Σύγκριση του νεφροσκοπίου 18Fr (πρόσβαση 22Fr) και του νεφροσκοπίου 7,5Fr (πρόσβαση 12Fr) με το συμβατικό νεφροσκόπιο 26Fr (πρόσβαση 30Fr) ως προς τον τραυματισμό του νεφρικού παρεγχύματος κατά τη διαδερμική προσπέλαση του πυελοκαλυκικού συστήματος: κλινική και πειραματική μελέτη

Abstract

This study has a clinical and an experimental part. The purpose of the experimental part was to evaluate whether reducing tract dilation diameter in PCNL procedures results in minimizing of renal trauma of the percutaneous tract. To achieve that, a percutaneous renal access tract was established bilaterally to eleven pigs. Two pigs were euthanized immediately after the experiment, while nine pigs were sacrificed one month later. The percutaneous accesses were dilated up to 30Fr, 22Fr or 12Fr. The animals underwent a contrast-enhanced computer tomography immediately after the procedure and 30 days later. DMSA-scintigraphy with SPECT-CT was also performed. The kidneys of all animals were harvested for histological evaluation. The volume of scar tissue and the percentage of renal volume replaced by scar tissue were calculated. Results from the immediate post-procedural CT-scans revealed a significant difference in defect diameter among the three modalities. However, the scar volume calculated on CT-images and histopathology showed a significant difference only when 30Fr dilation was compared to 12Fr dilation. The percentage of scar volume was negligible in all cases, but there was still a statistical difference between 30Fr and 12Fr dilation. Dilation up to 22Fr revealed no statistical differences compared to the other two modalities. DMSA-scintigraphy showed no scar tissue in any case. In conclusion, dilation up to 30Fr may cause a significantly larger scar tissue on renal parenchyma compared to 12Fr dilation as it was shown on CT-images and microscopic evaluation, but based on the DMSA/SPECT-CT this difference seems to be insignificant to the renal function. The scar tissue caused by 22Fr dilation seemed to have no significant difference from the other modalities. The purpose of the clinical part was to compare the safety and efficacy among standard, mini and ultra-mini PCNL (s-PCNL, m-PCNL, um-PCNL). To achieve that, we performed a prospective, non-randomized trial between January 2018 and July 2020. Patients with stones classified as Guy’s stone score grade I were included. The set-up for s-PCNL and m-PCNL included a 30Fr and 22Fr percutaneous tract, respectively. In both set-ups, an ultrasonic/ballistic lithotripter was utilized. In the case of um-PCNL, a 12Fr percutaneous tract was established. A high-power laser was used for lithotripsy. Hemoglobin drop, complication rate, length of hospital stay(LOS), stone-free rate(SFR) and operation time were evaluated. A total of 84 patients, 28 patients per method, were evaluated. Hemoglobin drop was higher in the s-PCNL group when compared to m-PCNL(p=0.008) and um-PCNL groups(p<0.001), while um-PCNL group had the slightest hemoglobin drop. LOS was similar between s-PCNL group and m-PCNL group, but um-PCNL group required shorter hospital stay than the other two modalities(p<0.001). The complication and transfusion rates as well as SFR did not differ between groups. Operation time in the um-PCNL set-up was longer compared to s-PCNL(p<0.001) and m-PCNL(p=0.011), whereas s-PCNL and m-PCNL did not differ significantly. To conclude, m-PCNL showed less hemoglobin drop, but similar operation time and SFR when compared to s-PCNL. um-PCNL showed even less hemoglobin drop, but the operation time was longer compared to the two other modalities.

