Η μελέτη μεταβολών της ηλικιακής εκφύλισης ωχράς κηλίδας με τη χρήση φλουοραγγειογραφίας και οπτικής τομογραφίας συνοχής (O.C.T) μετά από φαρμακευτική αγωγή (ένεση ακετονικής τριαμκινολόνης ενδοϋαλοειδικά)

Abstract

Τhe present study compares the possible effect of intravitreal injection of acetonide triamcinolone, as a single therapy, for the wet (exudative) type of AMD first for the total of 26 eyes and after for the four subgroups of patients: i) with posterior vitreous detachment in addition, ii) with retinal pigment epithelium detachment, iii) with occult neovascular membrane, iv) with mixed (occult+classic) neovascular membrane. At the same time the study tries to find out whether the posterior vitreous detachment contributes successfully to the triamcinolone acetonide action. This study consists of 23 patients (26 eyes) with recent and high loss of vision because of exudative AMD and they were divided into four groups using terms from fluoresceine angiogram (pigment epithelium detachment, occult, mixed neovascular membrane) and OCT (posterior vitreous detachment). The patients were treated using an intravitreal injection of 10mg triamcinole acetonide and the study was about the effectiveness or not of this therapy for a period of 6 months follow up. During the 6 months follow up, the patients were under control watching the visual acuity (far-near), the thickness and the central volume of the macula in order to find out if there are changes from the origin (before the injection) measurements. Additionally we watched the side effects of the intravitreal injection of triamcinolone. In the results, first for the total of patients we fοund out the clear oedema reducing role of triamcinolone as reduces (statistically significant) the thickness and the central volume of the macula without curtain improvement of the vision (near-far). In the subgroups study there is positive effect of intravitreal injection of 10mg triamcinolone acetonide in 3 of 4 groups (except the group with mixed neovascular membrane) reducing the thickness and the central volume of the macula without this improvement to be statistically significant. In this case the small number of the patients including in each group could possibly justify the luck of statistically significant improvement. Unfortunately this reduce does not lead to curtain improvement of the vision (near-far), probably because of the very low vision of our patients study. In side effects of the intravitreal injection, the most common is the presence of a steroid-induced occular hypertension in 11 of 26 (42,3%) eyes and the catarractogenetic effect in phakic eyes which reduces the possitive effect of triamcinolone to the final visual acuity. To answer the question whether the presence of posterior vitreous detachment improves the action of the triamcinolone acetonide, we cannot find positive or negative relation. The little number of group (5 eyes) does not let us to generate the positive effect of posterior vitreous detachment in triamcinolone action. Conclusively, we could say that the intravitreal injection of 10mg triamcinolone acetonide as monotherapy of exudative AMD is abandon today because of the side effects which are many and often, the presence of anti-VEGF medicines, so now there are many studies of using triamcinolone additionally because of the anti and antioedematous action and the low cost.

