Αντιμετώπιση των νοσημάτων του παγκρέατος και των χοληφόρων με την ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία και παθοφυσιολογικές μεταβολές που συνοδεύουν την εξέταση

Abstract

ERCP has a crucial role in the management of hepatobiliary and pancreatic diseases. It is a widely implemented technique, yet, despite the significant technical progress achieved with regards to its safety, it remains the endoscopic technique carrying the highest complication rates. The main complication of ERCP is pancreatitis. This makes post-ERCP pancreatitis an appealing model of pancreatitis in humans, since it enables the study of the early phases of all the phenomena taking place in an acute pancreatitis attach. This research effort had a dual objective. The first was to investigate the incidence of complications in our study population of patients having ERCP and assess the role of known risk factors for the various complications. Concurrently, the role of other factors in increasing the risk of complications was investigated. Specific attention was paid to the role of medications associated to inducing pancreatitis as potential risk factors for post-ERCP pancreatitis. The second objective of this study was to assess the early changes of soluble IFN-γ, IL-1β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TNF-α, TNF-β, IL-17A , IL-22, soluble (s) P-Selectin, sE-Selectin and sICAM-1 in post-ERCP pancreatitis. This was a prospective study of ERCP procedures and an extensive number of patient characteristics as well as technical details, interventions and medications were documented. All complications were recorded and their severity assessed. The association of each potential risk factor with the various complications was investigated with univariable analyses. Those statistically significant were entered in a multivariable regression model. For the second part of the study, all patients had blood samples taken prior to the procedure as well as at 6 and 24 hours after ERCP. Those were tested for routine markers like amylase, AST, ALT, Bilirubin, ALP and γGT and serum samples were also kept in deep freeze for further analysis. The prognostic potential of various routine markers with regards to post-ERCP pancreatitis was assessed. Stored samples were used to measure the levels of the previously mentioned biomolecules. In particular, Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) was used to measure adhesion molecules and flow cytometry using the FlowCytomix system was used to measure the various cytokines. Due to logistics restrictions, not all of the available samples were measured. All samples from patients with pancreatitis were measured and for each of those patients, another patient having ERCP but without post-ERCP pancreatitis was used as control. Those controls were randomly chosen and matched for age, gender and approximate period in which the procedure took place, using a predefined algorithm.A total of 318 ERCP procedures were studied. Pancreatitis occurred in 28 (8.8%) of them while haemorrhage in 7 (2.2%) and cholangitis in 5 (1.6%). With regards to pancreatitis, 4 factors were found to be statistically significant in the univariable analysis (choledocholithiasis as an indication for ERCP, stone extraction, use of medication belonging to classes I or II of the Badalov et al. classification and multiple insertions of the guidewire in the pancreatic duct). Those potential risk factors were entered in the multivariable analysis and of those, the latter 3 were found to be independently associated with the development of post-ERCP pancreatitis. In detail, the use of class I or II medications and multiple insertions (>1) of guide wire in the pancreatic duct were associated with an increase of the risk for post-ERCP pancreatitis (OR: 4.39, 95% confidence interval (CI): 1.70-5.47, p=0.003 and OR: 5.00, 95% CI: 1.97-12.81, p=0.001 respectively), while stone extraction was associated with a decrease of the risk (OR: 0.12, CI: 0.05-0.32, p<0.001). With regards to haemorrhage and cholangitis, there were too few cases to construct a multivariable model. Certain factors were found to increase the risk of haemorrhage but none of them remained statistically significant after Bonferroni correction. No risk factors were found regarding cholangitis.Amylase was the only routine marker found to be useful with regards to post-ERCP pancreatitis prognosis at 6 hours after the procedure. A level of 171 U/L was found to be the optimal cut off having a sensitivity of 92.9%, specificity of 62.4%, positive predictive value of 19.4% and negative predictive value of 98.9%.Except for significantly higher IL-1β levels in controls at baseline, no significant differences were observed between cases and controls after Bonferroni corrections. An increase in IL-6 was noted between baseline and 6h in cases alone (corrected p=0.016). There was a significant fall in sP-selectin levels at 6 and 24 hours compared to baseline in all patients (corrected p=0.008 and 0.016 for cases and 0.016 and 0.048 for controls respectively). A small, but statistically significant increase of sE-selectin in cases was observed between 6 and 24 hours post-ERCP (corrected p=0.03).This study confirmed the increased risk of post-ERCP pancreatitis carried by multiple guidewire insertions in the pancreatic duct and also detected an increased risk for the same complication related to the use of medications included in classes I or II of the Badalov et al. classification. The removal of bile-duct stones had a protective effect with regards to post-ERCP pancreatitis. Amylase confirmed to be a useful marker in early detection of post-ERCP pancreatitis and is particularly effective in ruling out the complication with significant confidence, thus enabling early discharge of a significant proportion of patients. With the exception of IL-6 and to a lesser degree sE-selectin, which both appear to increase in patients with post-ERCP pancreatitis, the remaining biomolecules did not seem to change significantly at the early stages of post-ERCP pancreatitis or their change was not different between cases and controls (sP-selectin). Overall, no differences in the levels of the biomolecules studied were detected between cases and controls after ERCP.

