Εκτίμηση εμβολιαστικής κάλυψης του παιδικού πληθυσμού των τσιγγάνων στην Ελλάδα και διερεύνηση εμποδίων εμβολιασμού

Abstract

INTRODUCTION: There is extensive evidence that vaccination is one of the most effective public health strategies. Vaccination coverage of the child population is a crucial health indicator, which reflects the overall level of public health services provided. Systematic and periodic monitoring of childhood vaccination uptake at a national level is instrumental for drawing valuable conclusions regarding planning, monitoring of the implementation and assessing national vaccination policies.The Roma are one of the most vulnerable minority groups in Europe. In Greece, Roma are experiencing severe social inequalities, they are not sufficiently integrated in Greek society and they face serious problems in relation to housing, employment, education and health. Published research on Roma health issues is sparse, scattered and fragmentary, and is characterized by serious methodological limitations. A common denominator of all findings is estimates of poorer health and higher mortality rates compared to the majority population, as well as higher prevalence of health-related risk factors in the Roma population, and the child population in particular. The scarce reliable data on Roma vaccination coverage are mainly derived from small local studies and show very low rates of vaccination. AIM: The aim of the present study is to obtain reliable quantitative estimates of vaccination coverage of the Greek Roma child population at a national level, to identify associated risk factors, as well as to investigate Roma parental perceptions about, and barriers to, child vaccination in Greece. METHODS: We carried out a cross sectional vaccination coverage survey of Roma children at a national level using stratified cluster sampling. Thirty Roma settlements (clusters), stratified by geographical region and settlement type (settlements mostly consisting of houses, of houses and shacks/tents, or mostly of shacks/tents), were included; 7–10 children aged 2–6 years were selected from each settlement using systematic sampling. This was a modification of the 30 by 7 sampling design developed by World Health Organization. Information on children’s vaccination coverage was collected from multiple sources (child health booklet, health service records, parental reporting); parents and 2–4 key persons (Roma and health/welfare professionals) from each of the selected Roma settlements provided information regarding perceptions among Greek Roma about immunization and barriers to vaccination. In the analysis we applied weights for each stratum reflecting its relative Roma population size, which were identified through a consensus process among experts in the field of Roma issues in Greece. In addition, we organized five focus groups with the participation of young Roma mothers, grandmothers and Roma health mediators in order to enrich the interpretation of quantitative findings and to further understand parental perceptions and barriers regarding Roma childhood vaccinations. RESULTS: A total of 251 Roma children participated in the study; median age was 4.2 years (interquartile range: 3.0–5.2 years) and 51% were girls. A vaccination document was presented for the large majority (86%) of children. We found very low vaccination