Συγκριτική αξιολόγηση κλιμάκων εκτίμησης του επιπέδου συνείδησης σε νευροχειρουργικούς ασθενείς

Abstract

Background: Among several clinical tools for the assessment of the level of consciousness, the Glasgow Coma Scale (GCS) remains the most widely accepted and used. Except for the GCS, only the Reaction Level Scale 85 (RLS) is still applied in some Scandinavian centers, while the most recent Full Outline of Unresponsiveness Score (FOUR Score) is increasingly gaining acceptance. Objectives: 1. To translate into Greek and cross-culturally adapt the RLS and FOUR Score, and to assess and compare the clinimetric properties of the three currently used scales, including the modified version of the RLS. 2. To investigate whether the raters’ experience and training background affect their clinimetric properties. 3. To investigate if it is plausible to develop more detailed hybrid models for consciousness assessment by combining the existing scales’ items without negative impact on their clinimetric properties. Materials & Methods: After developing the Greek versions of RLS and FOUR Score, the scales’ clinimetric properties were studied in neurosurgical patients, that were assessed by four raters with different background and experience (a senior and a junior consultant neurosurgeon, a neurosurgery resident and a nurse). Their outcome was recorded, at discharge and at 6 months, with the modified Rankin scale and the Glasgow outcome scale - extended. The scales’ interrater reliability, internal consistency and construct validity were assessed by appropriate statistical methods (weighted Cohen’s κ, intra-class correlation coefficient, Cronbach’s α και Spearman’s ρ). Further, the values of the areas under the receiver operating characteristic curve were calculated for the evaluation of their criterion validity, both concurrent (for identifying coma) and prognostic (for predicting death and poor outcome at discharge and after 6 months, and for predicting the need for surgery). The above were also assessed for the hybrid models. Results: Ninety-nine patients with varying neurosurgical pathology were included, 86 of which in the prognostic cohort as well. All scales showed high interrater reliability, internal consistency and construct validity. They also showed high concurrent validity for identifying coma and prognostic validity for all outcomes of interest, except for predicting the need for surgery. Assessments at discharge showed high predictive value, contrary to the difference between them and those on admission. The clinimetric properties were not affected by the raters’ background. There was no evidence to support the replacement of the GCS for general use, even though the FOUR Score showed possible advantages when assessing patients with more serious consciousness disturbance. The hybrid models’ study showed that more complex models of assessment probably have similar reliability and validity. Conclusions: The GCS retains its position as the gold standard for consciousness assessment in neurosurgical patients, while the FOUR Score is increasingly used for the assessment of those in critical condition. Strengthening of the assessment with additional neurological details in comparison to existing scales will probably aid in the monitoring of neurosurgical patients, and the identification of their clinical deterioration. Furthermore, the development and implementation of prognostic models, designed for specific neurosurgical pathologies, including also additional features besides consciousness, is advised for future research.

