Διαχείριση της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και στη γενική ιατρική

Abstract

BackgroundAccording to the World Health Organization (WHO) it is estimated that 65 million people have moderate to severe COPD and that more than 3 million people died of COPD in 2005, a frequency corresponding to 5 % of global deaths. The need for spirometry to diagnose COPD is given of guidelines, including those created for the needs of Primary Health Care (PHC). However, few General Practitioners have access to spirometry or systematically use spirometry in daily clinical practice. Moreover, taking into account the cultural determinants on health habits of the population of our country, it was found that in Greece smoking habit, holds one of the highest level in Europe and the lifelong impact of COPD in people aged> 35 years with a history of smoking > 100 cigarettes is estimated at 8.4 % AimThe aim of this thesis was to investigate the level of knowledge, related to COPD, in GPs from rural and remote areas of Crete and how could affect, in this, an intensive training program focused on their self reported needs. This thesis also intends to investigate how feasible educational initiatives aiming at influencing the quality of life of patients with COPD, are as well the attitude of smokers towards smoking habit. Finally, based on personal experience and with the help of literature review, taking into account the cultural and geographical characteristics of Greece and of the National Health System, one more aim was to propose policies that intend to improve the quality of provided services.Subjects and methods In order to establish the knowledge level of physicians about COPD and the effect, in this, of an intensive training program, a training weekend was organized and nine GPs were involved. 8 of them came from Health Centres (HC) from rural and remote areas of Crete and one of them from an urban HC of Athens. Before and after the start of training, a questionnaire was administered to participants to ascertain their level of knowledge relatively to COPD. With another questionnaire they were asked to record their opinions relatively to the usefulness and relevance of the program. Then, for the purpose of determining the implications of such an educational initiative on the quality of life of patients with COPD, two groups of patients were created. One group was monitored by physicians who participated in the training weekend and the other by a physician who was not involved in it. By using quality's of life questionnaires (CRQ-SAS and QOL-RIG), in the beginning and six months later, were recorded the differences between them. In addition, 121 smokers in Alonakia area in Northern Greece who visited the HC for whatever reason, were invited to participate in a survey concerning their smoking habits. A questionnaire was used, designed to include topics related to their attitudes and concerns as regards to smoking habit. Results In the results that were related to the training weekend was recorded statistically significant difference in median values before and after training, as an indication of direct positive impact on the level of knowledge and management of COPD from the participants. The largest differences occurred in topics related to management of smoking cessation [from 3 to 6 (p = 0.011)] and to the ability to perform spirometry [from 2 to 5 (p = 0.010)]. However, this change wasn’t translated by an improved of quality of life and lung's function (controlled by FEV1) of patients enrolled in this study. Regarding smoker patients and their smoking habits, it was found that the average daily consumption of cigarettes was 20.2 +/- 12.4 (range 2-60) and the average pack- years consumption was 31.8 +/- 30. 4 (range: 1-150 pacκ- years). Moreover, 61.2% declared his intention to quit smoking during the next 12 months. The most smokers (87, 71.9%) had made one or more quit attempts in the past, but only 8 (6.6%) of them called personalized medicine help in their effort. Among the participants, the most important reason of their intention of quitting was the fear of a possible disease associated for with smoking [60/74 (81.1%)], while the cost of smoking was reported as the cause of quitting in 7 out of 74 (9.5%) smokers who were intending to quit smoking in the next year. Despite the fact that 63 (52.1%) of smokers declared that the cost of tobacco affects their daily cigarette consumption, 63.6% of respondents referred that they had no intention to quit even if the cost was going to be doubled. ConclusionsThese results clearly illustrate that a fast and intensive program aiming to primary care doctors can provide benefits in terms of raising the level of their knowledge about COPD. However, such a process in itself does not guarantee the translation of positive results in improving the quality of life of patients with COPD. Regarding the smoking habit of smokers in rural areas, it seems that the main motivation for the smoking cessation is the fear of a disease associated with this habit, but nevertheless their intention to quit was very small even if the cost of tobacco was going to be doubled. Finally, taking into account the personal experience and literature review are proposed health policies so as to improve the quality of provided health services which will be based on incentives for research, on changes of structure function of primary care settings and on evaluation processes of the expected results.

ΕισαγωγήΣύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (Π.Ο.Υ) εκτιμάται πως 65 εκατομμύρια άνθρωποι έχουν μέτρια προς σοβαρή ΧΑΠ και ότι περισσότεροι από 3 εκατομμύρια άνθρωποι πέθαναν από την ΧΑΠ το 2005, συχνότητα που αντιστοιχεί στο 5% των θανάτων παγκοσμίως. Η ανάγκη της σπιρομέτρησης για την διάγνωση της ΧΑΠ είναι δεδομένη από κατευθυντήριες οδηγίες, συμπεριλαμβανομένων και αυτών που δημιουργήθηκαν για τις ανάγκες της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (Π.Φ.Υ). Ωστόσο, λίγοι Γενικοί Ιατροί έχουν πρόσβαση ή χρησιμοποιούν συστηματικά την σπιρομέτρηση στην καθημερινή κλινική πρακτική. Επιπλέον, λαμβάνοντας υπόψη τους πολιτισμικούς προσδιοριστές στις συνήθειες υγείας του πληθυσμού της χώρας μας, διαπιστώνεται πως η Ελλάδα στη καπνιστική συνήθεια κατέχει μια από τις υψηλότερες θέσεις στην Ευρώπη και η δια βίου επίπτωση της ΧΑΠ σε άτομα ηλικίας >35 ετών με ιστορικό καπνίσματος >100 τσιγάρα είναι κατ’ εκτίμηση 8.4%.Σκοπός Σκοπός της Διδακτορικής Διατριβής ήταν να διαπιστωθεί το επίπεδο γνώσης, σχετικά με την ΧΑΠ, σε Γενικούς Ιατρούς αγροτικών περιοχών της Κρήτης και το πως θα μπορούσε να επιδράσει, σε αυτό, ένα εντατικό εκπαιδευτικό πρόγραμμα επικεντρωμένο σε ανάγκες που οι ίδιοι θα έχουν υποδείξει. Επίσης, να διερευνηθεί πόσο εφικτές είναι στην ΠΦΥ οι εκπαιδευτικές πρωτοβουλίες που έχουν ως στόχο να επηρεάσουν την ποιότητα της ζωής των ασθενών με ΧΑΠ καθώς και η στάση των ασθενών-καπνιστών απέναντι στην καπνιστική τους συνήθεια. Τέλος, με βάση την βιωματική εμπειρία και με την βοήθεια της βιβλιογραφικής ανασκόπησης, λαμβάνοντας υπόψη τις πολιτισμικές και γεωγραφικές ιδιομορφίες της Ελλάδος και του τρόπου λειτουργίας του Εθνικού Συστήματος Υγείας να προταθούν πολιτικές που θα έχουν ως στόχο την βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών. Πληθυσμός και μέθοδοι Για την διαπίστωση του γνωστικού επιπέδου των ιατρών σχετικά με την ΧΑΠ και της επίδρασης, σε αυτό, ενός εντατικού εκπαιδευτικού προγράμματος οργανώθηκε ένα εκπαιδευτικό διήμερο στο οποίο συμμετείχαν 9 Γενικοί Ιατροί. Οι 8 από αυτούς, προέρχονταν από Κέντρα Υγείας (ΚΥ) αγροτικών και απομονωμένων περιοχών της Κρήτης και ο 1 από αυτούς από αστικό ΚΥ της Αθήνας. Πριν και μετά την έναρξη της εκπαίδευσης, χορηγήθηκε στους συμμετέχοντες ερωτηματολόγιο για την διαπίστωση του επιπέδου της γνώσης τους σχετικά με την ΧΑΠ. Με ένα ακόμη ερωτηματολόγιο ζητήθηκε η καταγραφή της άποψης των συμμετεχόντων σχετικά με την χρησιμότητα και καταλληλότητα του προγράμματος. Κατόπιν, για την διαπίστωση των προεκτάσεων μιας τέτοιας εκπαιδευτικής πρωτοβουλίας στην ποιότητα της ζωής των ασθενών, με ΧΑΠ, διαμορφώθηκαν 2 ομάδες ασθενών. Η μια ομάδα, είχε παρακολούθηση από ιατρούς που συμμετείχαν στο εκπαιδευτικό διήμερο και η άλλη από ιατρό που δεν συμμετείχε. Χρησιμοποιώντας ερωτηματολόγια ελέγχου ποιότητας ζωής (CRQ-SAS και QOL-RIG), στην έναρξη και έξι μήνες μετά, ελέχθησαν οι μεταξύ τους διαφορές. Επιπλέον, 121 καπνιστές, στην περιοχή Αλωνάκια στην Βόρεια Ελλάδα που επισκέφθηκαν το ΚΥ για οποιαδήποτε αιτία, κλήθηκαν να συμμετέχουν σε μια έρευνα σχετική με τις καπνιστικές τους συνήθειες. Χρησιμοποιήθηκε ερωτηματολόγιο σχεδιασμένο έτσι ώστε να περιλαμβάνει τομείς που σχετίζονταν με την στάση και τις ανησυχίες των καπνιστών σε σχέση με το κάπνισμα.