Κοινωνικοοικονομικές διαστάσεις των ανισοτήτων υγείας στην Ελλάδα: οι επιπτώσεις της οικονομικής κρίσης

Abstract

Introduction: Although many studies have documented the detrimental health impact of the economic crisis in Greece, the relevant changes in the pattern of health inequalities have not been investigated to the same degree. Purpose and objectives: The primary purpose of this dissertation was to assess the impact of the economic crisis on socioeconomic inequalities in health status in Greece, and, in particular, to investigate: 1) the evolution of socio-economic health inequalities, 2) the determinants of socioeconomic health inequalities and 3) the determinants of changes in socioeconomic health inequalities. Methodology: The research approach of the dissertation was interdisciplinary. More specifically, the thesis began its research journey from the field of a) ethics and political philosophy to investigate the application of theories of justice in the domain of health, it continued with the discipline of b) social epidemiology and the examination of the mechanisms linking health status with the crisis and concluded with the assessment of the evolution of socioeconomic health inequalities and their factors through the scientific field of c) health economics. For the empirical part, the microdata of the databases of the EU-SILC surveys in Greece for the period 2003-2017, i.e. data for a total of 281,514 individuals and their households, were employed. Multiple health outcomes, socioeconomic variables and health inequality indicators were used to analyze the evolution of health inequalities. The determinants of changes in income-related and education-related health inequalities were investigated with an Oaxaca type decomposition analysis of the respective concentration indicators separately for the periods 2005-2008, 2008-2012 and 2012-2015. As for the independent factors, a wide range of variables was used, which affect health in different ways and at different levels of analysis. Results. Theories of social justice in health: A comprehensive conceptual framework was constructed for the classification of theories of justice in health with respect to the judgement of health distributions and the field of health economics. A central choice was the separation of the currency of justice (e.g. health status, opportunities or capabilities for health) from the distributive principles (e.g. egalitarianism, maximization). These theories are required to justify the need of adopting policies to mitigate or eliminate health inequalities defined as inequities, while they also define the normative criteria for choosing between alternative policy scenarios. Economic crisis and socioeconomic health inequalities: The examination of the theories and mechanisms of socioeconomic health inequalities led to the construction of a unified model describing the mechanisms through which the economic crisis affects health and its distribution in the population. More generally, the health impact of the crisis can be attributed to: a) the recession and b) the austerity measures. The central choice of this model was to separate the mechanisms found in the broader (macro- and mid-) level, such as the curtailment of social protection, from those that operate at the individual (micro-) level, such as the job loss. These socioeconomic changes and experiences influence through some intermediate mechanisms, such as the distribution of time, specific immediate risk and resilience factors, which in turn affect individuals' health in a differentiated way. Each mechanism encompasses multiple causal linkages between socioeconomic changes and individual health, which may have positive or negative health effects, depending on some social and biological factors that modify the relevant causal routes. Health inequalities indicators: A review of the methods for the measurement of health inequalities demonstrated that the choice of the inequality index implies the acceptance of specific implicit or explicit value judgements, which influence our conclusions regarding the magnitude of the inequality and the ordering of health distributions. It is also interesting that the normative issues are quite intertwined with the methodological ones during the measurement process. Evolution of health inequalities: The evolution of the standardized by sex and age health distributions showed that there was trend of either an independent deterioration or an intensification of the preexisting deterioration rate of the average population health, especially in the period 2012-2014. In addition, total health inequalities, both absolute and relative, mostly widened during the crisis, especially between 2012 and 2014, while they appear to deescalate after 2015. During the overall period of the crisis, although large fluctuations were observed, most socioeconomic health inequalities decreased, especially the economic-related ones in the years of the deep recession. Exceptions were found with respect to gender, degree of urbanization, education, environmental problems and severe housing deprivation, which are variables inelastic to the effect of downward socioeconomic mobility. Finally, socioeconomic health inequalities tend to decrease for all health