Διερεύνηση του χρόνιου βήχα στον παιδικό πληθυσμό

Abstract

Chronic or recurrent cough can be quite a distressing symptom to the patient and his relatives. In children, the incidence and aetiology of chronic cough are still ill defined, making it a difficult symptom to deal with in day- to- day clinical practice.The term chronic cough defines a cough lasting more than three weeks, whereas recurrent cough lasts for two or more weeks, and occurs at least three times per year.This study attempts to clarify the aetiology of chronic and recurrent cough in children 2 to 16 years old, to evaluate their lung function with the use of impulse oscillometry, spirometry and adenosine bronchial challenge, with the aim to compare postinfectious cough and asthma, and follow the natural history of chronic cough and its response to various therapeutic protocols.Overall, 67 children were included in this study with chronic or recurrent cough (53 children, 2 to 10 years old, and 14 children, 10 to 16 years old, with a mean age of 7 years, 32 were boys and 35 girls), along with 35 healthy controls, with similar anthropometric characteristics, gender, age, socio-economic status and atopic status to the cases, in order to compare the results of impulse oscillometry.The cases were divided by age in two groups and followed two different algorithms, regarding the diagnostic process and therapeutic trial. Children less than 10 years old, having completed the history taking process and a thorough physical examination, were subjected to a chest radiograph. A peripheral blood sample was collected and sent for a complete blood count, CRP and M.pneumoniae and C.pneumoniae antibodies, as well as a nasal secretions sample, which was sent for PCR to trace the presence of viral or bacterial genetic material. Skin prick testing against 8 common allergens determined the atopic status. Lung function testing was accomplished with the use of impulse oscillometry before and after bronchodilation. The patients were then prescribed antiasthmatic remedies, and were re-evaluatcd 2 to 3 weeks later. If cough persisted, patients had a plain sinus x-ray, and, in case of rhino-sinusitis, treatment was adjusted accordingly. Two to three weeks later, patients were evaluated again and if symptoms still persisted, the diagnostic process, as well as the therapy, were individualised to each particular case. The patients who had positive antibodies to M.pneumoniae or C.pneumoniae were treated with clarithromycin. The second algorithm, for children older than 10 years, was identical to the first, apart follow the natural history of chronic cough and its response to various therapeutic protocols.Overall, 67 children were included in this study with chronic or recurrent cough (53 children, 2 to 10 years old, and 14 children, 10 to 16 years old, with a mean age of 7 years, 32 were boys and 35 girls), along with 35 healthy controls, with similar anthropometric characteristics, gender, age, socio-economic status and atopic status to the cases, in order to compare the results of impulse oscillometry.The cases were divided by age in two groups and followed two different algorithms, regarding the diagnostic process and therapeutic trial. Children less than 10 years old, having completed the history taking process and a thorough physical