Αποτελέσματα Στα αποτελέσματα που σχετίζονται με το εκπαιδευτικό διήμερο καταγράφηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στις διάμεσες τιμές πριν και μετά την εκπαίδευση, σαν ένδειξη της άμεσης θετικής επίδρασης στο επίπεδο γνώσης και διαχείρισης της ΧΑΠ στους συμμετέχοντες. Οι μεγαλύτερες διαφορές σημειώθηκαν σε θέματα διαχείρισης των καπνιστών [από 3 σε 6 (p=0.011)] και στην ικανότητα εκτέλεσης σπιρομέτρησης [από 2 σε 5 (p=0.010)]. Παρόλα αυτά, η αλλαγή αυτή δεν μεταφράστηκε σε βελτίωση της ποιότητας ζωής και της πνευμονικής λειτουργίας (ελεγχόμενη με την FEV1) των ασθενών που συμμετείχαν στην μελέτη. Σχετικά με τους καπνιστές και τις καπνιστικές τους συνήθειες, διαπιστώθηκε πως η μέση ημερήσια κατανάλωση τσιγάρων ήταν 20.2+/-12.4 (εύρος: 2-60) και η μέση πακέτα/έτη κατανάλωση ήταν 31.8+/-30.4 (εύρος: 1-150 πακέτα έτη). Επιπλέον, 61.2% δήλωσε την πρόθεσή του να διακόψει το κάπνισμα κατά την διάρκεια των επόμενων 12 μηνών. Οι περισσότεροι καπνιστές (87, 71.9%) είχαν κάνει μια ή περισσότερες προσπάθειες διακοπής στο παρελθόν, μα μόνο 8 (6.6%) από αυτούς ζήτησε εξατομικευμένη ιατρική βοήθεια στην προσπάθειά τους. Μεταξύ των συμμετεχόντων, ο πιο σημαντικός αναφερόμενος λόγος για την πρόθεση της διακοπής του καπνίσματος ήταν ο φόβος για μια πιθανή νόσο σχετιζόμενη με το κάπνισμα [60/74,(81.1%)], ενώ το κόστος του καπνίσματος αναφέρθηκε σαν αιτία διακοπής σε 7 από τους 74 (9.5%) καπνιστές που είχαν πρόθεση να διακόψουν το κάπνισμα τον επόμενο χρόνο. Παρά το γεγονός ότι οι 63(52.1%) των καπνιστών δήλωσαν ότι το κόστος του καπνού επηρεάζει την καθημερινή τους κατανάλωση τσιγάρων, 63.6% των ερωτηθέντων ανέφεραν πως δεν έχουν πρόθεση να σταματήσουν το κάπνισμα ακόμη και αν το κόστος διπλασιάζονταν. Συμπεράσματα Από τα αποτελέσματα αυτά προκύπτει ότι ένα γρήγορο και εντατικό πρόγραμμα, απευθυνόμενο σε ιατρούς της ΠΦΥ, μπορεί να προσφέρει οφέλη όσον αφορά την βελτίωση του επιπέδου της γνώσης τους σχετικά με την ΧΑΠ. Παρόλα αυτά, μια τέτοια διαδικασία από μόνη της δεν εγγυάται την μετάφραση των θετικών αποτελεσμάτων σε βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών με ΧΑΠ. Σχετικά με την καπνιστική συνήθεια των καπνιστών σε αγροτικές περιοχές, προκύπτει ότι βασικό κίνητρο για την διακοπή του καπνίσματος είναι ο φόβος για μια σχετιζόμενη με το κάπνισμα νόσο, αλλά παρόλα αυτά η πρόθεση τους, για διακοπή του καπνίσματος είναι πολύ μικρή ακόμη και αν το κόστος της συνήθειάς τους διπλασιαστεί. Τέλος, λαμβάνοντας υπόψη την βιωματική εμπειρία και την βιβλιογραφική ανασκόπηση, προτείνονται πολιτικές υγείας για την βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών που θα έχουν ως βάση την θέσπιση κινήτρων για την έρευνα, την αλλαγή της δομής λειτουργίας της ΠΦΥ και διαδικασίες αξιολόγησης των προσδοκώμενων αποτελεσμάτων.