Η ERCP έχει βασικό ρόλο στην αντιμετώπιση του ήπατος, των χοληφόρων και του παγκρέατος. Είναι μια ευρέως χρησιμοποιούμενη τεχνική αλλά παρά τις σημαντικές τεχνικές προόδους που επιτεύχθηκαν σε σχέση με την ασφάλειά της, παραμένει η ενδοσκοπική τεχνική με τη μεγαλύτερη συχνότητα επιπλοκών. Η κύρια επιπλοκή είναι η παγκρεατίτιδα. Η χρήση της μετά από ERCP παγκρεατίτιδας ως μοντέλου μελέτης της οξείας παγκρεατίτιδας στον άνθρωπο είναι ελκυστική αφού επιτρέπει τη μελέτη της πρώιμης φάσης των φαινομένων που λαμβάνουν χώρα σε ένα επεισόδιο οξείας παγκρεατίτιδας. Η ερευνητική αυτή προσπάθεια είχε δύο στόχους. Πρώτον τη διερεύνηση της συχνότητας των διαφόρων επιπλοκών στον υπό μελέτη πληθυσμό ασθενών που υποβλήθηκαν σε ERCP και την εκτίμηση του ρόλου γνωστών παραγόντων κινδύνου για τις διάφορες επιπλοκές. Παράλληλα ερευνήθηκε ο ρόλος άλλων παραγόντων στην αύξηση του κινδύνου επιπλοκών. Έμφαση δόθηκε στο ρόλο των φαρμάκων των σχετιζόμενων με πρόκληση οξείας παγκρεατίτιδας ως πιθανών παραγόντων κινδύνου για μετά από ERCP παγκρεατίτιδα. Ο δεύτερος στόχος της έρευνας αυτής ήταν η μελέτη των πρώιμων μεταβολών στα επίπεδα ορού των κυτταροκινών IFN-γ, IL-1β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TNF-α, TNF-β, IL-17A , IL-22, και των διαλυτών προσκολλητικών μορίων (s) P-Selectin, sE-Selectin και sICAM-1 στην μετά από ERCP παγκρεατίτιδα. Η μελέτη των ERCP ήταν προοπτική και έγινε καταγραφή μιας σειράς χαρακτηριστικών ασθενών όπως επίσης και τεχνικών λεπτομερειών, παρεμβάσεων και φαρμάκων που χορηγήθηκαν. Όλες οι επιπλοκές που παρατηρήθηκαν καταγράφηκαν όπως και η βαρύτητά τους. Η συσχέτιση του κάθε δυνητικού παράγοντα κινδύνου με τις επιμέρους επιπλοκές ερευνήθηκε με τη χρήση μονοπαραγοντικών στατιστικών δοκιμασιών. Όσες συσχετίσεις βρέθηκαν να πληρούν τα κριτήρια στατιστικής σημαντικότητας εισήχθησαν σε ένα πολυπαραγοντικό μοντέλο παλινδρόμησης για να εντοπιστούν αυτοί που σχετίζονταν ανεξάρτητα με την υπό μελέτη επιπλοκή. Για το δεύτερο σκέλος της μελέτης, δείγματα αίματος ελήφθησαν από όλους τους ασθενείς πριν την ERCP καθώς και 6 και 24 ώρες μετά την επέμβαση. Συνήθεις εργαστηριακές εξετάσεις διενεργήθηκαν όπως αμυλάση, AST, ALT, Bilirubin, ALP και γGT, ενώ δείγματα ορού κρατήθηκαν σε βαθειά κατάψυξη για περαιτέρω μελέτη. Αξιολογήθηκε επιπλέον η χρησιμότητα