Μελέτη εκτίμησης της κατάστασης θρέψης ασθενών με κίρρωση ήπατος

Abstract

Introduction-Aim: Cirrhosis directly affects patients’ nutritional status, which, in turn, negatively affects disease prognosis and survival. The purpose of the present doctoral thesis was a thorough nutritional assessment of patients with cirrhosis aiming at: a) estimating the prevalence of nutritional risk and assessing the diagnostic ability of 8 different malnutrition screening tools, b) assessing the adequacy of the patients’ dietary intake compared to the existing dietary guidelines, c) assessing the validity of the available cutoff points for L3 skeletal muscle mass index (L3-SMI) based on computed tomography (CT) analysis and estimating the prevalence of sarcopenia, and d) estimating malnutrition prevalence based on the new GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) diagnostic criteria and assessing their diagnostic and prognostic ability. Materials-Methods: Four different studies were carried out with patients from the KIRRHOS study (ClinicalTrials.gov system ID:NCT03242798) (n=201). In the first study, malnutrition risk screening was performed with 8 different screening tools and malnutrition was diagnosed using the Subjective Global Assessment (SGA) tool. In the second study, the patients’ dietary intake was assessed based on 3 non-consecutive 24hour recalls. Participants’ intake was assessed in terms of macronutrients’ intake, food groups consumption, adherence to the Mediterranean diet and habitual meal patterns. In the third study, muscle mass was estimated based on Appendicular Lean Mass Index (ALMI) from Dual energy X-ray Absorptiometry (DXA) and L3-SMI from CT analysis. Handgrip strength was measured and physical performance was estimated using Short Physical Performance Battery. Prevalence of sarcopenia was estimated based on the revised in 2018 diagnostic criteria. In the fourth study, malnutrition diagnosis based on the GLIM criteria (Global Leadership Initiative on Malnutrition) was compared with two other methods of diagnosing malnutrition i.e. SGA and an experts’ nutritional assessment were used as the reference methods for malnutrition diagnosis. All nutritional assessment methods were performed during patients’ enrollment in the study. Data regarding patients’ survival status were collected one year after their baseline assessment. Results: Among the 8 screening tools tested, the Royal Free Hospital Nutritional Prioritizing Tool (RFH-NPT) and the Liver Disease Undernutrition Screening Tool (LDUST) were the more accurate in detecting malnutrition an prevalence of malnutrition risk was estimated at 42.9% and 54.1% according to those tools, accordingly. Malnutrition according to SGA was an independent prognostic factor for within 1-year mortality [multivariable-adjusted relative risk (RR): 2.17, 95% confidence interval (95% CI):1.0-4.7, p=0.049], after adjustment for age, sex, disease etiology and MELD score. According to dietary intake data analyses, the majority of patients did not meet the current recommendations regarding energy and protein intake and consumption of 3 meals and 3 snacks, while they usually omitted late night snack as well as several basic healthy food groups. These findings remained unchanged in the subgroup of normal energy reporters. Nevertheless, no statistically significant association was observed between parameters of dietary intake and annual survival. Interestingly, a high prevalence of low energy reporting was estimated. Moreover, a high prevalence of increased body weight (overweight and obese based on dry body mass index) was observed (72.7%), and was protective against within 1-year mortality (RR: 0.42, 95% CI: 0.21-0.79, p=0.008), after adjustment for the abovementioned confounding factors. Prevalence of sarcopenia was estimated at 5.6% according to the revised diagnostic criteria. patients with sarcopenia had 3.15 times higher risk for within 1-year mortality (RR: 3.15, 95% CI: 1.25-7.95, p=0.015), after adjustment for the abovementioned confounding factors. The Carey et al. cutoffs for L3-SMI presented the higher diagnostic accuracy against ALMI (kappa=0.344, p<0.001). Finally, malnutrition prevalence according to the GLIM criteria was 13.1%. Compared with other two methods of nutritional assessment, the GLIM criteria showed moderate sensitivity, high specificity and moderate to fair agreement. Malnutrition diagnosis according to the GLIM criteria was an independent prognostic factor for within 1-year mortality (RR: 3.91, 95% CI: 1.7-9.8, p=0.002), after adjustment for the abovementioned confounding factors. Conclusions: In patients with cirrhosis, the disease specific nutritional risk screening tools, RFH-NPT and LDUST, were found to be the most valid for malnutrition risk screening. Normal energy reporting patients did not meet current recommendations regarding energy and protein intake and consumption of 6 eating episodes, while adherence to a low quality diet and a high prevalence of under-reporting were generally observed. The prevalence of increased body weight was also interestingly high, while the prevalence of sarcopenia and malnutrition were quite low. The presence of sarcopenia or malnutrition were positively associated with within 1-year mortality, whereas increased body weight showed negative association.

