Ορολογικοί και ανοσολογικοί δείκτες στο τραχηλοκολπικό έκκριμα ενδεικτικά πρόωρου τοκετού

Abstract

Despite the impressive advances that have been noted in Obstetrics over the last decades, the etiology of Preterm Labor still remains obscure. It is probably a multifactorial disease where infection and inflammation of the pregnancy sac plays a crucial role since 40% of the placentas delivered prematurely have histological findings that are consistent with chorioamnionitis. However, only 12.5% of these cases present with clinical signs of an intrauterine infection. For the rest of the cases it is speculated that a subclinical ascending infection is the cause. Activation of the local immune system takes place and triggers a cascade of events that end up in the production mainly of prostaglandins but, also of endothelins, causing, eventually,myometrial contractions. This was a prospective observational study where we compared the concentrations of Interleukins Iβ, 6, 8, TNF-α and Fibronectin in samples of cervical and vaginal secretions that were obtained from 3 groups of pregnant women. They were all singleton pregnancies, above the 26th but below the 34th week and their membranes were intact. The control group consisted of 18 asymptomatic women presenting in the Outpatient department for their routine monthly check-up. The study group consisted of 39 women presenting with premature contractions. This last group was further subdivided into two smaller ones, depending on the gestational week that the delivery took place: the "True" Preterm labor group (17 women) and the "False" Preterm labor group (22 women). Then, we compared the concentrations of the above-mentioned proteins both between the control and the study group but also between the "False" and the "True" preterm labor groups. We also compared those 3 groups as for certain demographic and clinical characteristics. A p<0.05 was considered statistically significant. When compared for the age of pregnancy at delivery, the number of days between sampling and delivery and the Bishop score, the difference proved to be statistically significant between the study and the control group. As for the Apgar score, a statistically significant difference was noted only between the "False" and the "True" Preterm Labor group. Fibronectin was found to be significantly higher both in the study group when compared to the control group but, also in the "True" preterm labor group when compared to the "False" preterm labor group. That difference existed both for the cervical and the vaginal sample. A statistically significant difference was also found when we compared the "False" and the "True" Preterm Labor groups for the TNF-a concentration in the cervical sample. We managed to confirm the crucial role that Fibronectin can play in the clinical management of women presenting with symptoms of threatened Preterm Labor. The significantly higher concentrations of TNF-α that were noted in the cervical secretions of cases that eventually ended up with preterm delivery signifies the potentially vital role that an infection may be playing in the pathophysiology of Preterm Labor. It is known that this cytokine is the first to be produced in cases of microbial infection. The limited number of cases may be the cause that the apparent difference didn't reach statistical significance in the case of the other cytokines. It is obvious that large multicenter studies are needed in order to clarify this difficult problem before the proposal of specific therapeutic measures.