των διαφόρων συνήθων εργαστηριακών εξετάσεων ως προς την πρόγνωση της μετά από ERCP παγκρεατίτιδας . Τα κατεψυγμένα δείγματα χρησιμοποιήθηκαν για τη μέτρηση ων κυτταροκινών και προσκολλητικών μορίων που αναφέρθηκαν. Τα προσκολλητικά μόρια μετρήθηκαν με τη χρήση της τεχνικής ELISA ενώ οι κυτταροκίνες με κυτταρομετρίας ροής χρησιμοποιώντας μικροσφαιρίδια του συστήματος FlowCytomix. Λόγω περιορισμών από οικονομοτεχνικής πλευράς, η μελέτη όλων των δειγμάτων ήταν αδύνατη. Όλα τα δείγματα ασθενών με παγκρεατίτιδα μελετήθηκαν και για κάθε ένα από αυτούς τους ασθενείς, ένας άλλος ασθενής που δεν παρουσίασε παγκρεατίτιδα, επιλέχθηκε ως μάρτυρας. Οι μάρτυρες αυτοί επιλέχθηκαν τυχαία με τη χρήση ειδικού αλγόριθμου έτσι ώστε να ταιριάζουν με τους αντίστοιχους ασθενείς ως προς την ηλικία, το φύλο και την περίοδο διενέργειας της ERCP. Συνολικά μελετήθηκαν 318 ERCP. Παγκρεατίτιδα παρατηρήθηκε σε 28 (8.8%), αιμορραγία σε 7(2,2%) και χολαγγειίτιδα σε 5 (1,6%). Σε σχέση με την παγκρεατίτιδα, 4 παράγοντες κινδύνου ήταν στατιστικά σημαντικοί στη μονοπαραγοντική ανάλυση (χοληδοχολιθίαση ως ένδειξη ERCP, εξαγωγή λίθου, χρήση φαρμάκων κατηγορίας Ι ή ΙΙ κατά Badalov et al. και πολλαπλές είσοδοι (>1) του οδηγού σύρματος στον παγκρεατικό πόρο. Οι πιθανοί αυτοί παράγοντες κινδύνου εισήχθησαν στην πολυπαραγοντική ανάλυση και από αυτούς οι 3 τελευταίοι βρέθηκαν να σχετίζονται ανεξάρτητα με την εμφάνιση μετά από ERCP παγκρεατίτιδας. Ειδικότερα, η χρήση φαρμάκων κατηγορίας Ι ή ΙΙ και οι πολλαπλές είσοδοι οδηγού σύρματος στον παγκρεατικό πόρο σχετίζονταν με αύξηση του κινδύνου εμφάνισης παγκρεατίτιδας (OR: 4,39, 95% διάστημα εμπιστοσύνης (CI): 1,70-5,47, p=0,003 και OR: 5,00, 95% CI: 1,97-12,81, p=0,001 αντίστοιχα), ενώ η εξαγωγή λίθων σχετιζόταν με ελάττωση του κινδύνου (OR: 0,12, CI: 0,05-0,32, p<0,001). Σε ότι αφορά στην εμφάνιση αιμορραγίας και χολαγγειίτιδας, τα περιστατικά ήταν πολύ λίγα για να γίνει χρήση πολυπαραγοντικού μοντέλου. Ορισμένες παράμετροι βρέθηκαν να αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας αλλά κανένας από αυτούς δεν παρέμεινε στατιστικά σημαντικός μετά από διόρθωση Bonferroni για πολλαπλές συγκρίσεις. Κανείς παράγοντας κινδύνου δεν εντοπίστηκε σχετικά με την εμφάνιση χολαγγειίτιδας. Η αμυλάση ήταν η μόνη από τις συνήθεις εργαστηριακές εξετάσεις