Επίπτωση και αντιμετώπιση του καρκινώματος του οισοφάγου στην περιοχή της Δυτικής Ελλάδας: παράγοντες που σχετίζονται με την καλύτερη πρόγνωση

Abstract

Introduction. Esophageal cancer represents the 6th leading cause of cancer related death worldwide. It has poor prognosis, different characteristics based on the geographical area and a prevalence that is constantly changing. Squamous cell carcinoma remains the most common histological type, while adenocarcinoma is on the rise in developed countries. It has a higher incidence in men, in elderly, in obese persons, in countries with low socio-economic profile, etc. 5-year survival of up to 40-60% can be achieved among patients undergoing therapeutic esophagectomy without or with low lymph node involvement, mostly in the setting of multidisciplinary treatment protocols. In recent years, cancer in our country remains the second leading cause of death after cardiovascular disease, with esophageal cancer being placed in the fifth position after lung, breast, prostate and colon cancers. Specifically, our clinical experience and evidence of recent years shows that esophageal cancer in Western Greece has increased by up to 4% compared to the past as well as mortality. The aim of the study was to identify the incidence and evaluate the treatment outcome among patients with esophageal cancer treated by primary esophagectomy in Western Greece, as well as to determine the prognostic factors for long term survival. Methods: For the needs of the analysis of esophageal cancer in the region of Western Greece, data were collected from the databases: ELSTAT, Eurostat, OECD, Globocan, European Cancer Information System (ECIS) and the National Cancer Archive (EAN) in our hospital. In order to find the prognostic factors in relation to the surgical treatment, a retrospective analysis of the data of 92 patients who underwent esophagectomy, between the years 1998 - 2017 at the Cardiothoracic Surgery Clinic of our Hospital was performed. Survival time information was collected through telephone calls with patients or their relatives and municipal services. Kaplan Meier and Cox Regression analyses were used to calculate relative survival and to identify prognostic factors. Results: In recent years there has been an increase in esophageal cancer in Western Greece, up to 4% (2018) compared to previous years, with men outnumbering women (80%), older ages (75 and over) being more affected (average age of diagnosis being at 66 years), adenocarcinoma (68%) becoming more frequent than squamous cell carcinoma and mortality having an upward trend. Upfront esophagectomy was carried out in 92 patients via either a left thoraco-abdominal approach (76) or an Ivor Lewis technique (16). Tumors were located at the gastroesophageal junction (52), lower third (31) and middle third (9) of the esophagus. Histologically there were 73 adenocarcinomas and 19 squamous cell carcinomas. Stomach was used for reconstruction in 90 patients. Neck anastomosis was performed in 7 patients. Study endpoints included: mortality, morbidity, and long-term survival. The mortality after esophagectomy was 10.9%, with 29 patients suffering of 49 postoperative complications. Anastomotic dehiscence occurred in 17.4% of the patients and represented the most common cause of death with mortality of 37.5%. Reoperation was necessary in 14 patients. The median long-term survival was 25 months, with survival of 3 and 5 years rising up to 30.5% and 21% respectively. The 5 year survival of 21% reflects the overall worldwide 5 year survival in mixed-stage esophageal carcinomas. Early stage tumors, the absence of lymph node disease, well-differentiated carcinomas, and lymph node ratio ≤ 0.2 were associated with 5-year survival of 82.6%, 81.6%, 83.3%, and 40.4%, respectively. In multivariate analysis, early stage disease (OR: 15.746, 95% CI: 4.32-58.579, p <0.001) and lymph node ratio ≤ 0.2 (OR: 1.700 95% CI: 1.051-2.752, p = 0.031) were statistically associated with better long-term survival. Conclusion: Our results support the role of upfront surgery as treatment of choice in early-stage esophageal carcinomas without or with low nodal involvement. The stage of the disease and lymph nodes ratio (LN ratio) ≤ 0.2 are important independent prognostic factors for long-term survival.

