Μελέτη της αποτελεσματικότητας 3 τύπων επεμβάσεων για την αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας: της γαστρικής παράκαμψης μίας αναστόμωσης, της τυπικής γαστρικής παράκαμψης Roux-en-Y και της χολοπαγκρεατικής εκτροπής

Abstract

The present study is a retrospective analysis of prospectively collected data (from the database of Morbid Obesity Unit at Patras University Hospital), from a case - matched non - superobese population of patients treated for obesity with three different procedures: one anastomosis gastric bypass (OAGB), standard Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) and a variant of biliopancreatic diversion (BPD-LL). Bariatric outcomes, non-metabolic complications and postoperative metabolic parameters were followed until the 6th postoperative year.Thirty four patients from each group were included in the study. The average patient age was 37.4 years (range 19 - 57), 85.3% female and 14.7% male, with a mean body mass index (BMI) of 46.3 kg/m2 (range 38.3 - 49.7). There was a consistent 88% - 100% follow-up rate up until the fourth postoperative year, while approximately, 73.5%, 52.9% and 70.6% of patients who underwent RYGB, OAGB and BPD-LL respectively were evaluated at the 6-year follow-up visit.No deaths or major non-metabolic complications were recorded during the 6-year follow-up period. No differences were observed regarding renal function, most electrolytes (Na, K, Mg, P) and B12 vitamin.Patients in the OAGB group had consistently statistically significant lower calcium levels and more cases of hypocalcemia (23.5% vs 8.8%) than patients in the RYGB group. Moreover, OAGB patients had significantly lower calcium levels in the long term compared to BPD-LL, even though the mean values remained within normal range. With sufficient postoperative calcium and vitamin D3 supplementation, RYGB patients may have even better calcium levels than preoperatively. The same doses are insufficient for the two more malabsorptive procedures. Despite routine calcium and vitamin D3 supplementation, mean levels of PTH increased from their baseline for all bariatric procedures, albeit remained also within normal range. Secondary hyperparathyroidism (SHPT), defined as PTH > 65 mg/ml, was present preoperatively in 14.7% of patients in RYGB and BPD-LL groups and in 21.9% of patients in the OAGB group. The prevalence of SHPT decreased in the RYGB and BPD-LL groups for the first two postoperative years; for OAGB decrease was observed only the first postoperative year. After that, there was a gradual increase for all three groups, reaching even 68% for OAGB at the sixth year of follow-up. The deference was constantly significant only between OAGB and the other two groups, even though BPD-LL is a more malabsorptive procedure than RYGB.Among women, there were no statistically significant differences of mean hemoglobin (Hb) levels between the groups at any time of the follow-up. However, the range of Hb levels within each group was consistently wide. As a result, anemia - as defined as Hb < 12 gr/dl - was present preoperatively in 17.2% of women in RYGB and OAGB groups and in 13.8% in the BPD-LL group. The prevalence of anemia for the RGYB group reached 14.8% at 1 year, 25% at 2 years, 25.9% at 3 years, 34.5% at 4 years, 19% at 5 years and 39.1% at 6 years. For the OAGB group the prevalence was 28.6% at 1 year, 44.4% at 2 years, 42.3% at 3 years, 55.2% at 4 years, 45.8% at 