outcomes after 2015. Determinants of socioeconomic health inequalities: Overall, significant heterogeneity was found in the results for the socioeconomic health inequalities due to the different health outcomes and socioeconomic classification variables that were used. However, the presence of consistent and statistically significant socioeconomic health inequalities was established. Income-related health inequalities were decreasing during the period of the deep recession, extending the preexisting trend, while in the second period of the crisis they were increasing. In contrast, education-related health inequalities were widening in all three periods of the analysis, especially in the last one. Consistently important factors in generating income-related health inequalities were (in order of magnitude): education, severe material deprivation, income and employment status. Furthermore, age increased income-related health inequalities in the period of 2005-2008, while it contributed to their reduction during the crisis. Also, low household work intensity and severe housing deprivation led to the increase of inequalities and citizenship, region of residence and population density to their decrease, but only during the crisis and especially in 2012. On the other hand, education, age and employment status were the most important factors generating education-related health inequalities. Determinants of changes in socioeconomic health inequalities: The determinants of socioeconomic health inequalities are not identical with those of their changes during the crisis, as in the second case we are interested in the changes in the elasticity of health or the unequal distribution of each variable. The decomposition analysis revealed the concurrent operation of multiple mechanisms that affect the changes of socioeconomic health inequalities in opposite ways. To start with, a significant economic re-ranking and downward social mobility during the crisis led to changes in the composition of some populations and the narrowing of income-related health inequalities. In particular, the economic impact of the crisis was greater for those whose income was exposed to market fluctuations than for those who relied mostly on social transfers. As a result, some groups of people with more health problems, such as the elderly, the pensioners and the disabled, improved their relative position in the income distribution. In addition, negative socioeconomic changes, such as job loss and income reduction, led to downward social mobility of people with fewer health problems than those in the socioeconomic category in which they ended up, thereby improving the average health level of this lower category. Although the education distribution is less flexible to changes than the income one, the socioeconomic mobility during the crisis affected the composition of some populations with respect to their level of education as well. Also, there were some changes in the marginal health effect of some factors, which affected the changes in education-related health inequalities in particular. Finally, some results indicated the parallel operation of the ceiling/floor mechanism, as in some cases a greater health deterioration was found in the upper end of the socioeconomic distribution than in the middle parts. Overall, during the period of deep recession, employment status, income, age and region of residence contributed to the mitigation and severe material deprivation and low work intensity to the aggravation of income-related inequalities. For the same period, income, employment status and region of residence contributed to the reduction and education, age, marital status and pollution problems to the increase of education-related health inequalities. During the second period of the crisis, low work intensity, employment status, age, severe housing deprivation and pollution problems led to the decrease and income, citizenship, severe material deprivation, region of residence and population density to the widening of income-related health inequalities. For the same period, pollution problems reduced and employment status, education, age, marital status, income and region of residence exacerbated education-related health inequalities. Conclusions - Policy implications: In conclusion, there is an important interdependence between the ethical and the empirical dimensions in the research of socioeconomic health inequalities, which affects both the measurement process and the interpretation of its results as well as policy implications. Addressing socioeconomic health inequalities in Greece requires an interdisciplinary approach and a national health strategy breaking down the traditional government “silos” and promoting intersectoral collaboration between the different lines of administrative accountability. Furthermore, social protection policies are crucial not only for protecting the population from the health effects of the crisis, but also for curbing socioeconomic health inequalities. Lastly, policies targeting specifically the most vulnerable population groups are essential, especially for those individuals with severe or multiple social disadvantages, such as those in extreme poverty or/and with a low level of education and training.

