Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας μέτρων ελέγχου και πρόληψης λοιμώξεων από ανθεκτικά στις καρβαπενέμες Gram-Αρνητικά βακτηρίδια σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο

Abstract

The aim of the study was the evaluation of an infection control (IC) bundle on the incidence of bloodstream infections (BSIs) caused by carbapenem resistant Gram-negative bacteria (CRGN), in a tertiary care hospital. The impact of these BSIs on hospital costs, mortality and length of stay (LOS) was also estimated for Intensive Care Unit (ICU) patients. Between January 2010 and December 2015, all BSIs episodes caused by Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae (CRKP), Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii (CRAB), and Carbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa (CRPA) were recorded. The incidence for all patients and separately for patients hospitalized in the ICU was recorded. An IC bundle was implemented in January 2012 by the Infection Control Committee of the Hospital. The impact of the interventions on BSIs rates between the pre-intervention (2010–2011) and intervention (2012–2013) periods, using an interrupted time-series model was evaluated. The effect of several factors that appear to have gradually weakened the effectiveness of the interventions was also estimated. During the study period, 351 patients with BSIs were recorded, with a total of 538 episodes; the majority (83.6%) occurred in the ICU. The BSIs incidence rate per year during 2010–2015 for all hospitalized patients was 0.91, 1.04, 0.87, 0.78, 1.05, 1.26 and for ICU patients was 21.03, 19.63, 17.32, 14.45, 22.85, 25.02 per 1000 patient-days, respectively. The main analysis was restricted to the ICU, due to the majority of BSIs. The marginally statistically significant reduction in the incidence (p=0.05), which was noted immediately after the start of the interventions, indicates an immediate short-term effectiveness of the interventions. From 2014, while interventions were still applied, BSIs incidence was gradually increased. For this reason, several factors possibly contributing to this increase for the years 2012–2015, which was considered as the intervention/follow-up period, were evaluated using a Pearson correlation and a linear mixed effects model. The reduced compliance rate with hand hygiene (p<0.0001) and the reduced participation in educational courses (p=0.003) can be considered as the most important and influential factors for the observed increase in ICU BSIs incidence. Subsequently, the effectiveness of strengthening the IC program by an additional IC nurse and implementation of an antibiotic stewardship (AMS) program from January 2016 was evaluated. The annual incidence of CRGN BSIs per 1000 patient-days for all patients decreased from 1.05, 1.26 to 0.93, 0.66 (p=0.0007) and for ICU patients decreased from 22.85, 25.02 to 19.59, 11.77 (p = 0.0003) between 2014, 2015 and 2016, 2017 respectively. The impact of CRGN BSIs on length of stay, costs and mortality of ICU patients over three years (2015-2017) was also investigated by a retrospective case-control study. All patients hospitalized for ≥3 days in the ICU were included in the study. A total of 419 patients (142 cases/277 controls) were analyzed. The overall mortality was 49.3% vs 25.6%, the median LOS was 30.0 vs. 12.0 days and the total cost was 20, 359.1€ vs. 8,509.3€, respectively, for patients with/without CRGN BSIs. After adjusting for baseline demographics, underlying disease severity and patients’ specialties (medical or surgical patients), CRGN BSIs remained an independent risk factor for mortality (odds ratio 2.9; p <0.001). Additionally, CRGN BSIs seem to result in significantly prolonged LOS and extra costs per infected patient (p <0.001). Carbapenem-resistant Gram-negative bacteria are endemic in Greek hospitals. In the tertiary general hospital where the present study was conducted, approximately 1,000 strains of CRKP, CRAB and CRPA are isolated per year from cultures of clinical specimens and active surveillance cultures, causing serious infections, particularly in the ICU. The present study highlighted the effectiveness of an IC bundle as well as the negative impact of human and material resources shortages. In addition, the burden of CRGN BSIs on hospital costs, mortality and LOS for ICU patients is underlined.The consistent implementation of a multifaceted IC program, also considering the cost-efficacy of interventions, is crucial to control the expansion of CRGN infections. However, financial support for workforce and material sufficiency is required to ensure long-term sustainability, particularly regarding resource allocation. In endemic settings, such as Greece, multimodal strategies and strong national actions are required to avert CRGN expansion levels.