examination, were subjected to a chest radiograph. A peripheral blood sample was collected and sent for a complete blood count, CRP and M.pneumoniae and C.pneumoniae antibodies, as well as a nasal secretions sample, which was sent for PCR to trace the presence of viral or bacterial genetic material. Skin prick testing against 8 common allergens determined the atopic status. Lung function testing was accomplished with the use of impulse oscillometry before and after bronchodilation. The patients were then prescribed antiasthmatic remedies, and were re-evaluatcd 2 to 3 weeks later. If cough persisted, patients had a plain sinus x-ray, and, in case of rhino-sinusitis, treatment was adjusted accordingly. Two to three weeks later, patients were evaluated again and if symptoms still persisted, the diagnostic process, as well as the therapy, were individualised to each particular case. The patients who had positive antibodies to M.pneumoniae or C.pneumoniae were treated with clarithromycin. The second algorithm, for children older than 10 years, was identical to the first, apart from the lung function testing. These patients had impulse oscillometry and spirometry with bronchodilation, as well as adenosine bronchial challenge.Cough, eventually, subsided in all 67 cases. The above mentioned diagnostic algorithms, revealed: asthma in 29 patients (43.2%), rhinosinusitis in 24 patients (35.8%), mycoplasmal/chlamydial infection in 23 cases (34.3%), adenoid hypertrophy in 2 cases (3%), psychogenic cough in 2 patients (3%), while one case (1.5%) suffered from gastrooesophageal reflux. Sixteen children (23.8%), however, had more than one reason for their cough.Impulse oscillometry measurements outlined a statistically significant decrease in R (5 Hz), R (20 Hz) and Z (5 Hz), following bronchodilation (pO.OOOl). Moreover, the higher the initial values of Z (5 Hz) (p=0.006), R (5 Hz) (p=0.026) and R (20 Hz) (pO.OOOl) are before bronchodilation, the more they fall following bronchodilation. Statistically significant decrease of the above-mentioned parameters after bronchodilation is also observed among the controls (p=0.006), however, the fall is statistically more significant among cases (pO.OOOl). ήταν οι αρχικές τιμές της Ζ (5 Hz) (ρ=0.006), της R (5 Hz) (ρ=0.026), και της R (20 Hz) (ρΟ.ΟΟΟΙ), τόσο περισσότερο μειώθηκαν μετά τη βρογχοδιαστολή. Στατιστικά σημαντική μείωση των τιμών των ανωτέρω παραμέτρων μετά τη βρογχοδιαστολή, παρατηρήθηκε και στους μάρτυρες (ρ=0.006), ωστόσο, η μείωση των τιμών ήταν στατιστικά μεγαλύτερη μεταξύ των περιστατικών, έναντι των μαρτύρων (ρ<0.0001).Από την ανάλυση των αποτελεσμάτων της σπιρομέτρησης προκύπτουν στατιστικά σημαντικές αυξήσεις μετά τη βρογχοδιαστολή, στην περίπτωση της FVC (ρ=0.035) και της FEV1 (ρ=0.009). Η βρογχική πρόκληση αδενοσίνης επιτυχώς ανέδειξε όλα τα περιστατικά άσθματος άνω των 10 ετών, χωρίς να οδηγήσει σε ψευδώς θετικά ή αρνητικά αποτελέσματα.