Εισαγωγή: Αν και πολλές μελέτες έχουν τεκμηριώσει τις αρνητικές συνέπειες της οικονομικής κρίσης στην υγεία του ελληνικού πληθυσμού, δεν έχει διερευνηθεί στον ίδιο βαθμό και ο αντίκτυπός της στις ανισότητες υγείας. Σκοπός και στόχοι: Πρωταρχικός σκοπός της παρούσας διατριβής ήταν η διερεύνηση της επίπτωσης της οικονομικής κρίσης στις κοινωνικοοικονομικές ανισότητες στην κατάσταση υγείας του πληθυσμού στην Ελλάδα και ειδικότερα ως προς: 1) την εξέλιξη των κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων υγείας, 2) τους παράγοντες των κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων υγείας και 3) τους παράγοντες των μεταβολών των κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων υγείας. Μεθοδολογία: Η ερευνητική προσέγγιση της διατριβής ήταν διεπιστημονική. Πιο συγκεκριμένα, η διατριβή εκκ ίνησε από το πεδίο α) της ηθικής και της πολιτικής φιλοσοφίας και τη διερεύνηση των θεωριών δικαιοσύνης στην υγεία, συνέχισε σε εκείνο β) της κοινωνικής επιδημιολογίας και την εξέταση των μηχανισμών που συνδέουν την κρίση με την υγεία και κατέληξε στην αξιολόγηση της εξέλιξης των κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων υγείας και των παραγόντων τους μέσα από τον επιστημονικό κλάδο γ) των οικονομικών της υγείας. Για το εμπειρικό μέρος, αξιοποιήθηκαν τα μικροδεδομένα των ερευνών EU-SILC για την Ελλάδα για το χρονικό διάστημα 2003-2017, δηλαδή στοιχεία για συνολικά 281.514 άτομα και τα νοικοκυριά τους. Για την ανάλυση της εξέλιξης των ανισοτήτων υγείας χρησιμοποιήθηκαν πολλαπλές εκβάσεις υγείας, κοινωνικοοικονομικές μεταβλητές και δείκτες μέτρησης των ανισοτήτων υγείας. Οι παράγοντες των μεταβολών των εισοδηματικών και των εκπαιδευτικών ανισοτήτων υγείας διερευνήθηκαν μέσω μιας Oaxaca τύπου ανάλυσης παραγόντων των δεικτών συγκέντρωσης χωριστά για τις περιόδους 2005-2008, 2008-2012 και 2012-2015. Ως προς τις ερμηνευτικές μεταβλητές, χρησιμοποιήθηκε ένα ευρύ φάσμα μεταβλητών, οι οποίες επηρεάζουν την υγεία με διαφορετικούς τρόπους και σε διαφορετικά επίπεδα ανάλυσης. Αποτελέσματα. Θεωρίες κοινωνικής δικαιοσύνης στην υγεία: Κατά τη διερεύνηση των θεωριών δικαιοσύνης στην υγεία, κατασκευάστηκε ένα ολοκληρωμένο αναλυτικό πλαίσιο ταξινόμησής τους, το οποίο τις συνέδεε με τον τρόπο αξιολόγησης των κατανομών της υγείας και τα οικονομικά της υγείας. Κεντρική επιλογή υπήρξε ο διαχωρισμός του αντικειμένου της δικαιοσύνης (π.χ. κατάσταση υγείας, ευκαιρίες ή δυνατότητες για υγεία) από τις διανεμητικές αρχές (π.