5 years and 53.3% at 6 years, while for the BPD-LL group was 31% at 1 year, 39.3% at 2 years, 56% at 3 years, 55.2% at 4 years, 52.9% at 5 years and 57.9% at 6 years. These differences were significant for the first 5 years of the follow-up between RYBG and the other two groups. There was one case in each of the OAGB and BPD-LL groups that required administration of intravenous iron. The small numbers of men in the cohort does not provide enough data for comparisons.Mean albumin levels in BPD-LL group were significantly lower than in the other groups at the 4 year of follow-up. Hypoalbuminemia - as defined as albumin < 3.5 g/dl - was more frequently present in the RYGB (3.2% at 1 year, 3.0% at 2 years, 6.3% at 3 years and 4.3% at 5 years) and BPD-LL (2.9% at 1 year, 3.0% at 2 years and 5.9% at 3 years) groups than in the OAGB group (2.9% at 4 years and 3.3% at 5 years). In any case, the deficiency was mild with the lowest value of albumin recorded being 3.1 gr/dl. No patient required revision of the operation or total parenteral nutrition, and after nutritional counseling, hypoalbuminemia did not recur.Mean excess weight loss (EWL%) was 70.1% at 1 year, 72.3% at 2 years, 64.9% at 3 years, 64.2% at 4 years, 63.2% at 5 years and 63.8% at 6 years for the RYGB group, 80.4% at 1 year, 82.6% at 2 years, 76.6% at 3 years, 74.5% at 4 years, 73.6% at 5 years and 68.0% at 6 years for the OAGB group, and 80.9% at 1 year, 85.3% at 2 years, 83.6% at 3 years, 79.9% at 4 years, 73.8% at 5 years and 76.3% at 6 years for the BPD-LL group. Mean EWL% was always significantly greater, and postoperative BMI was significantly lower after OAGB or BPD-LL compared to RYGB during the first 4 years. On subsequent years this effect was still evident, but not statistically significant.There was a considerable weight loss failure rate in the RYGB group, which was evident even from the first postoperative year and significant after the third year. The failure rate for RYGB group was 3.2% at 1 year, 6.1% at 2 years, 21.9% at 3 years, 23.5% at 4 years, 26.1% at 5 years and 16.0% at 6 years. Among the patients of the OAGB group, failure was recorded at 3.2% at 3 years, 8.8% at 4 years, 6.7% at 5 years and 11.1% at 6 years, while among the BPD-LL group the failures were observed only at 14.3% of the patients at 5 years.Comorbidities were successfully encountered with all procedures at comparable rates. However, OAGB offered better overall glycaemic control and lower HbA1c levels than RYGB and comparable results to BPD-LL (5.0% vs 5.4% vs 5.4% at 1 year, 5.0% vs 5.3% vs 4.8% at 2 years, 5.4% vs 5.5% vs 4.9% at 3 years, 5.2% vs 5.6% vs 5.2% at 4 years, 5.2% vs 5.6% vs 5.0% at 5 years, 5.4% vs 5.4% vs 5.5% at 6 years, respectively), even though in OAGB group the preoperative diabetes control was poorer (preoperative HbA1c: RYGB: 6.6% - OAGB: 7.7% - BPD-LL: 7.5%).As a conclusion, regarding weight loss and glycaemic control, OAGB had comparable results to BPD-LL and was significantly better than RYGB. Safety profile was analogous to RYGB, with the exception of calcium levels, which, even thought were within normal range, were significantly lower than those in RYGB. OAGB offered comparable mid-term results as BPD-LL, while being safe and with minimal impact on patients’ nutritional state. It is an effective procedure for treating morbid obesity, which results in sustained weight loss and high rate of resolution of comorbidities.

