Κλινικές και εργαστηριακές παράμετροι και συνοσηρότητα σε ασθενείς με σύνδρομο αλληλοεπικάλυψης χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας και συνδρόμου αποφρακτικών απνοιών υποπνοιών κατά τον ύπνο: επίδραση της θεραπείας με μη επεμβατικό μηχανικό αερισμό θετικής πίεσης

Abstract

Introduction: Patients with overlap syndrome (OS), that is obstructive sleep apnea (OSA) and chronic obstructive pulmonary disease (COPD), are at increased risk of acute exacerbations related to COPD (AECOPD). Moreover, OS is associated with worse quality of life, more severe hypoxemia during sleep, increased number of comorbidities and worse survival compared to COPD or OSA alone. The first line treatment for OSA is CPAP, while bronchodilation is the cornerstone of COPD treatment. Although the role of bronchodilation therapy on the prevention and management of COPD exacerbations is known, data regarding the effect of CPAP compliance on COPD exacerbations in patients with OS are lacking. Aim of the study was to assess the effect of CPAP compliance on AECOPD, symptoms and pulmonary function in OS patients. Methods: Consecutive OS patients underwent assessment at baseline and at 12 months under treatment with CPAP of: AECOPD and hospitalizations, COPD Assessment Test (CAT) and modified British Medical Research Council (mMRC) questionnaires, pulmonary function testing and 6-min walking test (6MWT). Moreover, a follow-up at 6 months was performed to evaluate compliance to CPAP and to assess symptoms and pulmonary function. Results: In total, 59 patients (54 males) with OS were followed for 12 months and divided post hoc according to CPAP compliance into: group A with good (≥4 h CPAP use/night, n = 29) and group B with poor (<4 h CPAP use/night, n = 30) CPAP compliance. At baseline, patients in group A had a higher AHI (p = 0.007) and FEV1 (p = 0.007) and performed better at the 6MWT (p = 0.022), compared to patients in group B. Moreover, patients in group B had higher CAT score (p = 0.040) than patients in group A. There were no differences between groups in terms of mMRC score and GOLD stage classification. At 6 months group A had higher PaO2 [77 mmHg (71 – 81.5) vs. 68.5 mmHg (61.3 – 73.8), p=0.003) and lower levels of HCO3- [27.3 mmol/L (25.9 – 29.2) vs. 29.8 mmol/L (28 – 30.6), p=0.010] compared to group B. Moreover, group A presented a decrease in the CAT questionnaire [5 (4 – 7.5 vs. 8 (5 – 11), p=0.218)] and covered a longer distance in 6MWT compared to group B [480 (422.5 – 530) vs. 380 (262.3 – 540), p=0.139]. At 12 months, group A showed improvements in FEV1 (p = 0.024), total lung capacity (p = 0.024), RV/TLC (p = 0.003), 6MWT (p < 0.001) and CAT (p < 0.001). COPD exacerbations decreased in patients with good CPAP compliance from baseline to 12 months (17 before vs. 5 after, p = 0.001), but not in those with poor compliance (15 before vs. 15 after, p = 1). At multivariate regression analysis, COPD exacerbations were associated with poor CPAP compliance (β = 0.362, 95% CI: 0.075–0.649, p = 0.015). Conclusions: When compared to poorly compliant patients, OS patients with good CPAP compliance had a lower number of AECOPD and showed improved lung function and COPD related symptoms.