Η παρούσα μελέτη συγκρίνει το πιθανό θεραπευτικό όφελος της ενδουαλοειδικής έγχυσης ακετονικής τριαμκινολόνης ως μονοθεραπείας, για την αντιμετώπιση της υγρής (εξιδρωματικής) μορφής της ΗΕΩ πρώτα στο σύνολο των 26 οφθαλμών και στη συνέχεια επιμέρους σε 4 υποκατηγορίες ασθενών: i) με συνοδό oπισθία αποκόλληση του υαλοειδούς, ii) με αποκόλληση μελαχρόου επιθηλίου, iii) με απόκρυφη μεμβράνη και iv) με μεικτή (απόκρυφη και κλασσική) νεοαγγειακή μεμβράνη. Συγχρόνως επιχειρεί να διακρίνει κατά πόσο η συνύπαρξη οπισθίας αποκόλλησης υαλοειδούς επιδρά ευεργετικά στην αποτελεσματικότητα της ακετονικής τριαμκινολόνης. Στη μελέτη περιλαμβάνονται συνολικά 23 άτομα (26 οφθαλμοί) με πρόσφατη και σημαντική απώλεια της όρασης λόγω εξιδρωματικής μορφής της ΗΕΩ και η κατάταξή τους στις 4 πιο πάνω κατηγορίες έγινε με φλουοραγγειογραφικά (αποκόλληση μελαχρόου επιθηλίου, απόκρυφη, μεικτή μεμβράνη) και ΟCT κριτήρια (αποκόλληση υαλοειδούς). Οι ασθενείς αυτοί υπεβλήθησαν σε έγχυση 10mg ακετονικής τριαμκινολόνης ενδουαλοειδικά και έγινε προσπάθεια μελέτης της αποτελεσματικότητας ή μη της συγκεκριμένης θεραπείας με περίοδο παρακολούθησης τους 6 μήνες. Κατά τη διάρκεια της εξάμηνης παρακολούθησης (follow up) οι ασθενείς βρίσκονταν υπό συχνή παρακολούθηση της οπτικής οξύτητας (μακρυά-κοντά), του πάχους και του μέσου όγκου της ωχράς κηλίδας ώστε να καταγράφεται η οποιαδήποτε μεταβολή από τις αρχικές (πριν την ένεση) μετρήσεις. Συγχρόνως έγινε καταγραφή των ανεπιθύμητων ενεργειών από την ενδουαλοεική έγχυση της τριαμκινολόνης. Όσον αφορά τα αποτελέσματα, πρώτα στο σύνολο των ασθενών διαπιστώνεται ο σαφής αποιδηματικός ρόλος της τριαμκινολόνης μειώνοντας (στατιστικά σημαντικά) το μέσο πάχος και όγκο της ωχράς χωρίς αντίστοιχη oυσιαστική βελτίωση της όρασης (μακρυά-κοντά). Στις επιμέρους 4 υποομάδες, η θετική επίδραση των 10mg ακετονικής τριαμκινολόνης ενδουαλοειδικά παρατηρήθηκε στις 3 από τις 4 κατηγορίες ασθενών (εξαίρεση αποτελεί η κατηγορία με μεικτή νεοαγγειακή μεμβράνη) με σαφή μείωση του μέσου πάχους και όγκου της ωχράς κηλίδας που όμως δεν είναι στις περισσότερες περιπτώσεις στατιστικά σημαντική. Και στη περίπτωση αυτή ο μικρός αριθμός των ατόμων της κάθε υποομάδας θα μπορούσε εν μέρει να ερμηνεύσει την αδυναμία ύπαρξης στατιστικά σημαντικής βελτίωσης. Δυστυχώς όμως η μείωση αυτή δεν οδηγεί τελικά σε ουσιαστική βελτίωση της όρασης (μακρυά-κοντά), πιθανόν λόγω και της αρχικής πολύ χαμηλής όρασης των ασθενών της μελέτης. Στις ανεπιθύμητες ενέργειες ξεχωρίζουν η o οφειλόμενη στα στεροειδή αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης σε 11 από τους 26 οφθαλμούς (42,3%) και η καταρρακτογόνος δράση στους έμφακους οφθαλμούς μειώνοντας το πιθανό όφελος από την τριαμκινολόνη στη τελική οπτική οξύτητα. Στο ερώτημα κατά πόσο η ύπαρξη οπισθίας αποκόλλησης του υαλοειδούς ενισχύει την δραστικότητα της ακετονικής τριαμκινολόνης δεν μπορέσαμε να απαντήσουμε καταφατικά ή αρνητικά. Και αυτό διότι ο μικρός αριθμός του δείγματος (5 οφθαλμοί) δεν επιτρέπει τη γενίκευση του εμφανώς θετικού ρόλου της στη δραστική ενέργεια της τριαμκινολόνης. Συμπερασματικά θα μπορούσαμε να πούμε πως η εφαρμογή της ακετονικής τριαμκινολόνης ενδουαλοειδικά ως μονοθεραπείας για την αντιμετώπιση της εξιδρωματικής μορφής της ΗΕΩ έχει πλέον σήμερα εγκαταλειφθεί λόγω της μεγάλης συχνότητας σοβαρών ανεπιθύμητων παρενεργειών, της εμφάνισης των νέων αποτελεσματικών αντι-VEGF ουσιών και μόνο η χρήση της ως συνδυαστικής ουσίας βρίσκεται σε μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες κυρίως λόγω της αντιφλεγμονώδους και αποιδηματικής δράσης σε συνδυασμό με το πολύ χαμηλό κόστος αυτής.