χ. εξισωτισμός, μεγιστοποιητική αρχή). Οι θεωρίες δικαιοσύνης απαιτούνται για τη δικαιολόγηση της ανάγκης υιοθέτησης πολιτικών για την άμβλυνση ή και την εξάλειψη των ανισοτήτων υγείας που προσδιορίζονται ως ανισότιμες, ενώ θέτουν και τα κανονιστικά κριτήρια για την επιλογή μεταξύ εναλλακτικών παρεμβάσεων. Οικονομική κρίση και κοινωνικοοικονομικές ανισότητες υγείας: Η εξέταση των θεωριών και των μηχανισμών των κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων υγείας οδήγησε στην κατασκευή ενός ενιαίου υποδείγματος για τους μηχανισμούς επίδρασης της οικονομικής κρίσης στην υγεία και την κατανομή της στον πληθυσμό. Γενικότερα, ο υγειονομικός αντίκτυπος της κρίσης μπορεί να αποδοθεί: α) στην οικονομική ύφεση και β) τα μέτρα λιτότητας. Βασική επιλογή του υποδείγματος αυτού ήταν ο διαχωρισμός των μηχανισμών που εντοπίζονται στο ευρύτερο (μακρο- και μεσο-) επίπεδο, όπως είναι ο περιορισμός της κοινωνικής προστασίας, από εκείνους που επενεργούν στο ατομικό (μικρο-) επίπεδο, όπως είναι η απώλεια της εργασίας. Αυτές οι κοινωνικοοικονομικές μεταβολές και εμπειρίες επηρεάζουν μέσω κάποιων ενδιάμεσων μηχανισμών, όπως είναι η κατανομή του χρόνου, συγκεκριμένους εγγύς παράγοντες κινδύνου και ανθεκτικότητας, οι οποίοι με τη σειρά τους επιδρούν με διαφοροποιημένο τρόπο στην υγεία των ατόμων. Στο πλαίσιο κάθε μηχανισμού συμπεριλαμβάνονται πολλαπλές αιτιώδεις διαδρομές με την υγεία, που μπορεί να έχουν είτε θετικές είτε και αρνητικές υγειονομικές επιπτώσεις. Οι συγκεκριμένες συνέπειες υγείας εξαρτώνται από κάποιους κοινωνικούς και βιολογικούς παράγοντες που τροποποιούν τις σχετικές αιτιώδεις διαδρομές. Δείκτες μέτρησης των ανισοτήτων υγείας: Η επισκόπηση των μεθόδων μέτρησης των ανισοτήτων στις εκβάσεις υγείας έδειξε ότι η επιλογή ενός δείκτη ανισότητας συνεπάγεται την αποδοχή συγκεκριμένων σιωπηρών ή ρητών αξιολογικών θέσεων, οι οποίες επηρεάζουν τα συμπεράσματά μας ως προς το μέγεθος της ανισότητας και την κατάταξη των κατανομών. Επίσης, είναι ενδιαφέρον πως τα κανονιστικά ζητήματα διαπλέκονται σημαντικά με τα μεθοδολογικά κατά τη διαδικασία της μέτρησης. Εξέλιξη των ανισοτήτων υγείας: Η εξέλιξη των προτυποποιημένων βάσει φύλου και ηλικίας κατανομών υγείας έδειξε ότι υπήρξε είτε μια ανεξάρτητη επιδείνωση είτε μια ενίσχυση του ρυθμού χειροτέρευσης της μέσης υγείας του πληθυσμού, ιδίως στο χρονικό διάστημα 2012-2014. Επιπλέον, οι συνολικές ανισότητες υγείας, τόσο οι απόλυτες όσο και οι σχετικές, διευρύνονται κατά τη διάρκεια της κρίσης, ιδίως μεταξύ 2012 και 2014, ενώ αποκλιμακώνονται μετά το 2015. Κατά τη διάρκεια της κρίσης, αν και παρατηρούνται σημαντικές διακυμάνσεις, οι περισσότερες κοινωνικοοικονομικές ανισότητες υγείας κατέγραψαν συνολικά άμβλυνση, ιδίως μάλιστα οι οικονομικές κατά τα έτη της βαθιάς ύφεσης. Εξαίρεση αποτέλεσαν οι ανισότητες υγείας βάσει φύλου, βαθμού αστικοποίησης, εκπαίδευσης και οι σχετιζόμενες με περιβαλλοντικά προβλήματα και σοβαρά προβλήματα στέγασης, οι οποίες είναι περισσότερες ανελαστικές σε σχέση με την επίδραση της αιφνίδιας καθοδικής κινητικότητας. Τέλος, όπως και οι συνολικές, έτσι και οι κοινωνικοοικονομικές ανισότητες υγείας τείνουν να μειώνονται για όλες τις εκβάσεις υγείας μετά το 2015. Παράγοντες των κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων υγείας: Συνολικά, παρατηρήθηκε μια σημαντική ετερογένεια ως προς τα αποτελέσματα για τις κοινωνικοοικονομικές ανισότητες υγείας, η οποία οφειλόταν στις διαφορετικές μεταβλητές υγείας και κοινωνικοοικονομικής κατάταξης. Πάντως, επιβεβαιώθηκε η ύπαρξη σταθερά στατιστικά σημαντικών κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων υγείας. Οι εισοδηματικές ανισότητες υγείας αμβλύνονταν κατά την περίοδο της βαθιάς ύφεσης, ενισχύοντας την προϋπάρχουσα τάση, ενώ στη δεύτερη περίοδο της κρίσης παρουσίασαν επιδείνωση. Αντίθετα, οι εκπαιδευτικές ανισότητες υγείας επιτείνονταν και στις τρεις περιόδους της ανάλυσης, ιδιαίτερα στη δεύτερη περίοδο της κρίσης. Σταθερά σημαντικοί παράγοντες δημιουργίας εισοδηματικών ανισοτήτων υγείας ήταν με σειρά βαρύτητας: η εκπαίδευση, η σοβαρή υλική στέρηση, το εισόδημα και η κύρια ασχολία, ενώ η ηλικία διεύρυνε τις ανισότητες υγείας πριν την κρίση και στη συνέχεια τις περιόριζε. Επίσης, η χαμηλή ένταση εργασίας στο νοικοκυριό και τα σοβαρά προβλήματα στέγασης οδηγούσαν στην αύξηση των ανισοτήτων και η υπηκοότητα και οι μεταβλητές της περιοχής κατοικίας στη μείωσή τους, αλλά μόνο κατά τη διάρκεια της κρίσης, ιδίως το 2012. Από την άλλη πλευρά, η εκπαίδευση, η ηλικία και η κύρια ασχολία ήταν οι σημαντικότεροι παράγοντες ενίσχυσης των εκπαιδευτικών ανισοτήτων υγείας. Παράγοντες των μεταβολών των κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων υγείας: Οι παράγοντες των κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων υγείας δεν ταυτίζονται με εκείνους των μεταβολών τους κατά τη διάρκεια της κρίσης, καθότι στη δεύτερη περίπτωση μας ενδιαφέρουν οι μεταβολές στην ελαστικότητα υγείας ή την ανισοκατανομή της κάθε μεταβλητής. Η ανάλυση παραγόντων τεκμηρίωσε την παράλληλη λειτουργία πολλαπλών μηχανισμών που επηρεάζουν με διαφορετικό τρόπο τις μεταβολές των κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων υγείας. Αρχικά, οι σημαντικές οικονομικές ανακατατάξεις και η καθοδική κοινωνική κινητικότητα κατά τη διάρκεια της κρίσης οδήγησαν σε αλλαγές στη σύνθεση κάποιων πληθυσμών και τη συμπίεση των εισοδηματικών ανισοτήτων υγείας. Ειδικότερα, ο οικονομικός αντίκτυπος της κρίσης ήταν μεγαλύτερος για τα άτομα των οποίων το εισόδημα ήταν εκτεθειμένο στις διακυμάνσεις της αγοράς σε σχέση με εκείνα που στηρίζονταν κυρίως σε κοινωνικές μεταβιβάσεις. Αυτό είχε ως συνέπεια να βελτιωθεί η σχετική θέση στην εισοδηματική κατανομή κάποιων ομάδων με περισσότερα προβλήματα υγείας, όπως είναι τα μεγαλύτερης ηλικίας άτομα, οι συνταξιούχοι και οι ανάπηροι. Επιπλέον, οι αιφνίδιες αρνητικές κοινωνικοοικονομικές μεταβολές, όπως είναι η απώλεια της εργασίας και εισοδήματος, οδήγησαν στην καθοδική κοινωνική κινητικότητα ατόμων με λιγότερα προβλήματα υγείας σε σχέση με εκείνα της κοινωνικοοικονομικής κατηγορίας στην οποία κατέληγαν, με συνέπεια να βελτιώνουν το μέσο επίπεδο υγείας αυτής της χαμηλότερης