coverage for all vaccines. In 35–39% of children “minimum vaccination” (DTP3 and IPV2 and MMR1) was administered, while around 15% had received “extended vaccination” (all of DTP4, IPV3, MMR1, HepB3, Hib3, MCVC1, PCV1). Half the children had been vaccinated with 3 doses of IPV and 43–48% had received one dose of MMR. No child was vaccinated against tuberculosis (BCG) in the first year of life, while about 20% had received one dose of MMR until the second year of life. Better living conditions and primary care services providing vaccinations close to Roma settlements were associated with higher vaccination indices. Children whose parents reported vaccination barriers had lower immunization coverage. The majority of Roma parents expressed positive attitudes towards vaccination despite the inadequacy of information which was identified. The major vaccination barriers mentioned were: high cost, long distance to vaccination sites and administrative difficulties. Another cause underlying low vaccination rates which emerged from the qualitative study is the fact that Roma tend not to consider preventive interventions a priority in the context of their hard everyday life, as their benefit is not immediately visible. Participants in the focus groups as well as the key persons interviewed from each settlement have highlighted the crucial role of the Medical-social Centers and Roma mediators in promoting vaccinations in the Greek Roma communities. DISCUSSION: The present study is the first vaccination coverage survey of Roma child population carried out at a national level published in the international literature. Vaccination rates for Roma children were much lower than those of the majority child population in Greece, and are below the corresponding estimates for the Roma child population in other European countries. Very low MMR uptake of Roma children in Greece is of particular public health concern in view of the current measles outbreak in Europe, and is directly related to the fact that the recent (since May 2017) measles outbreak in Greece has mostly affected the Roma population. CONCLUSIONS-PROPOSALS: The availability of valid quantitative estimates of Roma vaccination coverage at a national level can contribute decisively to the implementation of a long-term programme for the systematic and ongoing vaccination of Roma children in Greece. This programme should be part of a comprehensive strategic plan for the social integration of Roma in Greek society, consisting of the organization of inclusive health promotion services and the development of a supportive network for social intervention in the critical areas of housing, employment and education—with the more specific target to avoid widening of social inequalities as a result of the current economic crisis.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Ο εμβολιασμός αποτελεί μια από τις πιο αποτελεσματικές στρατηγικές δημόσιας υγείας, όπως τεκμηριώνεται από την εκτεταμένη σχετική βιβλιογραφία. Το επίπεδο εμβολιαστικής κάλυψης του παιδικού πληθυσμού συνιστά έναν πολύ σημαντικό δείκτη υγείας που αντικατοπτρίζει το συνολικότερο επίπεδο των παρεχόμενων υπηρεσιών δημόσιας υγείας. Η συστηματική περιοδική παρακολούθηση της κατάστασης εμβολιασμού των παιδιών σε εθνικό επίπεδο συμβάλλει στην εξαγωγή πολύτιμων συμπερασμάτων για τον σχεδιασμό, την παρακολούθηση της