Συγκριτική μελέτη μεταξύ ανοικτής και διαδερμικής τεχνικής τοποθέτησης κεντρικών φλεβικών καθετήρων σε παιδιατρικούς ασθενείς

Abstract

The placement of long-term central venous catheters is one of the most common interventions that take place in the operating room and the Intensive Care Unit. In pediatric patients, the indications for their placement vary and range from the administration of parenteral nutrition and long-term oncological therapies to bone marrow transplantation. However, their placement is associated with immediate and long-term complications. Long-term complications, such as infection, dysfunction and thrombosis can lead to vessel occlusion and premature removal of the central venous catheter. Several factors are associated with the duration of the long-term central venous catheter in pediatric oncological hematologic patients. These factors are associated with the patient, the type of central venous catheter, the vessel being catheterized, the type of therapy administered, and the technique used for their placement. Tunneled Hickman’s catheters and implantable venous access devices are used for administration of chemotherapy, total parenteral nutrition, or replacement of factors in children. Traditionally these are inserted by open surgical technique through a venotomy or percutaneously using landmark technique or under ultrasound guidance. Recently ultrasound guided percutaneous access is being used increasingly and is recommended as the procedure of choice for central venous access. Ultrasound guided insertion of central lines has proven to be safe and minimizes complications associated with blind needle punctures. It has been accepted as standard of practice for adults, its practice in pediatrics is not universal. It has been demonstrated that US technique had lesser operating time and no increase in complication rates despite operators of varying experience performing the procedures. Simulation training, anatomic models, supervised insertions, and objective competency criteria have shown to reduce complications from US guided technique. In the present study, the three most commonly applied techniques for the placement of partially implantable central venous catheters were compared. These are the percutaneous landmark-guided technique, the ultrasound-guided percutaneous technique and the open surgical technique. These techniques were evaluated for their safety and effectiveness. The results of the present study showed that the ultrasound-guided percutaneous technique is a safe alternative placement technique, which is less time-consuming, without serious complications, and protects the anatomy of the recipient vessel. Therefore, this technique should be recommended for the insertion of indwelling central venous catheters, especially in the pediatric population.

Η τοποθέτηση κεντρικών φλεβικών καθετήρων μακράς διάρκειας παραμονής αποτελεί μία από τις συχνότερες επεμβάσεις που λαμβάνουν χώρα στο χειρουργείο. Στους παιδιατρικούς ασθενείς οι ενδείξεις τοποθέτησής τους ποικίλουν και κυμαίνονται από τη χορήγηση παρεντερικής διατροφής, μακροχρόνιων σχημάτων ογκολογικών θεραπειών έως τη μεταμόσχευση μυελού των οστών. Η τοποθέτησή τους, όμως συνδέεται με άμεσες και απώτερες επιπλοκές. Οι απώτερες επιπλοκές (λοίμωξη, δυσλειτουργία, θρόμβωση) οδηγούν στην απόφραξη του αγγείου και στην πρόωρη αφαίρεση τού κεντρικού φλεβικού καθετήρα. Πολλοί παράγοντες σχετίζονται με το χρόνο παραμονής του μερικά εμφυτεύσιμου κεντρικού φλεβικού καθετήρα στον παιδιατρικό ογκολογικό αιματολογικό ασθενή. Οι παράγοντες αυτοί έχουν σχέση με τον ασθενή, τον τύπο του κεντρικού φλεβικού καθετήρα, το αγγείο που καθετηριάζεται, το είδος της θεραπείας που χορηγείται και την τεχνική που εφαρμόζεται για την τοποθέτησή τους. Οι καθετήρες αυτοί παραδοσιακά τοποθετούνται με την ανοιχτή χειρουργική τεχνική που περιλαμβάνει φλεβοτομή ή διαδερμικά, μέσω υπερηχογρα¬φικής καθοδήγησης ή βάσει ανατομικών οδηγών σημείων. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι η τοποθέτηση βάσει υπερηχογραφικής καθοδήγησης χρησιμοποιείται ολοένα και περισσότερο και φαίνεται να προτείνεται ως η μέθοδος εκλογής. Η μέθοδος αυτή έχει αποδεδειγμένη ασφάλεια και ελαχιστοποιεί τις επιπλοκές που οφείλονται σε τυφλές φλεβοκεντήσεις. Έχει πλέον κατοχυρωθεί ως κλασσική πρακτική όσον αφορά την τοποθέτηση μόνιμων φλεβικών γραμμών σε ενήλικες, κάτι το οποίο όμως δεν ισχύει για τον παιδιατρικό πληθυσμό. Υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν ότι η υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη τοποθέτηση μόνιμων φλεβοκαθετήρων συνδυάζεται με μικρότερο χρόνο τοποθέτησης αλλά όχι με αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών, ακόμα και όταν εφαρμόζεται από λιγότερο πεπειραμένους ιατρούς. Η χρήση μοντέλων εξομοίωσης για εκπαίδευση, ανατομικών μοντέλων, η επίβλεψη από πεπειραμένους ιατρούς στην τοποθέτηση φλεβικών γραμμών με υπερηχογραφική καθοδήγηση καθώς και η υιοθέτηση κριτηρίων που πιστοποιούν την αντικειμενική ικανότητα των χειρι¬στών, φαίνεται να μειώνουν έτι περαιτέρω την πιθανότητα επιπλοκής. Στην παρούσα μελέτη, συγκρίθηκαν οι τρεις συχνότερα εφαρμοζόμενες τεχνικές τοποθέτησης μερικά εμφυτεύσιμων κεντρικών φλεβικών καθετήρων. Αυτές είναι η διαδερμική τεχνική των οδηγών σημείων, η διαδερμική τεχνική καθοδηγούμενη από υπερήχους και η ανοικτή χειρουργική τεχνική. Οι τεχνικές αυτές αξιολογήθηκαν ως προς την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητά τους. Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης έδειξαν ότι η διαδερμική τεχνική καθοδηγούμενη από υπερήχους είναι μια ασφαλής εναλλακτική τεχνική τοποθέτησης, η οποία είναι λιγότερο χρονοβόρα, στερείται σοβαρών επιπλοκών και προστατεύει την ανατομία του αγγείου-δέκτη. Έτσι, η τεχνική αυτή συνιστάται για την εισαγωγή εμφυτεύσιμων κεντρικών φλεβικών καθετήρων, στον παιδιατρικό πληθυσμό.