Η συμβολή του υπερηχογράφου στη μελέτη των παθήσεων του θώρακα στη μονάδα εντατικής θεραπείας

Abstract

Until recently, the sonographic visualization of pulmonary and pleural diseases wasconsidered a poorly accessible method, due to the inability of sound to penetrate airfilledlung.The aims of this study were: a) to compare the diagnostic performance of lungultrasound for the detection of alveolar-interstitial syndrome and pneumothorax incritically ill patients, using thoracic Computed Tomography (CT) as a gold standard. b) toevaluate the role of lung sonography in estimating the nonaerated area changes in thedependent lung regions during a positive end-expiratory pressure (PEEP) trial ofpatients with early acute respiratory distress syndrome (ARDS).The study was conducted in a medical-surgical ICU. In the first part of the studyseventy-seven critically ill patients (age = 61 ± 17 years, male/female = 42/35, APACHEII score = 17.6 ± 6.4) were prospectively studied for the detection of alveolar-interstitialsyndrome and pneumothorax.In the second part of the study 15 patients with early ARDS on mechanical ventilationwere iinitially included in the study. Transthoracic sonography was performed in allpatients to depict the nonaerated area in the dependent lung regions at different PEEPsettings of 5, 10 and 15 cm H2O. A control group of five early ARDS patients matchedfor APACHE II score was also included in the study.In the first part of the study the diagnostic sensitivity and specificity of US for thealveolar-interstitial syndrome were 92.8% and 91.4% for the right superior lobe, 95.9%and 96.4% for the right mid lobe, 81.9% and 87.5% for the right inferior lobe, 94.7% and87.1% for the left superior lobe, and 86.1% and 91.6% for the left inferior lobe,respectively. Finally from the 144 hemithorax evaluated, the sensitivity and the specificity of US for the detection of the 23 proven pneumothorax by the gold-standardtest Computed Tomography were 86.9% and 96.1% respectively.In the second part of the study ten patients with ARDS (mean ± standard deviation (SD):age 64 ± 7 years, APACHE II score 21 ± 4) were ultimately enrolled in the study. Theresults showed that the nonaerated areas in the dependent lung regions weresignificantly reduced during PEEP increases from 5 to 10 to 15 cm H2O (27 ± 31 cm2 to20 ± 24 cm2 to 11 ± 12 cm2, respectively; P < 0.01). These changes were associatedwith a significant increase in arterial oxygen partial pressure (74 ± 15 mmHg to 90 ± 19mmHg to 102 ± 26 mmHg; P < 0.001, respectively). No significant changes wereobserved in the nonaerated areas in the dependent lung regions in the control group.The lung is often considered poorly accessible to ultrasound. In the present study,analysis of sonographic artifacts and signs allowed us to detect alveolar-interstitialsyndrome and pneumothorax at the bedside. Furthermore, we have shown thattransthoracic lung US can detect nonaerated lung area reduction during PEEPincreases from 5 to 15 cm H2O in patients with ARDS.

