Αξιολόγηση της Θεραπευτικής Ιππασίας σε ασθενείς παιδικής - εφηβικής ηλικίας με κινητικά ελλείμματα λόγω νευρολογικών - μυϊκών παθήσεων

Abstract

Introduction: Equine Assisted Activities and Therapies are interventions in medical rehabilitation of children with neurological- muscular dysfunctions, with significant results. These interventions improve patient’s balance, gross motor function, gait ability and spasticity. More specifically, while the patient is adapting and reacting to the movement of the horse he/she is required to use his/her muscles and joints. In this way muscular strength is achieved, the range of joints’ movement and stability increases as well as movement coordination, muscle synergy, displacement of the center of gravity and posture control and balance, the posture and balance control while the patient’s oscillation is reduced due to the effort of maintaining his position on the back of the horse.The aim of this study is to evaluate the efficacy of equine assisted therapy in the rehabilitation of children and adolescents with movement disorders due to neurological-muscular diseases, in terms of gross motor function and performance, static and dynamic balance and spasticity as well as whether this improvement can be maintained for 2 months after the end of the intervention. Moreover, the study aimed at performing an international literature review and meta-analysis for assessing the efficacy of therapeutic riding and hippotherapy. The study included 31 children with movement disorders. A subgroup of fourteen children with spastic quadriplegia was further analyzed.Methodology: The study lasted 28 weeks while the equine assisted intervention lasted 12 weeks. The riding sessions took place once per week, while the duration of each session was 30-45 minutes, depending of the needs of each patient. A literature search for the review and meta-analysis was conducted on MEDLINE, CINAHL, MBASE, SportDiscus, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Controlled Trials Register, PEDro, DARE, Google Scholar, and Dissertation Abstracts. Only studies with a control/ comparison group or self-controlled studies performing pre-intervention and post-intervention assessments were included. Studies that were excluded included (1) studies not providing data on baseline score or end-point outcome, (2) single-subject studies, (3) studies providing only qualitative data, and (4) studies that used a mechanical horse. For the 8 studies included in the review, their methodological quality was evaluated using Downs and Black quality assessment tool.Evaluation tools: The scales used were Gross Motor Function Measure (GMFM), Gross Motor Performance Measure (GMPM), Gross Motor Function Classification System (GMFCS), Pediatric Balance Scale (PBS), Modified Ashworth Scale (MAS) for the evaluation of spasticity and WISC III for the evaluation of each child’s mental capacity. Moreover, for selected patients a static postural check on a force plate for postural assessment and balance was conducted, as well as an X-ray examination of their spine in anterio-posterior and lateral position.Overall, 6 assessments took place using GMFM, PBS and MAS scales for each patient. The first took place two months before the start of the intervention, the second one month before the intervention program, the third just before the start of the first session, the fourth half way through the intervention (one and a half months from the start), the fifth three months after the start of the intervention and the sixth two months after the end of the last session of the intervention. Regarding the force plate and the GMPM two evaluations were performed, the first before the intervention program and the other after the last therapeutic riding or hippotherapy intervention session.Statistical analysis: For GMFM and PBS scales, a longitudinal analysis was performed. Univariate and multivariate mixed effects linear regression models were used. For GMPM, the comparison of the scale values was done univariately manner in pair t-tests and in a multi-variately using longitudinal analysis methods. In the multi-variate models, we adjusted for possible confounders such as sex, age, assessment based on Wisc III and the GMFCS level for the aforementioned three types of assessment tools. For the force plate, univariate analyses using paired t-test and multivariate using multivariate mixed effects linear regression models to adjust for possible confounders that might affect the relationship (sex, age, wisc III scale) were performed. Finally, for the modified Ashworth scale, the statistical criterion Fisher's exact test was used.A meta-analysis was performed on the mean differences of the Pediatric Balance Scale (PBS) and the Gross Motor Function Measure (GMFM) between intervention and control groups for the studies included. Both fixed and random effects meta-analysis were used. The meta-analysis was based on the inverse variance method for weighting and the Dersimonian and Laird estimator for the random effects meta-analysis model was used.Results: The results shown statistically significant improvements in total GMFM score and all GMFM subgroups Α, Β, C, D και E, (p<0.005), in total GMPM and all subgroups (p<0.005), in P average of both feet (force plate) with p<0.05, in PBS at all time-intervals with p<0.001. These GMFM and PBS results remained present two months after the last session of equine assisted therapy. Regarding spasticity, although an improving trend is seen, this does not seem to be statistically significant. Similar results were obtained for the spastic quadriplegia subgroup, with the difference that a statistically significant reduction in P average in the right foot was observed.The meta-analysis for the four studies did not show any statistically significant changes in either GMFM or PBS. Conclusions: Although the meta-analysis did not show statistically significant differences in gross motor function and balance, our clinical study showed that equine assisted therapy improve both the motor ability (qualitatively and quantitatively) and the static and dynamic balance in children with neurological-muscular disorders, with the improvement in gross motor function and balance being clinically significant. These results remained stable two months after the end of the intervention.

