των λαπαροσκοπικών χειρουργείων. Η μελέτη μας ξεκαθαρίζει πως δεν υπάρχει κανένα όφελος από την εφαρμογή μηχανικής προετοιμασίας του εντέρου σε γυναικολογικές λαπαροσκοπικές επεμβάσεις. Τόσο σε ό,τι αφορά την ποιότητα του λεπτού και του παχέος εντέρου αλλά και την ποιότητα του χειρουργικού πεδίου στο σύνολό του, η μηχανική προετοιμασία δε φαίνεται να παρουσιάζει κανένα πλεονέκτημα. Επιπρόσθετα αυξάνει τη δυσφορία των ασθενών και αποτελεί ένα ανεπιθύμητο τρόπο προετοιμασίας τον οποίο οι ασθενείς θα ήθελαν να μην επαναλάβουν σε πιθανή μεταγενέστερη επέμβαση αναζητώντας εναλλακτικούς τρόπους προετοιμασίας. Συνεπώς αποτελεί μια πρακτική η οποία θα έπρεπε να μην εφαρμόζεται πριν από γυναικολογικά λαπαροσκοπικά χειρουργεία.