Η παρούσα μελέτη αποτελεί αναδρομική ανάλυση προοπτικά συλλεχθέντων δεδομένων (από τη βάση δεδομένων της Μονάδας Κλινικά Σοβαρής Παχυσαρκίας της Χειρουργικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Πατρών), από ένα εξομοιωμένο πληθυσμό ασθενών που αντιμετωπίστηκαν λόγω κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας με τρεις διαφορετικού τύπου επεμβάσεις: γαστρική παράκαμψη (RYGB), γαστρική παράκαμψη μίας αναστόμωσης (OAGB) και μία παραλλαγή της χολοπαγκρεατικής εκτροπής (χολοπαγκρεατική εκτροπή μακρών ελίκων, BPD-LL). Οι παράμετροι που μελετώνται αφορούν την απώλεια βάρους, τη βελτίωση των συνοδών παθήσεων της παχυσαρκίας και τις πρώιμες και όψιμες επιπλοκές (μεταβολικές και μη) για μετεγχειρητική παρακολούθηση διαστήματος 6 ετών.Στη μελέτη εντάχθηκαν 34 ασθενείς σε κάθε ομάδα. Η μέση ηλικία ήταν 37,4 έτη (εύρος 19 - 57), 85,3% γυναίκες και 14,7% άνδρες, με μέση τιμή δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) 46,3 kg/m2 (εύρος 38,3 - 49,7). Υπήρχε σταθερά ποσοστό προσέλευσης στη μετεγχειρητική παρακολούθηση μεταξύ 88% - 100% κατά τη διάρκεια των τεσσάρων πρώτων μετεγχειρητικών ετών, το οποίο διαμορφώθηκε σε 73,5%, 52,9% και 70,6% για τις ομάδες RYGB, OAGB και BPD-LL αντίστοιχα κατά το 6ο έτος.Δεν παρατηρήθηκαν θάνατοι ή μείζονες μη μεταβολικές επιπλοκές κατά τη διάρκεια της άμεσης μετεγχειρητικής περιόδου και της εξαετούς παρακολούθησης. Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στις μέσες τιμές των παραμέτρων της νεφρικής λειτουργίας, της ηπατικής λειτουργίας, ηλεκτρολυτών (Na, K, Mg, P) και της βιταμίνης B12.Οι ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε OAGB είχαν σταθερά στατιστικά σημαντικά μειωμένα επίπεδα ασβεστίου και περισσότερες περιπτώσεις υπασβεστιαιμίας (23,5% έναντι 8,8%) σε σχέση με τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε RYGB. Επιπλέον, οι ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε OAGB είχαν στατιστικά σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα ασβεστίου μακροπρόθεσμα έναντι των ασθενών που είχαν υποβληθεί σε BPD-LL, παρότι οι μέσες τιμές παρέμεναν εντός των φυσιολογικών ορίων. Με τη χορηγηθείσα συμπληρωματική χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D3, οι ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε RYGB είχαν τιμές στατιστικά σημαντικά αυξημένες σε σχέση με τις προεγχειρητικές. Οι ίδιες δόσεις ήταν ανεπαρκείς για να προκαλέσουν το ίδιο φαινόμενο στις δύο πιο δυσαπορροφητικές επεμβάσεις.Παρά την συστηματική υποκατάσταση του ασβεστίου και της βιταμίνης D3, η μέση τιμή της παραθορμόνης (PTH) αυξήθηκε μεσοπρόθεσμα από τα προεγχειρητικά επίπεδα σε όλες τις υποομάδες τη μελέτης, αν και παρέμεινε εντός φυσιολογικών ορίων. Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (SHPT), όπως αυτός ορίζεται ως PTH > 65 pg/ml, ήταν παρών ακόμα και προεγχειρητικά σε 14,7% των ασθενών στις υποομάδες της RYGB και της BPD-LL και σε 21,9% των ασθενών στην υποομάδα της OAGB. Η συχνότητα του SHPT μειώθηκε στις υποομάδες της RYGB και της BPD-LL από τα προεγχειρητικά επίπεδα κατά τα δύο πρώτα μετεγχειρητικά έτη, ενώ μείωση στην ομάδα της OAGB παρατηρήθηκε μόνο το πρώτο μετεγχειρητικό έτος. Από εκεί και έπειτα, υπήρξε σταδιακή αύξηση της συχνότητας του SHPT σε όλες τις ομάδες, η οποία έφτασε ακόμα και στο 68% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε OAGB κατά το έκτο έτος της παρακολούθησης. Η διαφορά της συχνότητας ήταν στατιστικά σημαντική μόνο μεταξύ της OAGB και των άλλων δύο υποομάδων, παρότι η BPD-LL είναι σαφώς περισσότερο δυσαπορροφητική επέμβαση από την RYGB.Σε ότι αφορά τις γυναίκες, δεν υπήρξαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στις μέσες τιμές της αιμοσφαιρίνης μεταξύ των υποομάδων κατά την μετεγχειρητική παρακολούθηση. Παρόλα αυτά, παρατηρήθηκε σταθερά αυξημένο εύρος στις τιμές της αιμοσφαιρίνης εντός κάθε ομάδας, τόσο προεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά. Σαν αποτέλεσμα, αναιμία, όπως αυτή ορίζεται ως Hb < 12 gr/dl, παρατηρήθηκε προεγχειρητικά στο 17,2% των θήλεων ασθενών στις ομάδες της RYGB και της OAGB και 13,8% των θήλεων ασθενών στην ομάδα της BPD-LL. Η συχνότητα της αναιμίας μετεγχειρητικά ήταν για ομάδα της RGYB 14,8% το 1ο έτος, 25% το 2ο έτος, 25,9% το 3ο έτος, 34,5% το 4ο έτος, 19% το 5ο έτος και 39,1% το 6ο έτος. Για την ομάδα της OAGB η συχνότητα ήταν 28,6% το 1ο έτος, 44,4% το 2ο έτος, 42,3% το 3ο έτος, 55,2% το 4ο έτος, 45,8% το 5ο έτος και 53,3% το 6ο έτος, ενώ για την ομάδα της BPD-LL οι συχνότητες ήταν 31% το 1ο έτος, 39,3% το 2ο έτος, 56% το 3ο έτος, 55,2% το 4ο έτος, 52,9% το 5ο έτος και 57,9% το 6ο έτος. Οι διαφορές είναι στατιστικά σημαντικές μεταξύ της ομάδας της RYBG και των άλλων δύο υποομάδων κατά τα πέντε πρώτα έτη της παρακολούθησης. Υπήρξε από μία ασθενής στην ομάδα της OAGB και της BPD-LL που χρειάστηκε παρεντερικώς χορήγηση σιδήρου. Ο μικρός συνολικά αριθμός των ανδρών στον πληθυσμό της μελέτης αποτελεί περιορισμό στην εκτίμηση της επίπτωσης της αναιμίας και των διαφορών μεταξύ των ομάδων.Οι μέσες τιμές αλβουμίνης ήταν στατιστικά σημαντικά μειωμένες μόνο στην ομάδα της BPD-LL στο 4ο έτος παρακολούθησης, που ήταν χαμηλότερη των άλλων δύο υποομάδων. Ωστόσο, η υποαλβουμιναιμία, οριζόμενη ως τιμή αλβουμίνης <3.5 g/dl, ήταν συνολικά συχνότερη στις υποομάδες της RYGB (3,2% το 1ο έτος, 3,0% το 2ο έτος, 6,3% το 3ο έτος και 4,3% το 5ο έτος) και της BPD-LL (2,9% το 1ο έτος, 3,0% το 2ο έτος και 5,9% το 3ο έτος) από ότι στην υποομάδα της OAGB (2,9% το 4ο έτος και 3,3% το 5ο έτος). Σε κάθε περίπτωση, η ανεπάρκεια ήταν ήπια, με την μικρότερη τιμή αλβουμίνης να είναι 3,1 gr/dl. Κανείς ασθενής δε χρειάσθηκε αναθεώρηση της επέμβασης ή χορήγηση ολικής παρεντερικής διατροφής, και, μετά από διατροφολογική επανεκπαίδευση, η υπολευκωματιναιμία δεν παρατηρήθηκε σε επόμενο επανέλεγχο.