Εισαγωγή: Η θεραπεία υποβοηθούμενη από το άλογο αποτελεί παρέμβαση στην ιατρική αποκατάσταση παιδιών με νευρολογικές-μυϊκές παθήσεις με σημαντικά αποτελέσματα. Αυτή η παρέμβαση βελτιώνει την ισορροπία, την αδρή κινητική λειτουργία, την ικανότητα της βάδισης και τη σπαστικότητα. Πιο συγκεκριμένα, κατά την προσπάθεια προσαρμογής του ασθενή, όταν βρίσκεται επάνω στο άλογο, απαιτείται η χρησιμοποίηση των μυών και των αρθρώσεων του. Έτσι γίνεται μυϊκή ενδυνάμωση, βελτιώνεται το εύρος κίνησης των αρθρώσεων και η σταθερότητά τους, ο συντονισμός των κινήσεων, η συνέργεια των μυών, η μετατόπιση του κέντρου βάρους και ο έλεγχος της στάσης και της ισορροπίας ενώ μειώνεται η ταλάντωση του ασθενή λόγω της προσπάθειας διατήρησης της θέσης του επάνω στο άλογο. Σκοπός της μελέτης είναι η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας υποβοηθούμενης από το άλογο στην αποκατάσταση παιδιών και εφήβων με κινητικά ελλείμματα λόγω νευρολογικών-μυϊκών παθήσεων όσον αφορά την αδρή κινητική λειτουργία και επίδοση, τη στατική και δυναμική ισορροπία και τη σπαστικότητα, καθώς και το αν αυτή η βελτίωση μπορεί να διατηρηθεί με την πάροδο δύο μηνών μετά το τέλος της παρέμβασης. Επίσης, η διενέργεια συστηματικής ανασκόπησης της διεθνούς βιβλιογραφίας και μετα-ανάλυσης για την αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής ιππασίας και ιπποθεραπείας. Στη μελέτη συμμετείχαν 31 παιδιά με κινητικά ελλείμματα. Στη συνέχεια έγινε υποκατηγοριοποίηση των παιδιών σε 20 παιδιά με ήπια και μέτρια ελλείμματα, σε 11 παιδιά με σοβαρά ελλείμματα και σε 14 παιδιά με σπαστική τετραπληγία.Μέθοδος: Η μελέτη διήρκησε 28 εβδομάδες, η παρέμβαση θεραπευτικής ιππασίας ή ιπποθεραπείας 12 εβδομάδες, με συχνότητα μία συνεδρία ανά εβδομάδα, ενώ η διάρκεια της κάθε συνεδρίας ήταν 30-45 λεπτά, ανάλογα με τις δυνατότητες του κάθε ασθενή.Για την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας και τη μετα-ανάλυση έγινε αναζήτηση σχετικών μελετών στις βάσεις δεδομένων MEDLINE, CINAHL, MBASE, SportDiscus, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Controlled Trials Register, PEDro, DARE, Google Scholar, Scopus, ISI Web of Science και σε περιλήψεις διατριβών. Συμπεριλήφθηκαν μελέτες οι οποίες περιελάμβαναν ομάδα ελέγχου ή ήταν αυτοελεγχόμενες, οι οποίες πραγματοποίησαν αξιολογήσεις πριν και μετά την παρέμβαση. Μελέτες που εξαιρέθηκαν ήταν: 1) μελέτες οι οποίες δεν είχαν στοιχεία αρχικών ή τελικών μετρήσεων, 2) μελέτες μεμονωμένων περιστατικών, 3) ποιοτικές μελέτες και 4) μελέτες στις οποίες χρησιμοποιήθηκε μηχανικό άλογο. Για την αξιολόγηση των 8 μελετών που συμμετείχαν στην ανασκόπηση χρησιμοποιήθηκε το ποιοτικό εργαλείο αξιολόγησης των Downs and Black.Εργαλεία αξιολόγησης: Η κλίμακα αξιολόγησης της αδρής κινητικής λειτουργίας (GMFM), η κλίμακα αξιολόγησης της κινητικής επίδοσης (GMPM), το σύστημα ταξινόμησης της λειτουργικής ικανότητας (GMFCS), η παιδιατρική κλίμακα αξιολόγησης της ισορροπίας (PBS), η τροποποιημένη κλίμακα κατά Ashworth (MAS) για την αξιολόγηση της σπαστικότητας, η κλίμακα WISC ΙΙΙ για την αξιολόγηση του νοητικού δυναμικού του κάθε παιδιού. Επίσης, ο στατικός έλεγχος σε διάδρομο βάδισης για τον έλεγχο της στάσης και της ισορροπίας καθώς και ακτινολογικός έλεγχος σπονδυλικής στήλης με ακτινογραφία σε προσθιοπίσθια και πλάγια θέση, σε επιλεγμένους ασθενείς.