Μέχρι σήμερα, το υπερηχογράφημα είχε θεωρηθεί ως μια μέθοδος μη ικανοποιητικάπροσβάσιμη στην απεικόνιση παθήσεων του πνευμονικού παρεγχύματος και τουυπεζωκότα λόγω της αδυναμίας του ήχου να διαπεράσει τον αεροπληθή πνεύμονα.Οι στόχοι αυτής της μελέτης ήταν: α) να συγκρίνει την διαγνωστική ακρίβεια τουδιαθωρακικού υπερηχογραφήματος για την ανίχνευση του διάμεσου-κυψελιδικούσυνδρόμου καθώς και του πνευμοθώρακα σε βαρέως πάσχοντες, με τη χρήση της ΑΤ ωςμέθοδος εκλογής. β) η αξιολόγηση του ρόλου του διαθωρακικού υπερηχογραφήματοςστην εκτίμηση των μεταβολών του εμβαδού στις μη αεριζόμενες εξαρτώμενες περιοχέςτου πνεύμονα κατά τη διάρκεια διάφορων επιπέδων της PEEP σε ασθενείς με ARDS.Η μελέτη διεξήχθη στη ΜΕΘ σε σύνολο κλινικών και χειρουργικών περιστατικών. Στοπρώτο μέρος της μελέτης εβδομήντα επτά βαρέως πάσχοντες (ηλικία = 61 ± 17 ετών,άνδρες / γυναίκες = 42/35, APACHE II score = 17.6 ± 6.4) συμπεριλήφθηκαν για τηνανίχνευση του διάμεσου-κυψελιδικού συνδρόμου και του πνευμοθώρακα.Στο δεύτερο μέρος της μελέτης, 15 ασθενείς με πρώιμο ARDS και σε μηχανικό αερισμόαρχικά συμπεριληφθήκαν στη μελέτη. Το διαθωρακικό υπερηχογράφημα διενεργήθηκε σεόλους τους ασθενείς με σκοπό την ανίχνευση των μη αεριζόμενων εξαρτώμενωνπεριοχών του πνεύμονα σε διαφορετικά επίπεδα του PEEP των 5, 10 και 15 cm H2O. Μιαομάδα ελέγχου από πέντε ασθενείς με πρώιμο ARDS σταθμισμένη ως προς το APACHEII score συμπεριλήφθηκε επίσης στη μελέτη.Στο πρώτο μέρος της μελέτης, η ευαισθησία και ειδικότητα για τη διάγνωση τουδιάμεσου-κυψελιδικού συνδρόμου ήταν 92,8% και 91,4% για τον δεξιό άνω λοβό, 95,9%και 96,4% για τον δεξιό μέσο λοβό και 81,9% και 87,5% για τον δεξιό κάτω λοβό.Αντίστοιχα, για τον αριστερό άνω και κάτω λοβό η ευαισθησία και ειδικότητα ήταν 94,7%, 87,1% και 86,1% και 91,6%. Επίσης από τα 144 συνολικά ημιθωράκια που μελετήθηκανγια τη διάγνωση του πνευμοθώρακα το διαθωρακικό υπερηχογράφημα ανέδειξεευαισθησία 86.9% και ειδικότητα 96.1% στις 23 περιπτώσεις πνευμοθώρακα πουδιαγνώσθηκαν με την μέθοδο εκλογής, την ΑΤ.Στο δεύτερο μέρος της μελέτης, δέκα ασθενείς με ARDS (μέση τιμή ± σταθερά απόκλιση(SD): ηλικία 64 ± 7 έτη, APACHE II score 21 ± 4) τελικά συμμετείχαν στη μελέτη. Τααποτελέσματα έδειξαν ότι το εμβαδό των μη αεριζόμενων εξαρτώμενων περιοχών τουπνεύμονα μειώθηκε σημαντικά κατά τη διάρκεια της αύξησης του PEEP από 5 με 10 και15 cm H2O (27 ± 31 cm2 και 20 ± 24 cm2 σε 11 ± 12 cm2, αντίστοιχα, P <0,01). Οιμεταβολές αυτές συνδέονται με σημαντική αύξηση της αρτηριακής μερικής πίεσης τουοξυγόνου (74 ± 15 mmHg και 90 ± 19 mmHg έως 102 ± 26 mmHg, P <0,001, αντίστοιχα).Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές μεταβολές στις μη αεριζόμενων εξαρτώμενων περιοχώντου πνεύμονα στην ομάδα ελέγχου.Ο πνεύμονας είχε θεωρηθεί αρχικά ως όργανο μη προσβάσιμο στους υπερήχους. Στηνπαρούσα μελέτη, η ανάλυση των υπερηχογραφικά τεχνικών σφαλμάτων και σημείων μαςεπέτρεψε να διαγνώσουμε το διάμεσο-κυψελιδικό σύνδρομο και το πνευμοθώρακα δίπλαστο κρεβάτι του βαρέως πάσχοντα. Επιπλέον, η παρούσα μελέτη απέδειξε ότι τοδιαθωρακικό υπερηχογράφημα μπορεί να ανιχνεύσει την μείωση του εμβαδού των μηαεριζόμενων εξαρτώμενων περιοχών του πνεύμονα σε αντίστοιχη αύξηση του επιπέδουτης PEEP από 5 έως 15 cm H2O, σε ασθενείς με ARDS.