Διερεύνηση των διακριτών κλινικών χαρακτηριστικών αξιολόγησης ατόμων με ισχιαλγία με στόχο την ανάπτυξη ενός αλγόριθμου ταξινόμησής τους στο ελληνικό σύστημα υγείας

Abstract

A large percentage of people with low back pain, also complain for sciatica. The aetiology of sciatica varies and may be due to severe vertebral pathology, lumbar radiculopathy, referred pain as well as other non-vertebral diseases. Diagnosis of aetiology often involves the use of expensive imaging methods (magnetic resonance imaging) which can be misleading. Many techniques have been explored to treat patients suffering from sciatica, but none of them have been statistically or clinically significant. Given that sciatica has a significant impact on patients, healthcare and social costs, both globally and in Greek society, it is deemed necessary to create a classification algorithm for these patients in terms of clinical outcome, based on their initial clinical characteristics. Although there is worldwide research interest in possible classification algorithms for these patients, there is an urgent need to develop a clinical and research application algorithm for Greek society for clinical and research use. In this PhD thesis, a systematic review was first carried out to evaluate the diagnostic accuracy of sciatica assessment tools. Studies assessing the diagnostic value of some Patient Reported Outcome Measures (PROMs) and some Performance Based Outcome Measures (PBOs) assessing sciatica were included in this review. Overall low-moderate evidence supports the diagnostic utility of the tools reviewed in this review in the diagnosis of sciatica, nevertheless, it is easily understood that history taking plays an important role as a tool for evaluating sciatica in clinical practice. The main study involved patients with sciatica (n=259) referred for physical therapy. Patients’ characteristics, patient reported outcome measures and performance-based measures were collected at baseline using a standardized protocol, prior to commencement of treatment. Upon completion of treatment at 3 weeks post baseline, participants’ outcomes were collected by telephone using the Global Perceived Effect Scale (GPES). The GPES was translated, cross-culturally adapted, and test–retest reliability was assessed for excellent results in a separate study. In order to create a predictive tool for categorizing patients with sciatica, regarding clinical outcome, based on their initial clinical characteristics, the independent factors that can predict the value of the GPES scale were investigated through Multiple Linear Regression. The summary of the independent factors of the Multiple Linear Regression model were investigated by the STEPWISE method. The method evolved in 9 phases. The result was a model of 9 predictors (Age, Duration of Pain, ODI, Neurological Examination [Muscle Test], SBI, Location of Pain, VAS, S-LANSS, SLR). Regarding the predictive power of the final regression model, the Adjusted R² index was calculated (93.7%). The model had a particularly high adjustment to the data of the present study, as well as a very high accuracy regarding the estimation in the general population. Statistical analysis showed that the clinical characteristics that appeared in the algorithm were ranked from the most important to the least important in the following order: Age >ODI> SBI> Neurological examination (Muscle examination)> Pain location> Pain duration> S-LANSS> VAS> SLR. It is suggested that when evaluating patients with sciatica, the clinical features should be taken into account and evaluated in the order of importance that occurred from the most important to the least important. They are then entered into the resulting algorithm and depending on the result, the clinical health professional will be able to know whether the individual patient will have a chance of having a positive outcome with physical therapy or not in the treatment of sciatica. In conclusion, we would say that in the present study an algorithm emerged that can be easily and quickly used by all clinicians involved in the evaluation and treatment of sciatica. The importance of the clinical characteristics of patients with sciatica in the Greek area was investigated for the first time, and statistical analysis showed that these may be useful in predicting the short-term outcome of patients with sciatica.

Ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών με οσφυαλγία, παραπονείται και για ισχιαλγία. Η αιτιοπαθογένεια της ισχιαλγίας ποικίλλει και μπορεί να οφείλεται σε σοβαρή σπονδυλική παθολογία, οσφυϊκή ριζοπάθεια, σωματικά αναφερόμενο πόνο, καθώς και άλλες μη σπονδυλικής αιτιολογίας καταστάσεις. Η διάγνωση της αιτιολογίας συχνά συμπεριλαμβάνει τη χρήση δαπανηρών απεικονιστικών μεθόδων (μαγνητική τομογραφία), η οποία και πάλι μπορεί να μην είναι αξιόπιστη. Πολλές θεραπευτικές τεχνικές έχουν διερευνηθεί για την αντιμετώπιση των ασθενών που υποφέρουν από ισχιαλγία, αλλά καμία δεν έχει αποδειχτεί στατιστικά ή κλινικά σημαντική. Έτσι γίνεται εύκολα αντιληπτό πως το ερευνητικό ενδιαφέρον στρέφεται πλέον όλο και περισσότερο στη διερεύνηση πιο αποτελεσματικών εργαλείων αξιολόγησης για την αντιμετώπισή αυτών των ασθενών. Δεδομένου ότι η ισχιαλγία έχει σημαντικό αντίκτυπο στους ασθενείς, την υγειονομική περίθαλψη και το κοινωνικό κόστος, τόσο σε παγκόσμιο επίπεδο, όσο και στην ελληνική κοινωνία, κρίνεται απαραίτητο η δημιουργία ενός αλγόριθμου ταξινόμησης των ασθενών αυτών ως προς την κλινική έκβαση, με βάση τα αρχικά κλινικά χαρακτηριστικά τους. Παρόλο που υπάρχει παγκόσμιο ερευνητικό ενδιαφέρον για τους πιθανούς αλγόριθμους ταξινόμησης των ασθενών αυτών, υπάρχει επιτακτική ανάγκη δημιουργίας ενός, για τα ελληνικά δεδομένα, αλγόριθμου κλινικής και ερευνητικής εφαρμογής. Στα πλαίσια της παρούσας διδακτορικής διατριβής, αρχικά πραγματοποιήθηκε μια συστηματική ανασκόπηση για την αξιολόγηση της διαγνωστικής ακρίβειας των εργαλείων αξιολόγησης της ισχιαλγίας. Σε αυτή τη μελέτη συμπεριλήφθηκαν μελέτες που αξιολογούσαν τη διαγνωστική αξία κάποιων αυτοαναφερόμενων ερωτηματολόγιων (PROM) και κάποιων ειδικών κλινικών τεστ μέτρησης απόδοσης (PBOs) που αξιολογούν την ισχιαλγία. Συνολικά στοιχεία χαμηλού-μέτριου επιπέδου υποστηρίζουν τη διαγνωστική χρησιμότητα των εργαλείων που εξετάστηκαν σε αυτήν την ανασκόπηση στη διάγνωση της ισχιαλγίας παρόλα αυτά, γίνεται εύκολα κατανοητό ότι η λήψη ιστορικού παίζει σημαντικό ρόλο ως εργαλείο αξιολόγησης της ισχιαλγίας στην κλινική πράξη. Στην κύρια μελέτη συμμετείχαν ασθενείς με ισχιαλγία (n=259) που παραπέμφθηκαν για φυσικοθεραπεία. Τα χαρακτηριστικά των ασθενών, κάποια PROMs και κάποια PBOs, που έδειξε η συστηματική ανασκόπηση, συλλέχθηκαν χρησιμοποιώντας ένα τυποποιημένο πρωτόκολλο, πριν από την έναρξη της θεραπείας. Μετά την ολοκλήρωση της φυσικοθεραπείας, σε διάστημα τριών (3) εβδομάδων, αξιολογήθηκε η έκβαση της φυσικοθεραπείας τηλεφωνικά, χρησιμοποιώντας την παγκόσμια κλίμακα αντίληψης (GPES). Η GPES μεταφράστηκε, προσαρμόστηκε διαπολιτισμικά και αξιολογήθηκε η αξιοπιστία δοκιμής ελέγχου-επανελέγχου, με άριστα αποτελέσματα, σε ξεχωριστή μελέτη. Προκειμένου να δημιουργηθεί ένα εργαλείο πρόβλεψης για την κατηγοριοποίηση ασθενών με ισχιαλγία, ως προς την κλινική έκβαση, με βάση τα αρχικά κλινικά χαρακτηριστικά τους, διερευνήθηκαν οι ανεξάρτητοι παράγοντες που μπορούν να προβλέψουν την τιμή της κλίμακας GPES, μέσω της Πολλαπλής Γραμμικής Παλινδρόμησης. Η σύνοψη των ανεξάρτητων παραγόντων του μοντέλου Πολλαπλής Γραμμικής Παλινδρόμησης διερευνήθηκε με τη μέθοδο STEPWISE. Η μέθοδος εξελίχθηκε σε 9 φάσεις. Το αποτέλεσμα ήταν ένα μοντέλο 9 προγνωστικών παραγόντων (Ηλικία, Διάρκεια Πόνου, ODI, Νευρολογική Εξέταση [Μυϊκό Τεστ], SBI, Εντόπιση πόνου, VAS, S-LANSS, SLR). Όσον αφορά την προγνωστική ισχύ του τελικού μοντέλου παλινδρόμησης, υπολογίστηκε ο δείκτης Adjusted R² (93,7%). Το μοντέλο είχε ιδιαίτερα υψηλή προσαρμογή στα δεδομένα της παρούσας μελέτης, καθώς και πολύ υψηλή ακρίβεια ως προς την εκτίμηση στον γενικό πληθυσμό. Η στατιστική ανάλυση έδειξε ότι τα κλινικά χαρακτηριστικά που εμφανίστηκαν στον αλγόριθμο κατατάσσονται από το πιο σημαντικό στο λιγότερο σημαντικό με την ακόλουθη σειρά: Ηλικία >ODI> SBI> Νευρολογική εξέταση (Μυϊκή εξέταση)> Εντόπιση πόνου> Διάρκεια πόνου> S-LANSS> VAS> SLR. Προτείνεται κατά την αξιολόγηση των ασθενών με ισχιαλγία να λαμβάνονται υπόψιν και να αξιολογούνται τα κλινικά χαρακτηριστικά με τη σειρά σπουδαιότητας που εμφανίστηκαν από το πιο σπουδαίο στο λιγότερο σπουδαίο. Στην συνέχεια να εισάγονται στον αλγόριθμο που προέκυψε και αναλόγως το αποτέλεσμα ο κλινικός επαγγελματίας υγείας θα είναι σε θέση να ξέρει αν ο εκάστοτε ασθενής θα έχει πιθανότητα με την φυσικοθεραπεία να έχει θετική έκβαση ή όχι στην αντιμετώπιση της ισχιαλγίας. Συμπερασματικά θα λέγαμε ότι στην παρούσα μελέτη προέκυψε ένας αλγόριθμος που μπορεί εύκολα και γρήγορα να χρησιμοποιηθεί από όλους τους κλινικούς που ασχολούνται με την αξιολόγηση και θεραπεία της ισχιαλγίας. Διερευνήθηκε για πρώτη φορά η σπουδαιότητα των κλινικών χαρακτηριστικών ασθενών με ισχιαλγία στον ελλαδικό χώρο και η στατιστική ανάλυση έδειξε ότι αυτά μπορεί να είναι χρήσιμα για την πρόβλεψη της βραχυπρόθεσμης έκβασης των ασθενών με ισχιαλγία.