Ο χρόνιος και ο υποτροπιάζων βήχας είναι ένα σύμπτωμα που προκαλεί σημαντικού βαθμού ενόχληση στον ασθενή και στο περιβάλλον του. Ειδικά στα παιδιά, η συχνότητα και η αιτιολογία του είναι ασαφώς καθορισμένες, με αποτέλεσμα την προβληματική αντιμετώπισή του στην κλινική ιατρική πράξη.Χρόνιος ορίζεται ο βήχας που διαρκεί διάστημα μεγαλύτερο των 3 εβδομάδων, ενώ υποτροπιάζων ορίζεται ο βήχας που διαρκεί 2 τουλάχιστον εβδομάδες και επανεμφανίζεται 3 τουλάχιστον φορές σε διάστημα ενός έτους.Στόχος της παρούσας μελέτης είναι η διερεύνηση των αιτιών του υποτροπιάζοντος και χρόνιου βήχα σε παιδιά από 2 ετών και άνω, καθώς και η αξιολόγηση των πνευμονικών λειτουργιών τους με μεθόδους όπως η ταλαντοσιμετρία, η σπιρομέτρηση και η δοκιμασία βρογχικής πρόκλησης αδενοσίνης, με σκοπό τη σύγκριση των χαρακτήρων του μεταλοιμώδους βήχα με το άσθμα και την παρακολούθηση της φυσικής πορείας του χρόνιου βήχα σε σχέση με τα χορηγούμενα θεραπευτικά σχήματα.Συνολικά, στη μελέτη εντάχθηκαν 67 παιδιά με συμπτωματολογία χρόνιου ή υποτροπιάζοντος βήχα (53 κάτω των 10 ετών και 14 άνω των 10 ετών με μέση ηλικία τα 7 χρόνια, 32 αγόρια και 35 κορίτσια), καθώς και 35 υγιείς μάρτυρες με ανάλογα προς τα περιστατικά ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά, φύλο, ηλικία, κοινωνικοοικονομικό επίπεδο και ατοπία, προκειμένου να γίνει σύγκριση των τιμών της ταλαντοσιμετρίας.Τα περιστατικά διαχωρίστηκαν, βάση της ηλικίας τους, σε δύο ομάδες και ακολούθησαν δύο διαφορετικούς αλγόριθμους, όσον αφορά τη διερεύνηση, αλλά και την αντιμετώπισή τους. Έτσι, τα παιδιά κάτω των 10 ετών, μετά τη λήψη πλήρους ιστορικού και την αντικειμενική τους εξέταση, υποβάλλονταν σε ακτινογραφία θώρακα, λήψη περιφερικού αίματος για προσδιορισμό της γενικής αίματος, της CRP και των αντισωμάτων ορού για M.pneumoniae και C.pneumoniae, λήψη ρινικού εκκρίματος ώστε να ελεγχθεί η παρουσία ιών και βακτηρίων με τη μέθοδο της PCR, δερματικές δοκιμασίες νυγμού σε 8 κοινά αλλεργιογόνα, και έλεγχο της λειτουργικότητας των πνευμόνων τους με τη μέθοδο της ταλαντοσιμετρίας πριν και μετά από βρογχοδιαστολή. Οι ασθενείς ελάμβαναν αντιασθματική αγωγή και επανεκτιμούνταν σε 2-3 εβδομάδες. Σε περίπτωση επιμονής του βήχα, γινόταν απλή ακτινογραφία παραρρινίων κόλπων, με σκοπό τη διάγνωση τυχόνπαραρρινοκολπίτιδας/ρινίτιδας και γινόταν ανάλογη τροποποίηση της αγωγής. Δύο με τρεις εβδομάδες αργότερα, σε επανεξέταση του ασθενούς και επί αποτυχίας και του δεύτερου σχήματος, η διερεύνηση συνεχιζόταν εξατομικευμένη και κατευθυνόμενη βάση των συμπτωμάτων του εκάστοτε παιδιού. Σε περιπτώσειςμυκοπλασματικής/χλαμυδιακής λοίμωξης, η αγωγή προσαρμοζόταν με την προσθήκη κλαριθρομυκίνης. Ο δεύτερος αλγόριθμος αφορούσε τα παιδιά άνω των 10 ετών και ταυτιζόταν με τον πρώτο, εκτός από τον έλεγχο των πνευμονικών λειτουργιών. Στα παιδιά αυτά, εκτός από ταλαντοσιμετρία, γινόταν και σπιρομέτρηση πριν και μετά από βρογχοδιαστολή, καθώς και βρογχική πρόκληση αδενοσίνης.Ο βήχας υποχώρησε σε άλλοτε άλλο χρόνο και με άλλοτε άλλη θεραπευτική αγωγή και στα 67 περιστατικά της μελέτης. Η αιτιολογική και θεραπευτική διερεύνηση των περιστατικών κατέληξε στις παρακάτω διαγνώσεις: άσθμα 29 παιδιά (43,2%), παραρρινοκολπίτιδα/ρινίτιδα 24 παιδιά (35,8%), μυκοπλασματική/χλαμυδιακή λοίμωξη 23 παιδιά (34,3%), υπερτροφία αδενοειδών εκβλαστήσεων 2 παιδιά (3%), ψυχογενής βήχας 2 παιδιά (3%) και γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση 1 παιδί (1,5%). Σε 16 παιδιά (23,8%) ανευρέθηκαν περισσότερες από μία αιτίες για το βήχα τους.Από τη χρήση της ταλαντοσιμετρίας στον πληθυσμό αυτό παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική μείωση των αντιστάσεων, R (5 Hz) και R (20 Hz), καθώς και της αδράνειας Ζ (5 Hz) μετά τη βρογχοδιαστολή (ρ<0.0001). Επίσης, όσο υψηλότερες