Η πνευμονία της κοινότητας στον ελλαδικό χώρο - έλεγχος συμμόρφωσης των ιατρών στις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines)

Abstract

Community acquired pneumonia (CAP) remains an important cause of morbidity and mortality, with a significant high economical and social cost. The aim of the present study was to investigate whether the 2003 Infectious Diseases Society of America (IDSA) update of practice guidelines for CAP, are followed by chest physicians working in “Sotiria” General Hospital for Thoracic Diseases, in Athens, Greece, concerning the correctness of the decision of hospital admission or outpatient treatment at home and the accordance or concordance of the initially administered antimicrobial chemotherapeutic agents with the IDSA CAP guidelines. Moreover, epidemiological, clinical and microbiological data were collected and analysed concurrently. It is a prospective observational study performed in a population of 300 immunocompetent patients who reported at “Sotiria” hospital Emergency Department (ED) and after clinical and laboratory examination received the diagnosis of CAP. The decision for hospitalization was at the discretion of the ED physicians, who were independent from the author. The Fine score (PSI) was applied to determine the severity of CAP. The mortality rate was 12.33%. One hundred forty one (47%) patients were admitted to the hospital, despite the fact they were classified as risk class I or II. Accordance to CAP guidelines as far as the initial antimicrobial regimen is concerned was poor (181 patients, 60%). Patients treated with an initial antibiotic regimen in accordance to guidelines performed significantly lower mortality rate and also a trend towards shorter length of hospitalization, compared to those receiving initial antibiotic regimen in discordance to the guidelines. The implementation of CAP guidelines by chest physicians working in a Greek hospital for thoracic diseases is poor. Improvement of adherence to guidelines, may decrease mortality, shorten the length of hospitalization and reduce the financial burden for the national health system.

Η πνευμονία της κοινότητας (CAP) παραμένει σημαντικό αίτιο νοσηρότητας και θνητότητας με ιδιαίτερα υψηλό οικονομικό και κοινωνικό κόστος. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να διαπιστωθεί αν και κατά πόσο εφαρμόζονται από τους Έλληνες γιατρούς οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες (Guidelines) για την πνευμονία της κοινότητας (CAP), σε ότι αφορά τη διαχείριση των ασθενών που προσέρχονται στo Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών και λαμβάνουν τη διάγνωση αυτή. Αξιολογήθηκαν: α) η ορθότητα της απόφασης εισαγωγής στο νοσοκομείο ή χορήγησης αντιμικροβιακής αγωγής στο σπίτι και β) η χορηγηθείσα αντιμικροβιακή χημειοθεραπευτική αγωγή, από πλευράς συμφωνίας με τις ενημερωμένες οδηγίες της IDSA για την πνευμονία της κοινότητας, του έτους 2003. Επιπρόσθετα, συλλέχθηκαν επιδημιολογικά, κλινικά και μικροβιολογικά δεδομένα, καθώς και στοιχεία που σχετίζονται με την κλινική πορεία των ασθενών, την επίτευξη ή όχι κλινικής σταθερότητας εντός 72 ωρών και την τελική έκβαση της νόσου. Πρόκειται για μία προοπτική μελέτη παρατήρησης που συμπεριέλαβε 300 ανοσοεπαρκείς ασθενείς, οι οποίοι προσήλθαν στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών του Περιφερειακού Γενικού Νοσοκομείου «η Σωτηρία» και αφού υποβλήθηκαν σε κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο τέθηκε η διάγνωση της πνευμονίας της κοινότητας. Η απόφαση της εισαγωγής στο νοσοκομείο ή χορήγησης αγωγής στο σπίτι ήταν στη διακριτική ευχέρεια των γιατρών του τμήματος επειγόντων περιστατικών, οι οποίοι και ήταν ανεξάρτητοι από τον συγγραφέα της μελέτης. Παράλληλα υπολογίστηκε το Fine Score (Pneumonia Severity Index) ώστε να αξιολογηθεί η βαρύτητα της πνευμονίας. Η θνητότητα προσδιορίστηκε στο 12,33%. Από τους 300 ασθενείς της μελέτης μας οι 141 (47%) εισήχθησαν στο νοσοκομείο παρά το γεγονός ότι κατατάχθηκαν στις Risk Classes I και II και επομένως σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες θα μπορούσαν να λάβουν αγωγή στο σπίτι, ως εξωτερικοί ασθενείς. Η εφαρμογή των οδηγιών για την πνευμονία της κοινότητας, σε ότι αφορά την αρχική αντιμικροβιακή χημειοθεραπευτική αγωγή, ήταν χαμηλή (181 ασθενείς, 60%). Οι ασθενείς που έλαβαν αγωγή σύμφωνη με τις οδηγίες εμφάνισαν σημαντικά χαμηλότερη θνητότητα, καθώς επίσης και μία τάση μικρότερης διάρκειας νοσηλείας, σε σύγκριση με τους ασθενείς εκείνους που έλαβαν αρχική αγωγή που δε συμφωνούσε με τις οδηγίες για την πνευμονία της κοινότητας. Η εφαρμογή των οδηγιών που προτείνονται από την IDSA, σχετικά με τη διαχείριση των ασθενών με πνευμονία της κοινότητας, από τους γιατρούς που εργάζονται στο μεγαλύτερο πνευμονολογικό νοσοκομείο της χώρας είναι ιδιαίτερα φτωχή. Η βελτίωση της συμμόρφωσης κρίνεται απαραίτητη και επιβεβλημένη δεδομένου ότι θα μπορούσε να μειώσει τη θνητότητα, τη διάρκεια νοσηλείας στο νοσοκομείο και παράλληλα θα επέτρεπε τον περιορισμό των άσκοπων εισαγωγών στο νοσοκομείο με συνέπεια τη δραστική μείωση του οικονομικού βάρους για το εθνικό σύστημα υγείας και την κοινωνία γενικότερα.