Ο Πρόωρος Τοκετός, παρά τις αλματώδεις εξελίξεις στη Μαιευτική-Γυναικολογία, παραμένει μια νόσος άγνωστης αιτιολογίας. Πιθανότατα πρόκειται για μια πολυπαραγοντική ασθένεια, όπου η φλεγμονή των στοιχείων της κύησης παίζει ένα σημαντικό ρόλο, αφού ιστολογικά ευρήματα χοριοαμνιονίτιδας βρίσκονται περίπου στο 40% των πλακούντων εγκύων γυναικών που παρουσιάζονται με πρόωρες συσπάσεις και καταλήγουν σε τοκετό πριν την 37η εβδομάδα της κύησης. Μόνο το 12,5% του συνόλου αυτών των περιστατικών παρουσιάζουν κλινική εικόνα ενδομήτριας λοίμωξης, ενώ για τα υπόλοιπα περιστατικά πιθανολογείται ότι ευθύνεται μια υποκλινική ανιούσα φλεγμονή. Αυτή κινητοποιεί το ανοσοποιητικό σύστημα στον τράχηλο, αλλά και στα υπόλοιπα στοιχεία της κύησης, με αποτέλεσμα την παραγωγή κυρίως προσταγλανδινών αλλά και ενδοθηλινών, που προκαλούν με τη σειρά τους συσπάσεις του μυομητρίου. Στην προοπτική αυτή μελέτη παρατήρησης συμμετείχαν 39 έγκυες γυναίκες που παρουσιάστηκαν με συμπτωματολογία πρόωρου τοκετού (ομάδα ασθενών), που βρισκόταν μεταξύ της 26ης και της 34ης εβδομάδας της κύησης. Από αυτές τις γυναίκες έγινε λήψη κολπικού και τραχηλικού εκκρίματος, στα οποία μετρήθηκαν οι συγκεντρώσεις των Ιντερλευκινών 1β, 6, 8 και του TNF-α καθώς και της Φιμπρονεκτίνης. Η ίδια διαδικασία ακολουθήθηκε και σε 18 ασυμπτωματικές γυναίκες (ομάδα ελέγχου), που βρισκόταν στην ίδια ηλικία κύησης όταν προσήλθαν στα εξωτερικά ιατρεία για τον τακτικό μηνιαίο έλεγχο τους. Σε όλες τις γυναίκες υπήρχε μονήρης ζώσα κύηση με άρρηκτους εμβρυϊκούς υμένες. Το σύνολο των παραπάνω γυναικών χωρίστηκε σε 3 ομάδες ανάλογα με την ηλικία κύησης κατά την οποία συνέβη ο τοκετός, θέτοντας σαν όριο για τη προωρότητα τις 37 εβδομάδες: την ομάδα Ελέγχου, την ομάδα του «Αληθούς» Πρόωρου Τοκετού και την ομάδα του «Ψευδούς» Πρόωρου Τοκετού. Στη συνέχεια συγκρίθηκαν η ομάδα ελέγχου με την ευρύτερη ομάδα των ασθενών, αλλά και οι δυο υποομάδες των ασθενών «Αληθούς» και «Ψευδούς» Πρόωρου Τοκετού) ως προς τις συγκεντρώσεις των πρωτεϊνών που προαναφέρθηκαν και ανιχνεύθηκε η ύπαρξη η μη στατιστικά σημαντικής διαφοράς μεταξύ τους. Επίσης, οι τρεις αυτές ομάδες συγκρίθηκαν και ως προς διάφορα δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά. Στατιστικά σημαντική διαφορά παρατηρήθηκε στην ηλικία κύησης (μεταξύ ομάδας ελέγχου και ομάδας ασθενών) και στον αριθμό των ημερών που παρεμβλήθηκαν μεταξύ δειγματοληψίας και τοκετού, καθώς και στο Bishop score (μεταξύ και των τριών ομάδων). Επίσης, στατιστικά σημαντική διαφορά παρατηρήθηκε και στο Apgar score μεταξύ των δύο υποομάδων των ασθενών, αλλά όχι μεταξύ ασθενών και μαρτύρων (ομάδα ελέγχου). Ως προς τις μετρηθείσες ουσίες, στατιστικά σημαντική διαφορά παρατηρήθηκε ως προς τη Φιμπρονεκτίνη τόσο μεταξύ ασθενών και μαρτύρων όσο και μεταξύ των δύο υποομάδων των ασθενών. Όμοια, τέτοιαδιαφορά παρατηρήθηκε μεταξύ των δύο υποομάδων των ασθενών ως προς τον TNF-α του τραχήλου. Επιβεβαιώθηκε η σπουδαιότητα του ρόλου που μπορεί να παίξει η Φιμπρονεκτίνη όσον αφορά την ανίχνευση των περιστατικών που τελικά θα καταλήξουν σε πρόωρο τοκετό. Η παρουσία του TNF-α στον τράχηλο σε σημαντικά υψηλότερα επίπεδα στις περιπτώσεις «Αληθούς» πρόωρου τοκετού αποτελεί μια απόδειξη για τον σημαντικό ρόλο της φλεγμονής στην παθοφυσιολογία του πρόωρου τοκετού, αφού αυτή η κυτταροκίνη είναι η πρώτη που παράγεται σε περίπτωση προσβολής από μικρόβια. Ο περιορισμένος αριθμός των περιστατικών δεν επέτρεψε ίσως να αποκτήσουν στατιστική βαρύτητα οι μικρές διαφορές που παρατηρήθηκαν στις συγκεντρώσεις των άλλων κυτταροκινών. Κατά συνέπεια, χρειάζονται μεγαλύτερες πολυκεντρικές μελέτες που να καθορίσουν κατ' αρχήν τις φυσιολογικές τιμές για κάθε ηλικία κύησης στον Ελληνικό πληθυσμό και στη συνέχεια να ανιχνεύσουν τις τυχόν υπάρχουσες διαφορές στις περιπτώσεις πρόωρου τοκετού.