Εισαγωγή: Η ταυτόχρονη συνύπαρξη της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ) και του συνδρόμου αποφρακτικών απνοιών στον ύπνο (ΣΑΥ) στον ίδιο ασθενή είναι συχνή και αποτελεί το σύνδρομο αλληλοεπικάλυψης (ΣΑ). Οι ασθενείς με ΣΑ παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο παροξύνσεων της ΧΑΠ συγκριτικά με τους ασθενείς που πάσχουν από ΧΑΠ μόνο, ιδίως όταν δεν λαμβάνουν θεραπεία για το ΣΑΥ. Επίσης, το ΣΑ σχετίζεται με χειρότερη ποιότητα ζωής, σοβαρότερη υποξυγοναιμία κατά τον ύπνο, αυξημένο αριθμό συννοσηροτήτων και χειρότερη επιβίωση έναντι των ασθενών με ΧΑΠ ή ΣΑΥ μόνο. Η θεραπεία εκλογής για το ΣΑΥ είναι η εφαρμογή θετικής πίεσης στους ανώτερους αεραγωγούς (continuous positive airway pressure-CPAP), ενώ η χορήγηση βρογχοδιασταλτικής αγωγής αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας της ΧΑΠ. Παρόλο που είναι γνωστός ο ρόλος της βρογχοδιασταλτικής αγωγής στην πρόληψη και αντιμετώπιση των παροξύνσεων της ΧΑΠ, τα δεδομένα σχετικά με την επίδραση της θεραπείας με CPAP στις παροξύνσεις της ΧΑΠ σε ασθενείς που έχουν ΣΑ είναι περιορισμένα, ενώ δεν υπάρχουν δεδομένα προοπτικής μελέτης αναφορικά με τη συμμόρφωση στην θεραπεία με CPAP στην πρόληψη και μείωση του αριθμού των παροξύνσεων της ΧΑΠ. Σκοπός: Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η εκτίμηση της επίδρασης στη συμμόρφωση με τη θεραπεία με CPAP α) στις παροξύνσεις της ΧΑΠ (πρωτογενές καταληκτικό σημείο), β) στα συμπτώματα που σχετίζονται με τη ΧΑΠ και γ) στην αναπνευστική λειτουργία των ασθενών με ΣΑ (δευτερογενή καταληκτικά σημεία). Ασθενείς και μέθοδοι: Μεταξύ Νοεμβρίου του 2017 και Ιουνίου του 2021 διαδοχικοί ασθενείς, που διαγνώστηκαν με ΣΑ στο εξωτερικό ιατρείο μελέτης των διαταραχών της αναπνοής στον ύπνο της Πνευμονολογικής Κλινικής του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης, εντάχθηκαν στην μελέτη. Όλοι οι ασθενείς υπεβλήθησαν αρχικά σε λειτουργικό έλεγχο της αναπνοής με σπιρομέτρηση προ και μετά βρογχοδιαστολής για τη διάγνωση της ΧΑΠ, καθώς και σε πολυπνογραφία για τη διάγνωση του ΣΑΥ. Οι ασθενείς με ΣΑ που δέχθηκαν να λάβουν θεραπεία με CPAP για τον έλεγχο του ΣΑΥ συμπεριελήφθησαν στην μελέτη και ολοκλήρωσαν τη μελέτη με βάση το πρωτόκολλο αυτής. Πραγματοποιήθηκαν 3 επισκέψεις συνολικά των ασθενών οι οποίες αφορούσαν: την αρχική τους αξιολόγηση και τον επανέλεγχό τους στους 6 μήνες και στους 12 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας με CPAP. Συγκεκριμένα, όλοι οι ασθενείς κατά την αρχική τους εκτίμησή τους υπεβλήθησαν σε καταγραφή: του αριθμού των παροξύνσεων της ΧΑΠ κατά το τελευταίο έτος, της αναπνευστικής λειτουργίας με σπιρομέτρηση και αέρια αίματος κατά την εγρήγορση, της ικανότητας για άσκηση με βάση την εξάλεπτη δοκιμασία βάδισης (6 minute walking test- 6MWT), των συννοσηροτήτων και των συμπτωμάτων της ΧΑΠ με βάση το ερωτηματολόγιο COPD Assessment Test (CAT) και αξιολόγησης της δύσπνοιας Modified British Medical Research Council (mMRC). Στον πρώτο επανέλεγχο των ασθενών στους 6 μήνες πραγματοποιήθηκε έλεγχος της συμμόρφωσης στη θεραπεία με CPAP και καταγραφή της αναπνευστικής λειτουργίας και των ερωτηματολογίων CAT και mMRC. Στη δεύτερη επανεκτίμησή τους στους 12 μήνες έγινε καταγραφή: του αριθμού των παροξύνσεων ένα έτος υπό θεραπεία με CPAP, της αναπνευστικής λειτουργίας με σπιρομέτρηση και λήψη αερίων αίματος κατά την εγρήγορση, της ικανότητας για άσκηση με βάση το 6MWT, των συννοσηροτήτων και των ερωτηματολογίων CAT και mMRC. Η εκτίμηση στη συμμόρφωση με τη συσκευή CPAP πραγματοποιήθηκε μέσω της κάρτας καταγραφής από τη συσκευή CPAP. Καταγράφηκαν ο υπολειμματικός δείκτης απνοιών υποπνοιών (Apnea-hypopnea index-AHI) και οι ώρες και ημέρες χρήσης με τη συσκευή CPAP. Αποτελέσματα: Συνολικά, 59 ασθενείς με ΣΑ [54 άνδρες και 5 γυναίκες, διάμεση ηλικία 60,5 (54,8–70) έτη] συμπεριλήφθηκαν στην τελική αξιολόγηση των προκαθορισμένων καταληκτικών σημείων (πρωτογενές και δευτερογενή) της μελέτης μετά από ένα χρόνο θεραπείας με CPAP. Οι ασθενείς ανάλογα με τη συμμόρφωση τους με τη συσκευή CPAP για 12 μήνες χωρίστηκαν post hoc σε δύο