Η μέση απώλεια του υπερβάλλοντος βάρους (EWL%) ήταν 70,1% το 1ο έτος, 72,3% το 2ο έτος, 64,9% το 3ο έτος, 64,2% το 4ο έτος, 63,2% το 5ο έτος και 63,8% το 6ο έτος για την ομάδα της RYGB, 80,4% το 1ο έτος, 82,6% το 2ο έτος, 76,6% το 3ο έτος, 74,5% το 4ο έτος, 73,6% το 5ο έτος και 68,0% το 6ο έτος για την ομάδα της OAGB, και 80,9% το 1ο έτος, 85,3% το 2ο έτος, 83,6% το 3ο έτος, 79,9% το 4ο έτος, 73,8% το 5ο έτος και 76,3% το 6ο έτος για την ομάδα της BPD-LL. Η μέση EWL% ήταν πάντα στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη, και το μέσο μετεγχειρητικό BMI στατιστικά σημαντικά χαμηλότερο μετά από επεμβάσεις OAGB και BPD-LL σε σχέση με την RYGB κατά τα 4 πρώτα έτη της μετεγχειρητικής παρακολούθησης. Τα ακόλουθα 2 έτη το φαινόμενο εξακολουθούσε να παρατηρείται, όμως η στατιστική σημαντικότητα του μειώθηκε.Υπήρξε σημαντικό ποσοστό αποτυχίας επίτευξης επαρκούς EWL% στην ομάδα της RYGB, γεγονός που ήταν εμφανές ακόμη και από το πρώτο μετεγχειρητικό έτος και στατιστικά σημαντικό από το τρίτο μετεγχειρητικό έτος και έπειτα (3,2% το 1ο έτος, 6,1% το 2ο έτος, 21,9% το 3ο έτος, 23,5% το 4ο έτος, 26,1% το 5ο έτος και 16,0% το 6ο έτος). Μεταξύ των ασθενών που υποβλήθηκαν σε OAGB, παρουσιάστηκαν περιστατικά αποτυχίας της επέμβασης μετά το 3ο μετεγχειρητικό έτος σε χαμηλά ποσοστά που ανήλθαν έως 11,1% το 6ο μετεγχειρητικό έτος. Η BPD-LL αποδείχθηκε η επέμβαση με τη μικρότερη αποτυχία, χωρίς όμως να διαφέρει στατιστικά σημαντικά από την OAGB.Τα συνοδά της παχυσαρκίας νοσήματα αντιμετωπίστηκαν αποτελεσματικά με όλες τις επεμβάσεις σε συγκρίσιμα ποσοστά. Παρόλα αυτά, η OAGB προσέφερε γενικά καλύτερα επίπεδα γλυκαιμικού ελέγχου (με βάση την HbA1c) από την RYGB και συγκρίσιμα με αυτά της BPD-LL, παρότι στην ομάδα της OAGB η ρύθμιση των ασθενών ήταν χειρότερη προεγχειρητικά (προεγχειρητική HbA1c: RYGB: 6,6% - OAGB: 7,7% - BPD-LL: 7,5%).Συμπερασματικά, σε ότι αφορά την απώλεια βάρους και το γλυκαιμικό έλεγχο, η OAGB είχε συγκρίσιμα αποτελέσματα με την BPD-LL και σημαντικά καλύτερα από την RYGB. Το προφίλ ασφαλείας της επέμβασης είναι ανάλογο της RYGB, με μόνη εξαίρεση την επίπτωση στα επίπεδα ασβεστίου, που, αν και γενικά εντός φυσιολογικών ορίων, ήταν χαμηλότερα από ότι στην ομάδα της RYGB. Η OAGB προσφέρει συγκρίσιμα μεσοπρόθεσμα αποτελέσματα με την BPD-LL, ενώ ταυτόχρονα παραμένει ασφαλής και με ελάχιστο αντίκτυπο στην θρεπτική κατάσταση του ασθενούς. Είναι μια αποτελεσματική επέμβαση για την αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας, με διατηρούμενα αποτελέσματα στο χρόνο και υψηλό ποσοστό ίασης των συννοσηροτήτων.