Η παρούσα μελέτη έχει ένα κλινικό και ένα πειραματικό μέρος. Ο σκοπός του πειραματικού μέρους ήταν να αξιολογηθεί εάν η μείωση της διαμέτρου της διαστολής στις επεμβάσεις PCNL οδηγεί σε μικρότερο νεφρικό τραύμα. Για να επιτευχθεί αυτό, πραγματοποιήσαμε διαδερμική νεφρική πρόσβαση σε έντεκα χοίρους. Δύο χοίροι θανατώθηκαν αμέσως μετά το πείραμα, ενώ εννέα χοίροι θανατώθηκαν ένα μήνα αργότερα. Οι διαδερμικές προσβάσεις είχαν διαστολή 30Fr, 22Fr ή 12Fr. Τα ζώα υποβλήθηκαν σε τομογραφία υπολογιστή με σκιαγραφικό αμέσως μετά τη διαδικασία και 30 ημέρες αργότερα. Πραγματοποιήθηκε επίσης σπινθηρογράφημα DMSA με SPECT-CT. Οι νεφροί όλων των ζώων συλλέχθηκαν για ιστολογική αξιολόγηση. Υπολογίστηκε ο όγκος του ουλώδους ιστού και το ποσοστό του νεφρικού όγκου που αντικαταστάθηκε από ουλώδη ιστό. Τα αποτελέσματα από τις άμεσες μετεγχειρητικές αξονικές τομογραφίες αποκάλυψαν σημαντική διαφορά στη διάμετρο του ελαττώματος μεταξύ των τριών μεθόδων. Ωστόσο, ο όγκος της ουλής που υπολογίστηκε στις εικόνες CT και στην ιστοπαθολογία έδειξε σημαντική διαφορά μόνο όταν η διαστολή 30Fr συγκρίθηκε με τη διαστολή 12Fr. Το ποσοστό του όγκου της ουλής ήταν αμελητέο σε όλες τις περιπτώσεις, αλλά υπήρχε πάλι στατιστική διαφορά μεταξύ της διαστολής 30Fr και 12Fr. Η διαστολή 22 Fr δεν είχε στατιστικές διαφορές σε σύγκριση με τις άλλες δύο μεθόδους. Το σπινθηρογράφημα DMSA δεν έδειξε σε καμία περίπτωση ουλώδη ιστό. Συμπερασματικά, η διαστολή 30Fr μπορεί να προκαλέσει σημαντικά μεγαλύτερο ουλώδη ιστό στο νεφρικό παρέγχυμα σε σύγκριση με τη διαστολή 12Fr όπως φάνηκε στη CT και τη μικροσκοπική εξέταση, αλλά με βάση το DMSA/SPECT-CT αυτή η διαφορά φαίνεται να είναι ασήμαντη για νεφρική λειτουργία. Ο ουλώδης ιστός που προκλήθηκε από τη διαστολή 22Fr φάνηκε να μην έχει σημαντική διαφορά από τις δύο άλλες προσβάσεις. Ο σκοπός του κλινικού μέρους ήταν η σύγκριση της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας μεταξύ standard, mini και ultra-mini PCNL (s-PCNL, m-PCNL, um-PCNL). Για να το επιτύχουμε αυτό, πραγματοποιήσαμε μια προοπτική, μη τυχαιοποιημένη μελέτη μεταξύ Ιανουαρίου 2018 και Ιουλίου 2020. Συμπεριλήφθηκαν ασθενείς με πέτρες που ταξινομήθηκαν με το σύστημα Guy's ως βαθμός Ι. Οι s-PCNL και m-PCNL είχαν διαστολή 30Fr και 22Fr, αντίστοιχα. Και στις δύο, χρησιμοποιήθηκε υπερηχητικός/βαλλιστικός λιθοτριπτής. Στην περίπτωση της um-PCNL, η διαστολή ήταν 12Fr. Για τη λιθοτριψία χρησιμοποιήθηκε λέιζερ υψηλής ισχύος. Η πτώση της αιμοσφαιρίνης, το ποσοστό επιπλοκών, η διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο (LOS), το stone-free rate (SFR) και ο χρόνος χειρουργείου αξιολογήθηκαν. Συνολικά συμμετείχαν 84 ασθενείς, 28 ασθενείς ανά ομάδα. Η πτώση της αιμοσφαιρίνης ήταν υψηλότερη στην ομάδα s-PCNL σε σύγκριση με τις ομάδες m-PCNL(p=0,008) και um-PCNL (p<0,001), ενώ η ομάδα um-PCNL είχε τη μικρότερη πτώση. Η LOS ήταν παρόμοια μεταξύ s-PCNL και m-PCNL, ενώ η um-PCNL είχε τη μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο (p<0,001). Τα ποσοστά επιπλοκών και μετάγγισης καθώς και το SFR δεν διέφεραν μεταξύ των ομάδων. Ο χρόνος χειρουργείου στην um-PCNL ήταν μεγαλύτερος σε σύγκριση με τις s-PCNL(p<0,001) και m-PCNL(p=0,011), ενώ οι s-PCNL και m-PCNL δεν διέφεραν σημαντικά. Συμπερασματικά, η m-PCNL έδειξε λιγότερη πτώση αιμοσφαιρίνης, αλλά παρόμοιο χρόνο λειτουργίας και SFR σε σύγκριση με το s-PCNL. Η um-PCNL έδειξε ακόμη λιγότερη πτώση αιμοσφαιρίνης, αλλά ο χρόνος επέμβασης ήταν μεγαλύτερος σε σύγκριση με τις δύο άλλες μεθόδους.