ομάδες: ομάδα Α που περιλάμβανε 29 ασθενείς [28 άρρενες, 1 θήλυ, με διάμεση ηλικία 66 (54–70) έτη] με καλή συμμόρφωση με τη θεραπεία CPAP [5.5 ( 4.6-6.7) ώρες/νύχτα], και ομάδα Β που περιλάμβανε 30 ασθενείς (26 άρρενες, 4 θήλεις, με διάμεση ηλικία 60,5 (56–67) έτη] με κακή συμμόρφωση με τη θεραπεία CPAP [0.6 (0–3.3) ώρες/νύχτα]. Οι ασθενείς της ομάδας Α παρουσίασαν υψηλότερες τιμές AHI [41.7 (30.9–53.6) έναντι 20.9 (17.9–42.9) επεισόδια/ώρα ύπνου, p=0.007] στην πολυπνογραφία, και υψηλότερες τιμές FEV1 συγκριτικά με την ομάδα Β [73.6 (65.3 – 79.9)% έναντι 61.0% 44.6–78.3) των προβλεπόμενων, p=0.007]. Επιπλέον, η ομάδα Α απέδωσε καλύτερα στο 6MWT [93% (85–107.5%) έναντι 79% (65.5–95.3%) των προβλεπόμενων τιμών, p=0.022], σε σύγκριση με την ομάδα Β. Ακόμα, η ομάδα Β είχε σημαντικά υψηλότερη βαθμολογία CAT συγκριτικά με την ομάδα Α [10 (8–11.5) έναντι 7 (5–11), p=0.040]. Στους 6 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας με CPAP η ομάδα Α σε σχέση με την ομάδα Β είχε υψηλότερες τιμές PaO2 [77 mmHg (71 – 81.5) έναντι 68.5 mmHg (61.3 – 73.8), p=0.003) και χαμηλότερες τιμές διττανθρακικών (HCO3-) [27.3 mmol/L (25.9 – 29.2) έναντι 29.8 mmol/L (28 – 30.6), p=0.010]. Παρότι δεν σημειώθηκαν στατιστικά σημαντικά διαφορές στο ερωτηματολόγιο CAT και στην εξάλεπτη δοκιμασία βάδισης, η ομάδα Α παρουσίασε χαμηλότερη βαθμολογία στο ερωτηματολόγιο CAT [5 (4 – 7.5) έναντι 8 (5 – 11), p=0.218] και σημείωσε μεγαλύτερη απόσταση στην εξάλεπτη δοκιμασία βάδισης σε σχέση με την ομάδα Β [480 (422.5 – 530) έναντι 380 (262.3 – 540), p=0.139]. Μετά από 12 μήνες, οι παροξύνσεις της ΧΑΠ μειώθηκαν στην ομάδα Α των ασθενών με καλή συμμόρφωση συγκριτικά με την αρχική τους αξιολόγηση (5 μετά έναντι 17 πριν από τη θεραπεία CPAP, p = 0.001), αλλά όχι στην ομάδα Β με κακή συμμόρφωση με τη συσκευή CPAP (15 μετά έναντι 15 πριν από τη θεραπεία CPAP, p = 1). Ταυτόχρονα, οι νοσηλείες μειώθηκαν στους ασθενείς με καλή συμμόρφωση με τη συσκευή CPAP στους 12 μήνες έναντι της αρχικής τους αξιολόγησης (0 μετά έναντι 6 πριν από τη θεραπεία CPAP, p = 0.012), ενώ σημειώθηκε μη στατιστικά σημαντικά μείωση των νοσηλειών και στους ασθενείς με κακή συμμόρφωση με τη συσκευή CPAP (5 μετά έναντι 12 πριν από τη θεραπεία με CPAP, p = 0.056). Επιπλέον, στους 12 μήνες υπό θεραπεία με CPAP, η ομάδα Α παρουσίασε βελτίωση στον FEV1 (p = 0.024), στην ολική πνευμονική χωρητικότητα (TLC) (p = 0.024), στον λόγο RV/TLC (p = 0.003), στο 6MWT (p < 0.001) και στο ερωτηματολόγιο CAT (p < 0.001) συγκριτικά με την αρχική αξιολόγηση. Οι ασθενείς της ομάδας Β μετά τη θεραπεία με CPAP σημείωσαν βελτίωση μόνο στον λόγο RV/TLC [125.7 (114.8–145.1) έναντι 136 (118.4–156.3) πριν τη θεραπεία CPAP, p=0.015] συγκριτικά με την αρχική αξιολόγηση. Η ανάλυση πολυπαραγοντικής γραμμικής παλινδρόμησης, μετά από προσαρμογή για συγχυτικούς παράγοντες, ανέδειξε ότι οι ασθενείς με κακή συμμόρφωση με τη συσκευή CPAP παρουσίασαν αυξημένο κίνδυνο παροξύνσεων της ΧΑΠ (β=0.362, 95% CI: 0.075–0.649, p=0.015). Συμπεράσματα: Συμπερασματικά, τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης δείχνουν ότι στους ασθενείς με ΣΑ η θεραπεία με CPAP για 12 μήνες μειώνει το αριθμό των παροξύνσεων και των νοσηλειών λόγω παρόξυνσης της ΧΑΠ και είναι ευεργετική για παράγοντες αναπνευστικής λειτουργίας, όπως ο λειτουργικός έλεγχος των πνευμόνων, τα αέρια αίματος στην εγρήγορση, η εξάλεπτη δοκιμασία βάδισης και τα συμπτώματα που σχετίζονται με τη ΧΑΠ με βάση τα ερωτηματολόγια CAT και mMRC. Επιπλέον, η παρούσα μελέτη τονίζει τον κεντρικό ρόλο της βέλτιστης συμμόρφωσης στη θεραπεία με CPAP για τη διαχείριση των ασθενών με ΣΑ, εύρημα που αξίζει περαιτέρω έρευνα στον τομέα του ΣΑ.