Εισαγωγή. Ο καρκίνος του οισοφάγου αποτελεί την 6η αιτία θανάτου από καρκίνο παγκοσμίως. Χαρακτηρίζεται από κακή πρόγνωση, διαφορετική εμφάνιση/επίπτωση με βάση τη γεωγραφική περιοχή και επιπολασμό που μεταβάλλεται συνεχώς. Ο πιο συχνός ιστολογικός τύπος παραμένει ο καρκίνος εκ πλακωδών κυττάρων ενώ από την άλλη το αδενοκαρκίνωμα αυξάνεται όλο και περισσότερο στις αναπτυγμένες χώρες. Μεγαλύτερο ποσοστό εμφάνισης έχει στους άντρες, στις μεγαλύτερες ηλικίες, τους παχύσαρκους, τις χώρες με χαμηλό κοινωνικοοικονομικό προφίλ κλπ. Πενταετής επιβίωση έως και 40-60% μπορεί να επιτευχθεί μεταξύ των ασθενών που υποβάλλονται σε θεραπευτική οισοφαγεκτομή χωρίς ή με χαμηλή συμμετοχή των λεμφαδένων, συνήθως στα πλαίσια πρωτοκόλλων διεπιστημονικης αντιμετώπισης. Τα τελευταία χρόνια στη χώρα μας ο καρκίνος είναι η δεύτερη αιτία θανάτου μετά από τις καρδιαγγειακές παθήσεις, με τον καρκίνο του οισοφάγου να βρίσκεται στην πέμπτη θέση μετά τον καρκίνο του πνεύμονα, του μαστού, του προστάτη και του παχέος εντέρου. Η κλινική εμπειρία μας και οι ενδείξεις των τελευταίων ετών δείχνουν ότι ο καρκίνος του οισοφάγου στην Δυτική Ελλάδα έχει αυξηθεί έως και 4% σε σχέση με το παρελθόν, με αύξηση ταυτόχρονα και της θνησιμότητας. Σκοπός της μελέτης είναι η εκτίμηση της επίπτωσης της νόσου και η μελέτη της απώτερης έκβασης των ασθενών με καρκίνο του οισοφάγου που υποβλήθηκαν σε οισοφαγεκτομή ως αρχική θεραπεία στην περιοχή της Δυτικής Ελλάδας, καθώς και ο προσδιορισμός των προγνωστικών παραγόντων που σχετίζονται με μακροχρόνια επιβίωση. Μέθοδος: Για τις ανάγκες της ανάλυσης του καρκίνου του οισοφάγου στην περιοχή της Δυτικής Ελλάδας συλλέχθηκαν στοιχεία από τις βάσεις δεδομένων: ΕΛΣΤΑΤ, Eurostat, OECD, Globocan, European Cancer Information System(ECIS) και το Εθνικό Αρχείο Νεοπλασιών (ΕΑΝ) στο νοσοκομείο μας. Για τον καθορισμό των προγνωστικών παραγόντων σε σχέση με την χειρουργική αντιμετώπιση, πραγματοποιήθηκε αναδρομική ανάλυση των δεδομένων 92 ασθενών που υποβλήθηκαν σε οισοφαγεκτομή, μεταξύ των ετών 1998 – 2017, στην Καρδιοθωρακοχειρουργική Κλινική του Νοσοκομείου μας. Πληροφορίες για τον χρόνο επιβίωσης συλλέχτηκαν με τηλεφωνική επικοινωνία με τους ασθενείς ή τους συγγενείς τους και τις δημοτικές υπηρεσίες. Για τον υπολογισμό της απώτερης επιβίωσης και τον εντοπισμό προγνωστικών παραγόντων χρησιμοποιήθηκαν η αναλύσεις Kaplan Meier και Cox Regression. Αποτελέσματα: Τα τελευταία χρόνια παρατηρήθηκε αύξηση του καρκίνου του οισοφάγου στην Δυτική Ελλάδα σε ποσοστό έως 4% (2018) συγκριτικά με το παρελθόν, με τους άντρες να υπερτερούν των γυναικών(80%), τις μεγαλύτερες ηλικίες (75 και άνω) να βάλλονται περισσότερο (μέση ηλικία 66έτη), το αδενοκαρκίνωμα (68%) να υπερτερεί του πλακώδες καρκινώματος και την θνησιμότητα να έχει ανοδική τάση. Οισοφαγεκτομή πραγματοποιήθηκε σε 92 περιστατικά. Εβδομήντα έξι ασθενεί υποβλήθηκαν σε οισοφαγεκτομή με αριστερή θωρακοκοιλιακη προσπέλαση και 16 αντιμετωπίστηκαν με οισοφαγεκτομή κατά Ivor-Lewis τεχνική. Οι όγκοι εντοπίστηκαν στη γαστροοισοφαγική συμβολή (52), κάτω τριτημόριο (31) και μεσαίο τριτημόριο (9) του οισοφάγου. Ιστολογικά ήταν: 73 αδενοκαρκίνωμα και 19 πλακώδη καρκινώματα. Ο στόμαχος χρησιμοποιήθηκε για αποκατάσταση της συνέχειας του ανωτέρου πεπτικού σε 90 ασθενείς. Αναστόμωση στον αυχένα πραγματοποιήθηκε σε 7 ασθενείς. Η τελική μελέτη εστίασε σε θνησιμότητα, νοσηρότητα και μακροχρόνια επιβίωση. Η θνητότητα των ασθενών με οισοφαγεκτομή ήταν 10,9%, με 29 ασθενείς να παρουσιάζουν συνολικά 49 μετεγχειρητικές επιπλοκές. Η διαφυγή από την αναστόμωση εμφανίστηκε στο 17,4% των ασθενών και αντιπροσώπευε τη συνηθέστερη αιτία θανάτου με θνητότητα που ανήλθε στο 37,5%. Η διάμεση απώτερη επιβίωση ήταν 25 μήνες, με τριετή και πενταετή επιβίωση στο 30,5% και 21% αντίστοιχα. Η πενταετής επιβίωση 21% αντικατοπτρίζει τη συνολική παγκόσμια 5ετή επιβίωση σε μεικτού σταδίου καρκινώματα. Οι όγκοι πρώιμου σταδίου, η απουσία λεμφαδενικής νόσου, τα καλά διαφοροποιημένα καρκινώματα και ο λόγος λεμφαδένων ≤0,2 είχαν 5ετή επιβίωση 82,6%, 81,6%, 83,3% και 40,4% αντίστοιχα. Η νόσος πρώιμου σταδίου (OR: 15.746, 95%CI: 4.332-58.579, p < 0.001) και ο λόγος λεμφαδένων ≤ 0.2 (OR: 1.700 95%CI:1.051-2.752, p=0,031) συσχετίστηκαν στατιστικά με καλύτερη μακροχρόνια επιβίωση. Συμπεράσματα: Τα αποτελέσματά της μελέτης μας ακολουθούν τα παγκόσμιά δεδομένα και υποστηρίζουν το ρόλο της χειρουργικής επέμβασης (οισοφαγεκτομής) ως θεραπεία επιλογής σε πρώιμα οισοφαγικά καρκινώματα χωρίς ή με χαμηλή συμμετοχή των λεμφαδένων. Το στάδιο της νόσου και ο λόγος των λεμφαδένων (LN ratio) ≤ 0.2 αποτελούν στατιστικά σημαντικούς και ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες για την απώτερη επιβίωση των ασθενών.