Σκοπός της παρούσας μελέτης για διδακτορική διατριβή ήταν η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας μιας δέσμης μέτρων ελέγχου και πρόληψης λοιμώξεων στην επίπτωση των βακτηριαιμιών από ανθεκτικά στις καρβαπενέμες Gram-αρνητικά (Carbapenem-Resistant Gram Negatives, CRGN) βακτηρίδια σε Τριτοβάθμιο Νοσοκομείο. Επίσης, διερευνήθηκε η επίδραση των βακτηριαιμιών αυτών στη διάρκεια νοσηλείας, το κόστος και τη θνητότητα των ασθενών της ΜΕΘ.Αρχικά μελετήθηκαν για χρονικό διάστημα έξι (6) ετών, από το 2010 έως το 2015, όλα τα επεισόδια βακτηριαιμιών από τα CRGN παθογόνα: Klebsiella pneumoniae (Carbapenem-Resistant Klebsiella Pneumoniae, CRKP), Acinetobacter baumannii (Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumanni, CRAB) και Pseudomonas aeruginosa (Carbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa, CRPA). Καταγράφηκε η επίπτωση για το σύνολο των ασθενών και χωριστά η επίπτωση για τους νοσηλευόμενους στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ).Από τον Ιανουάριο του 2012 εφαρμόστηκε μια δέσμη μέτρων ελέγχου και πρόληψης λοιμώξεων από την επιτροπή Νοσοκομειακών Λοιμώξεων (ΕΝΛ) του συγκεκριμένου Νοσοκομείου. Αξιολογήθηκε η επίδραση της δέσμης στην επίπτωση των βακτηριαιμιών από CRGN μεταξύ των περιόδων πριν από την παρέμβαση (2010–2011) και μετά την παρέμβαση (2012–2013), με τη χρήση του μοντέλου διακεκομμένης χρονοσειράς. Επίσης, διερευνήθηκε η επίδραση παραγόντων που φαίνεται να εξασθένησαν βαθμιαία την αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων.Κατά τη διάρκεια της μελέτης, καταγράφηκαν συνολικά 351 ασθενείς με 538 επεισόδια βακτηριαιμίας. Η πλειονότητά των επεισοδίων (83.6%) σημειώθηκε σε ασθενείς της ΜΕΘ. Η ετήσια επίπτωση κατά την περίοδο 2010–2015 για το σύνολο των νοσηλευόμενων ασθενών ήταν 0.91, 1.04, 0.87, 0.78, 1.05, 1.26 και για τους ασθενείς της ΜΕΘ ήταν 21.03, 19.63, 17.32, 14.45, 22.85, 25.02 ανά 1000 ασθενοημέρες, αντίστοιχα. Η βασική ανάλυση περιορίστηκε στη ΜΕΘ, λόγω της καταγραφής της πλειονότητας των επεισοδίων. Η οριακά στατιστικά σημαντική μείωση της επίπτωσης (p=0.05), η οποία και καταγράφηκε άμεσα μετά την έναρξη των παρεμβάσεων, υποδηλώνει μια άμεση βραχυπρόθεσμη αποτελεσματικότητα της δέσμης μέτρων που εφαρμόστηκε. Από το 2014, ενώ συνεχίστηκε η εφαρμογή των παρεμβάσεων, παρατηρήθηκε σταδιακή αύξηση της επίπτωσης. Γι’ αυτό το λόγο, αξιολογήθηκαν με τη χρήση του συντελεστή συσχέτισης Pearson και με τη χρήση γραμμικού μοντέλου μικτών επιδράσεων διάφοροι παράγοντες που πιθανώς συνέβαλαν στη μεταβολή αυτή για τη χρονική περίοδο 2012–2015, η οποία θεωρήθηκε ως περίοδος παρέμβασης/παρακολούθησης. Οι πιο σημαντικοί παράγοντες που φαίνεται να ευθύνονται για την αύξηση της επίπτωσης στη ΜΕΘ είναι η μειωμένη συμμόρφωση με την υγιεινή των χεριών (p<0.0001) και η μειωμένη συμμετοχή του προσωπικού σε εκπαιδευτικά μαθήματα (p=0.003). Στη