εφαρμογής αλλά και την αξιολόγηση των πολιτικών εμβολιασμού μιας χώρας. Οι Τσιγγάνοι (Ρομά) αποτελούν μια από τις πιο ευάλωτες μειονοτικές ομάδες στην Ευρώπη. Στην Ελλάδα, οι Τσιγγάνοι βιώνουν έντονες κοινωνικές ανισότητες, η ενσωμάτωσή τους στην ελληνική κοινωνία είναι περιορισμένη και αντιμετωπίζουν σοβαρά προβλήματα στους τομείς της στέγασης, της απασχόλησης, της εκπαίδευσης και της υγείας. Οι δημοσιευμένες μελέτες για τα θέματα υγείας των Ρομά είναι περιορισμένες, διάσπαρτες και αποσπασματικές ενώ χαρακτηρίζονται από σοβαρές μεθοδολογικές αδυναμίες. Εκτιμήσεις για χαμηλότερο επίπεδο υγείας και υψηλότερα ποσοστά θνησιμότητας των Ρομά σε σύγκριση με τον υπόλοιπο πληθυσμό καθώς και για υψηλότερο επιπολασμό παραγόντων κινδύνου για την υγεία του πληθυσμού των Ρομά, και των παιδιών ειδικότερα, αποτελούν κοινό παρονομαστή του συνόλου της υπάρχουσας έρευνας. Τα ελάχιστα αξιόπιστα δεδομένα για το επίπεδο εμβολιαστικής κάλυψης των Τσιγγάνων προέρχονται κυρίως από μικρές τοπικές μελέτες και αποτυπώνουν πολύ χαμηλά ποσοστά εμβολιασμού. ΣΚΟΠΟΣ: Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η διαμόρφωση αξιόπιστων ποσοτικών εκτιμήσεων, σε εθνικό επίπεδο, για την εμβολιαστική κάλυψη του παιδικού πληθυσμού των Ελλήνων Τσιγγάνων και για τους παράγοντες που την επηρεάζουν, καθώς και η διερεύνηση των αντιλήψεων εμβολιασμού και των εμποδίων που αντιμετωπίζουν οι γονείς Τσιγγάνοι στην Ελλάδα, αναφορικά με τους παιδικούς εμβολιασμούς. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ: Πραγματοποιήθηκε συγχρονική επιδημιολογική μελέτη εμβολιαστικής κάλυψης του παιδικού Τσιγγάνικου πληθυσμού, σε εθνικό επίπεδο. Έγινε δειγματοληψία παιδιών Ρομά με διαστρωμάτωση και κατά συστάδες (stratified cluster sampling). Η διαστρωμάτωση (stratification) έγινε κατά γεωγραφική περιφέρεια και τύπο οικισμού (οικισμοί αποτελούμενοι κυρίως από σπίτια, από σπίτια και παράγκες, κυρίως από παράγκες) και ως συστάδες (clusters) χρησιμοποιήθηκαν οι οικισμοί Ρομά. Επιλέχτηκαν 30 οικισμοί και εν συνεχεία με συστηματική δειγματοληψία εντός κάθε οικισμού επιλέχτηκαν 7–10 παιδιά ηλικίας 2–6 ετών. Αυτή η μέθοδος δειγματοληψίας αποτελεί τροποποίηση της μεθόδου 30 x 7 που έχει αναπτυχθεί από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας. Πληροφορίες εμβολιαστικής κάλυψης συλλέχθηκαν από πολλαπλές πηγές (βιβλιάριο υγείας παιδιού, αρχεία τοπικών υπηρεσιών, αναφορά γονέων). Οι γονείς των παιδιών και 2–4 «άτομα-κλειδιά» από κάθε οικισμό (Ρομά και επαγγελματίες υγείας/πρόνοιας) ερωτήθηκαν για τις αντιλήψεις των Ελλήνων Τσιγγάνων και τα εμπόδια που αντιμετωπίζουν σε σχέση με τους εμβολιασμούς. Στην ανάλυση των αποτελεσμάτων έγινε στάθμιση (weighting) για κάθε στρώμα (stratum). Οι παράγοντες στάθμισης (weighting factors) που χρησιμοποιήθηκαν αντανακλούν το σχετικό μέγεθος του πληθυσμού Ρομά κάθε στρώματος και ορίστηκαν μέσω διαδικασίας συναίνεσης μεταξύ εμπειρογνωμόνων σε θέματα Ρομά. Συμπληρωματικά, οργανώθηκαν πέντε ομάδες εστιασμένης συζήτησης (focus groups) με τη συμμετοχή νεαρών μητέρων, γιαγιάδων και διαμεσολαβητών υγείας Ρομά, με σκοπό τον εμπλουτισμό της ερμηνείας των ποσοτικών ευρημάτων και την περαιτέρω κατανόηση των αντιλήψεων και των εμποδίων αναφορικά με τους παιδικούς εμβολιασμούς των Τσιγγάνων. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Στη μελέτη συμμετείχαν 251 παιδιά με διάμεση ηλικία 4,2 έτη (διατεταρτημοριακό εύρος: 3,0–5,2 έτη) και το 51% ήταν κορίτσια. Η μεγάλη πλειοψηφία των παιδιών (86%) διατηρούσε το βιβλιάριο εμβολιασμών, ενώ τα ποσοστά εμβολιαστικής κάλυψης βρέθηκαν πολύ χαμηλά για όλα τα εμβόλια ανεξαιρέτως. Ποσοστό 35–39% είχε ακολουθήσει «στοιχειώδη εμβολιασμό» (DTP3, IPV2, MMR1), ενώ περίπου το 15% των παιδιών βρέθηκε να έχει λάβει «εκτεταμένο εμβολιασμό» (DTP4, IPV3, MMR1, HepB3, Hib3, MCVC1, PCV1). Ένα στα δύο παιδιά είχε εμβολιαστεί με 3 δόσεις IPV και το 43–48% είχε λάβει μία δόση MMR. Κανένα παιδί δεν είχε εμβολιαστεί έναντι της φυματίωσης (BCG) στον πρώτο χρόνο ζωής, ενώ περίπου το 20% είχε λάβει μία δόση MMR έως τον δεύτερο χρόνο ζωής. Οι καλύτερες συνθήκες διαβίωσης στον οικισμό και η εγγύτητά του σε πρωτοβάθμιες δομές υγείας που παρέχουν εμβολιασμούς εμφανίζουν θετική συσχέτιση με υψηλότερους δείκτες εμβολιασμού. Τα παιδιά των οποίων οι γονείς ανέφεραν ότι αντιμετωπίζουν δυσκολίες στον εμβολιασμό τους βρέθηκαν λιγότερο εμβολιασμένα. Οι Τσιγγάνοι γονείς στην πλειοψηφία τους έχουν θετική αντίληψη για τους εμβολιασμούς παρά το έλλειμμα ενημέρωσης που αποτυπώθηκε. Τα σημαντικότερα εμπόδια πρόσβασης στις υπηρεσίες εμβολιασμού που αναφέρθηκαν ήταν: το υψηλό οικονομικό κόστος, η μεγάλη απόσταση και οι διαδικαστικές δυσκολίες. Ένα άλλο, βαθύτερο, αίτιο των χαμηλών ποσοστών εμβολιασμού που αναδείχθηκε από την ποιοτική μελέτη ήταν το γεγονός ότι οι προληπτικές παρεμβάσεις τείνουν να μην ιεραρχούνται ψηλά στο πλαίσιο της δύσκολης τσιγγάνικης καθημερινότητας καθώς το όφελός τους δεν είναι άμεσα ορατό. Οι συμμετέχοντες στις ομάδες εστιασμένης συζήτησης καθώς και τα «άτομα-κλειδιά» που ερωτήθηκαν σε κάθε οικισμό, επεσήμαναν τον καθοριστικής σημασίας ρόλο των Ιατροκοινωνικών Κέντρων και των διαμεσολαβητών Ρομά στην προαγωγή των εμβολιασμών στις κοινότητες των Ελλήνων Τσιγγάνων. ΣΥΖΗΤΗΣΗ: Η παρούσα επιδημιολογική μελέτη αποτελεί την πρώτη δημοσιευμένη έρευνα διεθνώς που εκτιμά την εμβολιαστική κάλυψη του παιδικού πληθυσμού Τσιγγάνων σε εθνικό επίπεδο. Τα ποσοστά εμβολιασμού βρέθηκαν πολύ χαμηλότερα από αυτά του γενικού παιδικού πληθυσμού της Ελλάδας, ενώ υπολείπονται και των αντίστοιχων εκτιμήσεων για τον παιδικό Τσιγγάνικο πληθυσμό άλλων ευρωπαϊκών χωρών. Τα πολύ χαμηλά ευρήματα εμβολιαστικής κάλυψης των παιδιών Ρομά στην Ελλάδα με το εμβόλιο MMR είναι ιδιαίτερα ανησυχητικά από πλευράς δημόσιας υγείας, κυρίως ενόψει της επιδημίας ιλαράς που βρίσκεται σε εξέλιξη στην Ευρώπη, και συνδέονται άμεσα με το γεγονός ότι η επιδημία που από τον Μάιο 2017 έχει εκδηλωθεί στην Ελλάδα έχει προσβάλει κατά κύριο λόγο την κοινωνική ομάδα των Τσιγγάνων. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ-ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ: Η διαθεσιμότητα έγκυρων ποσοτικών εκτιμήσεων σε εθνικό επίπεδο για την κατάσταση εμβολιασμού των Τσιγγάνων, μπορεί να συμβάλει καθοριστικά στη διαμόρφωση προγράμματος μακράς πνοής για τον συστηματικό και συνεχιζόμενο εμβολιασμό των παιδιών Ρομά στην Ελλάδα. Ένα τέτοιο πρόγραμμα θα πρέπει να εντάσσεται σε ένα ολοκληρωμένο στρατηγικό σχέδιο για την κοινωνική ενσωμάτωση των Ρομά με την οργάνωση σφαιρικών υπηρεσιών προαγωγής της υγείας του Τσιγγάνικου πληθυσμού και την ανάπτυξη υποστηρικτικού δικτύου κοινωνικής παρέμβασης στους κρίσιμους τομείς της στέγασης, της απασχόλησης και της εκπαίδευσης – με ειδικότερο στόχο την αποφυγή της διεύρυνσης των κοινωνικών ανισοτήτων από την τρέχουσα οικονομική κρίση.