Πραγματοποιήθηκαν συνολικά 6 μετρήσεις με τις κλίμακες GMFM και PBS στον κάθε ασθενή. Η πρώτη έγινε δύο μήνες πριν από την παρέμβαση, η δεύτερη ένα μήνα πριν από την παρέμβαση, η τρίτη ακριβώς πριν από την παρέμβαση, η τέταρτη στο ενδιάμεσο (1,5 μήνα) της παρέμβασης, η πέμπτη με το τέλος της παρέμβασης (3 μήνες), και η έκτη 2 μήνες μετά το τέλος της παρέμβασης. Στο διάδρομο βάδισης, στο GMPM και στην τροποποιημένη κλίμακα κατά Ashworth έγιναν δύο αξιολογήσεις, η μία πριν από την παρέμβαση και η άλλη με το τέλος της τελευταίας συνεδρίας θεραπευτικής ιππασίας ή ιπποθεραπείας.Στατιστική ανάλυση: Για τις κλίμακες GMFM και PBS η στατιστική ανάλυση έγινε με μεθόδους ανάλυσης διαχρονικών δεδομένων. Χρησιμοποιήθηκαν μονοπαραγοντικά και πολυπαραγοντικά μοντέλα μεικτών επιδράσεων γραμμικής παλινδρόμησης. Για το GMPM η σύγκριση των τιμών της κλίμακας έγινε μονοπαραγοντικά με κατά ζεύγη t-test και πολυπαραγοντικά με μεθόδους ανάλυσης διαχρονικών δεδομένων. Στα πολυπαραγοντικά μοντέλα έγινε στάθμιση για δυνητικούς συγχυτικούς παράγοντες όπως το φύλο, η ηλικία, η αξιολόγηση βάσει του WISC ΙΙΙ και το επίπεδο GMFCS για τα τρία παραπάνω εργαλεία αξιολόγησης. Για το διάδρομο βάδισης έγινε με κατά ζεύγη t-test (μονοπαραγοντικά μοντέλα) και με τη χρήση παλινδρόμησης σταθμίζοντας για ενδεχόμενους συγχυτικούς παράγοντες που μπορεί να επηρέαζαν τη σχέση (φύλο, ηλικία, κλίμακα WISC ΙΙΙ). Τέλος, για την τροποποιημένη κλίμακα κατά Ashworth έγινε χρήση του στατιστικού κριτηρίου Fisher's exact test.Διεξήχθη μετα-ανάλυση των μέσων διαφορών της παιδιατρικής κλίμακας ισορροπίας (PBS) της κλίμακας αξιολόγησης της αδρής κινητικής λειτουργίας (GMFM) μεταξύ των ομάδων παρέμβασης και ελέγχου για τις μελέτες που συμπεριλήφθησαν. Χρησιμοποιήθηκε μετα-ανάλυση σταθερών και τυχαίων επιδράσεων. Βασίστηκε στη μέθοδο αντίστροφης διακύμανσης για τη στάθμιση και χρησιμοποιήθηκε ο εκτιμητής Dersimonian και Laird για το μοντέλο μετα-ανάλυσης τυχαίων επιδράσεων.Αποτελέσματα: Παρουσιάστηκαν στατιστικά σημαντικές βελτιώσεις στο συνολικό αποτέλεσμα του GMFM καθώς και σε όλες τις υποκατηγορίες του Α, Β, C, D και E, (p<0.005), στοσυνολικό αποτέλεσμα του GMPM και σε όλες τις υποκατηγορίες του (p<0.005), στη μέση πίεση των δύο άκρων ποδών (διάδρομος βάδισης) με p<0.05, στο PBS σε όλες τις χρονικές στιγμές με p<0.001. Τα παραπάνω αποτελέσματα του GMFM και PBS διατηρήθηκαν μετά την πάροδο 2 μηνών από την τελευταία συνεδρία της παρέμβασης. Όσον αφορά τη σπαστικότητα, παρόλο που φάνηκε μία μικρή βελτίωση, αυτή δεν έδειξε να είναι στατιστικά σημαντική. Αντίστοιχα είναι και τα αποτελέσματα για την υποομάδα της σπαστικής τετραπληγίας, με τη διαφορά ότι παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική μείωση στη μέση πίεση μόνο του δεξιού άκρου ποδός. Στις άλλες δύο υποομάδες παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική βελτίωση στα σύνολα των GMFM, GMPM και PBS.Όσον αφορά τη μετα-ανάλυση για τις 4 μελέτες που συμπεριελήφθησαν δεν έδειξαν στατιστικά σημαντικές μεταβολές σε κανένα από τα δύο εργαλεία αξιολόγησης.Συμπεράσματα: Αν και στη μετα-ανάλυση δεν προκύπτουν στατιστικά σημαντικές μεταβολές στην αδρή κινητική λειτουργία και στην ισορροπία, στην κλινική μας μελέτη φαίνεται ότι η θεραπεία υποβοηθούμενη από το άλογο βελτιώνει την κινητική λειτουργία (ποσοτικά και ποιοτικά) και τη στατική και δυναμική ισορροπία στα παιδιά με νευρολογικές-μυϊκές παθήσεις. Φαίνεται, επίσης, ότι η βελτίωση της αδρής κινητικής λειτουργίας και της ισορροπίας είναι και κλινικά σημαντική. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα παραμένει μέχρι και 2 μήνες μετά το τέλος της παρέμβασης.