Η κίρρωση επηρεάζει άμεσα τη διατροφική κατάσταση των ασθενών και αυτή με τη σειρά της την εξέλιξη της νόσου και την επιβίωση. Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής ήταν η ενδελεχής διατροφική αξιολόγηση ασθενών με κίρρωση με στόχο: α) την εκτίμηση του επιπολασμού του διατροφικού κινδύνου και τον έλεγχο της διαγνωστικής ικανότητας οκτώ διαφορετικών εργαλείων ανίχνευσης, β) την αξιολόγηση της επάρκειας της διαιτητικής πρόσληψης των ασθενών, γ) τον έλεγχο εγκυρότητας διαθέσιμων κατωφλικών τιμών για την αξιολόγηση του δείκτη σκελετικής μυϊκής μάζας (L3 skeletal muscle mass index – L3-SMI) μέσω αξονικής τομογραφίας και την εκτίμηση του επιπολασμού της σαρκοπενίας, και δ) την εκτίμηση του επιπολασμού της δυσθρεψίας με τα νέα διαγνωστικά κριτήρια GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition), και την αξιολόγηση της διαγνωστικής και προγνωστικής τους ικανότητας. Μεθοδολογία: Πραγματοποιήθηκαν 4 διαφορετικές μελέτες στις οποίες συμπεριλήφθηκαν ασθενείς από τη μελέτη KIRRHOS (ClinicalTrials.gov system ID:NCT03242798) (Ν=201). Στην πρώτη μελέτη, η ανίχνευση διατροφικού κινδύνου πραγματοποιήθηκε με 8 διαφορετικά εργαλεία και η διάγνωση της δυσθρεψίας πραγματοποιήθηκε με το εργαλείο Subjective Global Assessment (SGA). Στη δεύτερη μελέτη, η διαιτητική πρόσληψη των ασθενών αξιολογήθηκε μέσω 3 ανακλήσεων 24ωρου, από τις οποίες εξήχθησαν δεδομένα για τη σύσταση της δίαιτας, την κατανάλωση ομάδων τροφίμων, την προσκόλληση των ασθενών στη Μεσογειακή δίαιτα και την κατανομή της διαιτητικής πρόσληψης σε διατροφικά επεισόδια. Στην τρίτη μελέτη, η μυϊκή μάζα εκτιμήθηκε με βάση τον δείκτη ισχνής μάζας άκρων (Appendicular Lean Mass Index – ALMI) από την απορροφησιομετρία ακτίνων Χ διπλής ενέργειας (DXA) και τον δείκτη L3-SMI από την αξονική τομογραφία. Πραγματοποιήθηκε χειροδυναμομέτρηση και εκτίμηση της σωματικής απόδοσης με το εργαλείο Short Physical Performance Battery. Ο επιπολασμός της σαρκοπενίας εκτιμήθηκε με τα αναθεωρημένα διαγνωστικά κριτήρια που εκδόθηκαν το 2018 από το European Working Group on Sarcopenia in Older People 2. Στην τέταρτη μελέτη, ως μέθοδοι αναφοράς για τη διάγνωση της δυσθρεψίας χρησιμοποιήθηκαν το SGA, καθώς και μια διατροφική αξιολόγηση από εξειδικευμένους διαιτολόγους. Όλες οι μέθοδοι διατροφικής αξιολόγησης εφαρμόστηκαν κατά την ένταξη των ασθενών στη μελέτη. Ένα έτος μετά την αρχική αξιολόγηση συλλέχθηκαν δεδομένα σχετικά με την επιβίωση των ασθενών. Αποτελέσματα: Από τα 8 εργαλεία, τα Royal Free Hospital Nutritional Prioritizing Tool (RFH-NPT) και Liver Disease Undernutrition Screening Tool (LDUST) ήταν τα πιο ακριβή. Σύμφωνα με αυτά, ο επιπολασμός του διατροφικού κινδύνου ήταν 42,9% και 54,1%, αντίστοιχα. Η δυσθρεψία σύμφωνα με το SGA ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για θνητότητα εντός του έτους από την αρχική αξιολόγηση [πολλαπλά διορθωμένος σχετικός κίνδυνος (ΣΚ): 2,17, 95% Διάστημα Εμπιστοσύνης (ΔΕ): 1,0-4,7, p=0,049], μετά από διόρθωση για τους πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες φύλο, ηλικία, αιτιολογία κίρρωσης και MELD σκορ. Η ανάλυση των δεδομένων διαιτητικής πρόσληψης ανέδειξε ότι ασθενείς με κίρρωση δεν κάλυπταν τις ισχύουσες συστάσεις ενεργειακής και πρωτεϊνικής πρόσληψης, ούτε τις συστάσεις για κατανάλωση 3 γευμάτων και 3 σνακ μέσα στην ημέρα, συχνά παρέλειπαν το προ ύπνου σνακ, καθώς και ορισμένες βασικές υγιεινές ομάδες τροφίμων, ευρήματα τα οποία δεν άλλαξαν όταν από την ανάλυση εξαιρέθηκαν οι υποκαταγραφείς της διαιτητικής πρόσληψης. Συνολικά, το ποσοστό υποκαταγραφής της διαιτητικής πρόσληψης ήταν υψηλό (51,3%), ενώ δεν βρέθηκε σημαντική συσχέτιση των παραμέτρων της διαιτητικής πρόσληψης με την ετήσια επιβίωση. Επιπροσθέτως, στους ασθενείς της μελέτης παρατηρήθηκε υψηλός επιπολασμός αυξημένου βάρους σώματος (υπέρβαρο και παχυσαρκία με βάση το ξηρό δείκτη μάζας σώματος) (72,7%), το οποίο και παρουσίασε προστατευτική επίδραση έναντι της θνητότητας (ΣΚ: 0,42, 95% ΔΕ: 0,21-0,79, p=0,008), μετά από διόρθωση για τους προαναφερθέντες συγχυτικούς παράγοντες. Ο επιπολασμός της σαρκοπενίας εκτιμήθηκε στο 5,6% με τα αναθεωρημένα διαγνωστικά κριτήρια. Μετά από διόρθωση για τους προαναφερθέντες συγχυτικούς παράγοντες, εκτιμήθηκε ότι οι ασθενείς με σαρκοπενία είχαν 3,15 φορές υψηλότερο κίνδυνο για θνητότητα εντός του έτους (95% ΔΕ:1,25-7,95,6, p=0,015). Οι κατωφλικές τιμές των Carey και συν. για το δείκτη L3-SMI παρουσίασαν την υψηλότερη διαγνωστική εγκυρότητα έναντι του ALMI (kappa=0,344, p<0,001). Τέλος, ο επιπολασμός της δυσθρεψίας σύμφωνα με τα κριτήρια GLIM ήταν 13,1%. Σε σύγκριση με τις μεθόδους αναφοράς, τα κριτήρια GLIM επέδειξαν μέτρια ευαισθησία, υψηλή ειδικότητα και μέτρια προς ικανοποιητική συμφωνία. Η διάγνωση δυσθρεψίας με τα κριτήρια GLIM αποτέλεσε ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα θνητότητας εντός του έτους (ΣΚ: 3,91, 95% ΔΕ: 1,7-9,8, p=0,002), μετά από διόρθωση για τους προαναφερθέντες συγχυτικούς παράγοντες. Συμπεράσματα: Σε ασθενείς με κίρρωση, για την ανίχνευση διατροφικού κινδύνου, τα εργαλεία RFH-NPT και LDUST, που έχουν αναπτυχθεί ειδικά για ηπατοπαθείς, αποδείχθηκαν τα πιο έγκυρα. Οι ασθενείς με επαρκή αναφορά της διαιτητικής πρόσληψης δεν κάλυπταν τη συνιστώμενη ενεργειακή και πρωτεϊνική πρόσληψη, δεν ακολουθούσαν τη σύσταση για 6 διατροφικά επεισόδια και ανέφεραν και προσκόλληση σε μία χαμηλής ποιότητας δίαιτα ενώ συνολικά αναγνωρίστηκε υψηλό ποσοστό υποκαταγραφής. Ο επιπολασμός του αυξημένου βάρους σώματος ήταν ιδιαίτερα υψηλός, ενώ της σαρκοπενίας και της δυσθρεψίας εκτιμήθηκαν αρκετά χαμηλοί. Η παρουσία σαρκοπενίας ή δυσθρεψίας συσχετίστηκαν θετικά με τη θνητότητα εντός του έτους, ενώ το αυξημένο σωματικό βάρος αρνητικά.