Εισαγωγή: Μεταξύ των πολλών εργαλείων εκτίμησης του επιπέδου συνείδησης, η κλίμακα κώματος Γλασκώβης (GCS) παραμένει το πλέον διαδεδομένο. Πέραν αυτής, η κλίμακα επιπέδου αντίδρασης (RLS) εφαρμόζεται σε ορισμένα σκανδιναβικά κέντρα και η νεότερη κλίμακα FOUR τυγχάνει αυξανόμενης αποδοχής. Σκοπός: 1. Η ανάπτυξη των ελληνικών εκδόσεων των RLS και FOUR, ο έλεγχος διαπολιτισμικής εγκυρότητας, η μελέτη και συγκριτική αξιολόγηση των στατιστικών επιδόσεων των τριών κλιμάκων. 2. Η διερεύνηση της επίδρασης του υποβάθρου των επαγγελματιών υγείας που τις αξιοποιούν στις στατιστικές τους επιδόσεις. 3. Η διερεύνηση της δυνατότητας ανάπτυξης υβριδικών μοντέλων εκτίμησης του επιπέδου συνείδησης από τον συνδυασμό παραμέτρων των υπαρχουσών χωρίς αρνητική επίδραση στις επιδόσεις αυτές. Υλικό & Μέθοδοι: Μετά την ανάπτυξη των ελληνικών εκδόσεων των RLS και FOUR, μελετήθηκαν οι στατιστικές επιδόσεις των κλιμάκων σε νευροχειρουργικούς ασθενείς, που εκτιμήθηκαν από τέσσερις αξιολογητές διαφορετικής εμπειρίας και εκπαίδευσης (έναν ειδικό νευροχειρουργό με πολυετή εμπειρία, έναν νέο ειδικό νευροχειρουργό, έναν ειδικευόμενο νευροχειρουργικής και έναν νοσηλευτή). Η έκβασή τους αποτιμήθηκε με την εκτεταμένη κλίμακα έκβασης Γλασκώβης και την τροποποιημένη κλίμακα Rankin, κατά την ολοκλήρωση της νοσηλείας τους και στους 6 μήνες. Αξιολογήθηκαν η διαβαθμολογική αξιοπιστία, η αξιοπιστία εσωτερικής συνοχής και η εγκυρότητα εννοιολογικής κατασκευής, με υπολογισμό των συντελεστών ενδοταξικής συσχέτισης και Cohen κ weighted, Cronbach α και Spearman ρ, αντίστοιχα. Υπολογίστηκαν οι τιμές των εμβαδών υπό την καμπύλη για την αξιολόγηση της σύγχρονης εγκυρότητας κριτηρίου (ως προς την αναγνώριση της κωματώδους κατάστασης) και της προγνωστικής εγκυρότητας (για την πρόβλεψη της ανάγκης νευροχειρουργικής παρέμβασης, της δυσμενούς έκβασης και του θανάτου). Οι ίδιες παράμετροι αξιολογήθηκαν και για δύο από τα υβριδικά μοντέλα που αναπτύχθηκαν. Αποτελέσματα: Συμμετείχαν συνολικά 99 ασθενείς με ποικίλη παθολογία, εκ των οποίων 86 περιλήφθηκαν και στη μελέτη προγνωστικής εγκυρότητας. Οι κλίμακες παρουσίασαν υψηλή διαβαθμολογική αξιοπιστία, αξιοπιστία εσωτερικής συνοχής και εγκυρότητα εννοιολογικής κατασκευής. Επίσης, επέδειξαν υψηλή σύγχρονη εγκυρότητα κριτηρίου για την αναγνώριση της κωματώδους κατάστασης και προγνωστική εγκυρότητα για τη θνησιμότητα και τη δυσμενή έκβαση, τόσο κατά την έξοδο από το νοσοκομείο όσο και μετά την παρέλευση 6 μηνών. Ωστόσο, απέτυχαν να προβλέψουν την ανάγκη νευροχειρουργικής παρέμβασης. Η αξιολόγηση του επιπέδου συνείδησης κατά την έξοδο παρουσίασε υψηλή προγνωστική αξία, σε αντίθεση με τη μεταβολή μεταξύ εκτιμήσεων κατά την εισαγωγή και την έξοδο. Δεν καταγράφηκε σημαντική επίδραση της διαφορετικής εκπαίδευσης και εμπειρίας στις παραμέτρους, ενώ δεν προέκυψαν επαρκή στοιχεία ώστε να υποστηριχθεί η αντικατάσταση της GCS για γενική χρήση, παρότι η FOUR πιθανώς να πλεονεκτεί σε ασθενείς με βαρύτερες διαταραχές. Τέλος, η ανάπτυξη περισσότερο σύνθετων εργαλείων εκτίμησης του επιπέδου συνείδησης δε φάνηκε να επιδρά αρνητικά στην αξιοπιστία και την εγκυρότητά τους. Συμπεράσματα: Η GCS παραμένει το κύριο εργαλείο εκτίμησης του επιπέδου συνείδησης σε νευροχειρουργικούς ασθενείς, ενώ η FOUR κερδίζει έδαφος για την αξιολόγηση ασθενών σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Ωστόσο, ο εμπλουτισμός της εκτίμησης του επιπέδου συνείδησης με πρόσθετα νευρολογικά στοιχεία ενδέχεται να βελτιώσει την παρακολούθηση των ασθενών και τη δυνατότητα αναγνώρισης της επιδείνωσής τους. Η μελλοντική έρευνα θα πρέπει να εστιαστεί στην ανάπτυξη εξειδικευμένων προγνωστικών μοντέλων ανά νευροχειρουργική παθολογία, στα οποία θα συνεκτιμώνται και άλλες παράμετροι πέραν του επιπέδου συνείδησης.