που φάνηκε χρήσιμη όσον αφορά στην πρόγνωση της μετά από ERCP παγκρεατίτιδας στις 6 ώρες μετά την επέμβαση. Η τιμή 171 U/L ήταν η ιδανική τιμή κατωφλίου παρουσιάζοντας ευαισθησία 92.9%, ειδικότητα 62.4%, θετική προγνωστική αξία 19.4% και αρνητική προγνωστική αξία 98.9%. Με την εξαίρεση των υψηλότερων επιπέδων IL-1β που παρατηρήθηκαν στους μάρτυρες προ της ERCP, δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ ασθενών και μαρτύρων μετά από διόρθωση κατά Bonferroni. Αύξηση παρατηρήθηκε στα επίπεδα της IL-6 μεταξύ της προ ERCP μέτρησης και της μέτρησης στις 6 ώρες μετά, μόνο στους ασθενείς με παγκρεατίτιδα (διορθωμένη τιμή p=0,016). Παρατηρήθηκε μια στατιστικά σημαντική πτώση των επιπέδων της sP-selectin στις 6 και 24 ώρες συγκριτικά με τα προ ERCP επίπεδα, τόσο στους ασθενείς με παγκρεατίτιδα (διορθωμένη τιμή p=0.008 και 0,016), όσο και στους μάρτυρες (0,01 και 0,048 αντίστοιχα). Μικρή αλλά στατιστικά σημαντική αύξηση των επιπέδων της sE-selectin στους ασθενείς με παγκρεατίτιδα παρατηρήθηκε μεταξύ 6 και 24 ωρών μετά την επέμβαση (διορθωμένη τιμή p=0,03)Η μελέτη αυτή επιβεβαίωσε την αύξηση του κινδύνου πρόκλησης μετά από ERCP παγκρεατίτιδας που επιφέρουν οι πολλαπλές είσοδοι του οδηγού σύρματος εντός του παγκρεατικού πόρου και επίσης εντόπισε αύξηση του κινδύνου πρόκλησης της επιπλοκής αυτής σχετιζόμενη με τη χρήση φαρμάκων που ανήκουν στις κατηγορίες Ι ή ΙΙ της ταξινόμησης Badalov et al. Η αφαίρεση λίθων από το χοληδόχο πόρο είχε προστατευτική επίδραση, ελαττώνοντας τον κίνδυνο παγκρεατίτιδας. Επιβεβαιώθηκε η χρησιμότητα της αμυλάσης ως δείκτη για την πρόγνωση της μετά από ERCP παγκρεατίτιδας και είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στον αποκλεισμό της επιπλοκής με σημαντική αξιοπιστία, επιτρέποντας έτσι τη γρήγορη έξοδο από το νοσοκομείο σημαντικού ποσοστού ασθενών. Με την εξαίρεση της IL-6 και σε μικρότερο βαθμό της sE-selectin οι οποίες φαίνεται να αυξάνουν στους ασθενείς με παγκρεατίτιδα, τα υπόλοιπα βιομόρια δε φάνηκε να μεταβάλλονται σημαντικά στα πρώιμα στάδια της μετά από ERCP παγκρεατίτιδας ή η μεταβολή τους δε διέφερε μεταξύ ασθενών με παγκρεατίτιδα και μαρτύρων (sP-selectin). Συνολικά, δεν εντοπίστηκαν στατιστικά διαφορές στα επίπεδα των διαφόρων βιομορίων μεταξύ ασθενών με παγκρεατίτιδα και μαρτύρων μετά τη διενέργεια ERCP.