συνέχεια, μελετήθηκε η αποτελεσματικότητα της ενίσχυσης των μέτρων ελέγχου με την προσθήκη μίας επιπλέον νοσηλεύτριας ελέγχου λοιμώξεων και με την έναρξη προγράμματος ορθολογικής χρήσης αντιβιοτικών από τον Ιανουάριο του 2016. Συγκεκριμένα, η ετήσια επίπτωση βακτηριαιμιών ανά 1000 ασθενοημέρες για το σύνολο των ασθενών μειώθηκε από 1.05, 1.26 σε 0.93, 0.66 (p=0.0007) και για τους ασθενείς της ΜΕΘ μειώθηκε από 22.85, 25.02 σε 19.59, 11.77 (p = 0.0003) μεταξύ των ετών 2014, 2015 και 2016, 2017 αντίστοιχα. Διερευνήθηκε επίσης η επίδραση των βακτηριαιμιών από CRGN παθογόνα στη διάρκεια νοσηλείας, το κόστος και τη θνητότητα των ασθενών της ΜΕΘ για διάστημα τριών ετών (2015-2017) με τη χρήση μιας αναδρομικής μελέτης ασθενών - μαρτύρων. Όλοι οι ασθενείς που νοσηλεύτηκαν για ≥3 ημέρες στη ΜΕΘ συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη. Συνολικά εξετάστηκαν 419 νοσηλευόμενοι (142 ασθενείς/277 μάρτυρες). Η ολική θνητότητα ήταν 49,3% έναντι 25,6%, η μέση διάρκεια νοσηλείας ήταν 30,0 έναντι 12,0 ημερών και το συνολικό κόστος ήταν 20.359,1€ έναντι 8.509,3€, αντίστοιχα, για τους ασθενείς με/χωρίς βακτηριαιμία από CRGN παθογόνα. Μελετώντας τα βασικά δημογραφικά στοιχεία, τη σοβαρότητα της υποκείμενης νόσου και το είδος των περιστατικών (παθολογικά ή χειρουργικά), οι βακτηριαιμίες από CRGN παθογόνα παρέμειναν ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για τη θνητότητα (OR 2.93; p<0.001). Επιπλέον, οι βακτηριαιμίες αυτές είχαν ως αποτέλεσμα σημαντική παράταση του χρόνου νοσηλείας και επιπλέον συνολικό κόστος ανά ασθενή (p<0.001). Τα ανθεκτικά στις καρβαπενέμες Gram-αρνητικά παθογόνα ενδημούν στα νοσοκομεία της χώρας μας. Στο τριτοβάθμιο γενικό νοσοκομείο όπου διενεργήθηκε η παρούσα μελέτη απομονώνονται περίπου 1.000 στελέχη CRKP, CRAB και CRPA ανά έτος από καλλιέργειες κλινικών δειγμάτων και δειγμάτων ενεργητικής επιτήρησης φορείας, προκαλώντας σοβαρές λοιμώξεις, ιδιαίτερα στη ΜΕΘ. Στην παρούσα μελέτη αναδείχτηκε η αποτελεσματικότητα μιας δέσμης μέτρων ελέγχου και πρόληψης λοιμώξεων καθώς και η αρνητική επίδραση του περιορισμού ανθρώπινων και υλικών πόρων στην εφαρμογή της. Επιπλέον επισημάνθηκε η αρνητική επίδραση των λοιμώξεων από CRGN παθογόνα στο νοσοκομειακό κόστος, τη θνητότητα και τη διάρκεια νοσηλείας.Η εφαρμογή πολύπλευρων προγραμμάτων ελέγχου και πρόληψης των λοιμώξεων, λαμβάνοντας υπόψη τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας των παρεμβάσεων, είναι ζωτικής σημασίας για τον έλεγχο της εξάπλωσης των λοιμώξεων από CRGN παθογόνα. Ωστόσο, για τη διασφάλιση της μακροπρόθεσμης βιωσιμότητας, απαιτείται οικονομική στήριξη ώστε να διασφαλίζεται η επάρκεια ανθρώπινων και υλικών πόρων και ορθή κατανομή των πόρων. Σε ενδημικά περιβάλλοντα, όπως η Ελλάδα, απαιτούνται πολυεπίπεδες στρατηγικές και ισχυρές εθνικές δράσεις για την αναχαίτιση της εξάπλωσης των CRGN παθογόνων.