κατηγορίας. Αν και η εκπαιδευτική κατάταξη είναι λιγότερο ελαστική σε αλλαγές σε σχέση με την εισοδηματική, οι κοινωνικοοικονομικές μεταβολές της κρίσης επηρέασαν τη σύνθεση κάποιων πληθυσμών και ως προς το επίπεδο της εκπαίδευσής τους. Έπειτα, υπήρξαν και κάποιες αλλαγές στην οριακή επίδραση στην υγεία κάποιων παραγόντων, οι οποίες επηρέασαν τις μεταβολές ιδίως στις εκπαιδευτικές ανισότητες υγείας. Τέλος, κάποια ευρήματα υποδείκνυαν την παράλληλη λειτουργία και του μηχανισμού οροφής/βάσης, καθώς σε κάποιες περιπτώσεις παρατηρείται μεγαλύτερη επιδείνωση της υγείας για τα ανώτερα τμήματα της κοινωνικοοικονομικής κατανομής σε σχέση με τα μεσαία. Συνολικά, κατά την περίοδο της βαθιάς ύφεσης, η κύρια ασχολία, το εισόδημα, η ηλικία και η περιφέρεια της κατοικίας συνέβαλαν στην άμβλυνση και η σοβαρή υλική στέρηση και η χαμηλή ένταση εργασίας στην επιδείνωση των εισοδηματικών ανισοτήτων υγείας. Για την ίδια περίοδο, το εισόδημα, η κύρια ασχολία και η περιφέρεια της κατοικίας συνεισέφεραν στη μείωση και η εκπαίδευση, η ηλικία, η οικογενειακή κατάσταση και τα προβλήματα μόλυνσης στην αύξηση των εκπαιδευτικών ανισοτήτων υγείας. Έπειτα, κατά τη δεύτερη περίοδο της κρίσης, η χαμηλή ένταση εργασίας, η κύρια ασχολία, η ηλικία, τα σοβαρά προβλήματα στέγασης και τα προβλήματα μόλυνσης οδηγούσαν στην ελάττωση και το εισόδημα, η υπηκοότητα, η σοβαρή υλική στέρηση, η περιφέρεια της κατοικίας και η πληθυσμιακή πυκνότητα στην ενίσχυση των εισοδηματικών ανισοτήτων υγείας. Για την ίδια περίοδο, τα προβλήματα μόλυνσης συνεπάγονταν τον μετριασμό και η κύρια ασχολία, η εκπαίδευση, η ηλικία, η οικογενειακή κατάσταση, το εισόδημα και η περιφέρεια της κατοικίας την επίταση των εκπαιδευτικών ανισοτήτων υγείας. Συμπεράσματα – Συνέπειες πολιτικής: Εν κατακλείδι, διαπιστώθηκε μια σημαντική αλληλεξάρτηση μεταξύ της ηθικής και της εμπειρικής διάστασης στην έρευνα των κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων υγείας, η οποία επηρεάζει τόσο τη διαδικασία της μέτρησης όσο και την ερμηνεία των αποτελεσμάτων της και τις συνέπειες πολιτικής. Η αντιμετώπιση των κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων υγείας στην Ελλάδα απαιτεί μια διεπιστημονική και διατομεακή προσέγγιση και μια εθνική στρατηγική για την υγεία, η οποία θα υπερβαίνει τα στεγανά μεταξύ των παραδοσιακών κύκλων αρμοδιοτήτων. Έπειτα, οι πολιτικές κοινωνικής προστασίας είναι πολύ σημαντικές όχι μόνο για την προφύλαξη του πληθυσμού από τις υγειονομικές επιπτώσεις της κρίσης, αλλά και για τη συγκράτηση των κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων υγείας. Τέλος, απαιτούνται και στοχευμένες πολιτικές για τις περισσότερο ευάλωτες ομάδες του πληθυσμού, ιδίως εκείνες που υφίστανται σοβαρά ή πολλαπλά κοινωνικά μειονεκτήματα, όπως είναι τα άτομα που βρίσκονται σε καθεστώς ακραίας φτώχειας ή/και είναι χαμηλού εκπαιδευτικού επιπέδου και κατάρτισης.