Επίδραση της μετεγχειρητικής αναλγησίας στη μετεγχειρητική κινητικότητα του πεπτικού συστήματος

Abstract

Background: Impairment of gastrointestinal (GI) motility is an undesirable but inevitable consequence of surgery. In the present prospective randomised controlled study we tested the hypothesis of whether the postoperative thoracic epidural analgesia with ropivacaine or a combination of ropivacaine and morphine would accelerate postoperative GI function and shorten the duration of postoperative ileus following major thoracic surgery in comparison to IV morphine.Methods: Thirty patients scheduled for major thoracic surgery were allocated in three groups. All groups received general anaesthesia and assessment of their bowel motility one week pre-operatively. Group Ep-R received epidural thoracic analgesia (TEA) with ropivacaine. Group Ep-RM received TEA with ropivacaine and morphine and group IV-M received morphine via patient controlled analgesia pump (PCA), IV. For the assessment of the bowel motility we used clinical signs in addition to oro-ceacal transit time (OCTT) the first and third postoperative days and colonic transit time (CTT) via migration of radiopaque markers.Results: Overall the OCTT revealed a 2.5-fold decrease of bowel function on the first postoperative day. The OCTT test revealed statistically significant difference between all groups (Ep-R vs Ep-RM, p= 0.43 / Ep-R vs IV-M, p= 0.039 / Ep-RM vs IV-M, p= 0.000). There are also statistically significant differences between days (OCCT test) (Ep-R vs Ep-RM, p= 0.000 / Ep-R vs IV-M, p= 0.000 / Ep-RM vs IV-M, p= 0.014). The migration of radiopaque markers did not show any significant differences between groups. There were also no significant differences in clinical signs between groups. However, 70 % of the patients in the Ep-R group and 80 % in the Ep-RM group defecated by the third day compared to only 10 % in the IV-M group, and this was statistically significant (p = 0.004).Conclusions: Objective tests demonstrated the delayed motility of the whole GI system postoperatively following thoracic surgery. They also revealed that continuous epidural analgesia with or without morphine improved GI motility in comparison to intravenous morphine. The differences appear more prominent on the third postoperative day. Trial registration: ISRCTN number: 11953159.

Εισαγωγή: Η διαταραχή της κινητικότητας του γαστρεντερικού συστήματος είναι μια ανεπιθύμητη αλλά αναπόφευκτη συνέπεια των κοιλιακών αλλά και άλλων χειρουργικών επεμβάσεων, που καθυστερούν την ανάρρωση των ασθενών και μπορεί να παρατείνουν την ενδονοσοκομειακή νοσηλεία τους. Αυτή η επίδραση στο γαστρεντερικό σύστημα αναφέρεται ως μετεγχειρητικός ειλεός. Η παρούσα προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη διερεύνησε την υπόθεση του κατά πόσο η θωρακική επισκληρίδιος αναλγησία με ροπιβακαΐνη ή με συνδυασμό ροπιβακαΐνης και μορφίνης επιταχύνει τη μετεγχειρητική λειτουργία του γαστρεντερικού συστήματος και μειώνει τη διάρκεια του μετεγχειρητικού ειλεού μετά από μείζονες θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις σε σύγκριση με την ενδοφλέβια χορήγηση μορφίνης. Μέθοδος: Η μελέτη πραγματοποιήθηκε τη χρονική περίοδο από το Μάρτιο 2002 έως το Νοέμβριο 2009. Όλοι οι ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη είχαν ενημερωθεί και συναινέσει για τη συμμετοχή τους σε αυτήν. Στη μελέτη συμπεριελήφθησαν ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μείζονες θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις. Επιπλέον, εφαρμόσθηκε ένα συστηματοποιημένο πρόγραμμα μετεγχειρητικής αγωγής. Οι επιλεγόμενοι ασθενείς ταξινομήθηκαν με τυχαίο τρόπο σε μια από τις τρεις ομάδες: Ομάδα Ep-R: Θωρακική επισκληρίδιος με χορήγηση του τοπικού αναισθητικού ροπιβακαΐνη, Ομάδα Ep-RM: Θωρακική επισκληρίδιος με χορήγηση συνδυασμού ροπιβακαΐνης με μορφίνη, Ομάδα IV-M: Ενδοφλέβια έγχυση μορφίνης μέσω ελεγχόμενης από τον ασθενή αναλγησίας (PCA). Για την αξιολόγηση της κινητικότητας του πεπτικού χρησιμοποιήθηκαν εκτός από κλινικά σημεία, ο χρόνος στοματο-τυφλικής διάβασης την πρώτη και τρίτη μετεγχειρητική ημέρα και ο χρόνος διάβασης του παχέος εντέρου. Αποτελέσματα: 30 ασθενείς ολοκλήρωσαν τη μελέτη. Οι τρεις ομάδες δεν είχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές όσον αφορά τα δημογραφικά τους στοιχεία, τον τύπο και τη διάρκεια της επέμβασης, την απώλεια αίματος και την διεγχειρητική αντικατάσταση των υγρών. Συνολικά, το OCTT κατέδειξε 2,5 φορές μείωση της κινητικότητας του εντέρου την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα (OCTT0 100 ± 64,73 vs OCTT1 256,16 ± 95,59). Το OCTT με την ανάλυση GLM ανέδειξε ότι υπάρχει μια κύρια επίδραση μεταξύ των ομάδων (F = 408,192, p < 0,001) και ότι επίσης υπάρχει μια κύρια επίδραση μεταξύ των ημερών (OCTT μετρήσεις) (F = 30,126, p < 0,001). Για την ακρίβεια, υπάρχει μια στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ όλων των ομάδων (Ep-R vs Ep-RM, p = 0,43/ Ep-R vs IV-M, p = 0,039 / Ep-RM vs IV-M, p < 0,001). Υπάρχει επίσης στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ημερών (OCTT μετρήσεις) (Ep-R vs Ep-RM, p < 0,001/ Ep-R vs IV-M, p < 0,001/ Ep-RM vs IV-M, p = 0,014). Δεν υπάρχει αλληλεπίδραση μεταξύ των δυο μεταβλητών (ομάδες vs OCTT τεστ). Η μετανάστευση και η αποβολή των ακτινοσκιερών σφαιριδίων δεν ανέδειξε καμία στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων. Δεν υπήρχε επίσης καμία στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων όσον αφορά τους εντερικούς ήχους, την αποβολή κοπράνων και αερίων, την πρώτη και τρίτη μετεγχειρητική ημέρα. Παρόλα αυτά, το 70% των ασθενών στην ομάδα Ep-R και 80% στην ομάδα Ep-RM απέβαλαν κόπρανα την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα σε αντίθεση με μόλις το 10% των ασθενών στην ομάδα της IV-M, και αυτό ήταν στατιστικά σημαντικό (p < 0,004). Συμπέρασματα: Η παρούσα μελέτη έδειξε ότι τα αντικειμενικά τεστ της κινητικότητας του γαστρεντερικού συστήματος είναι ικανά να ανιχνεύσουν την καθυστερημένη κινητικότητα ολόκληρου του γαστρεντερικού συστήματος την πρώτη και τρίτη μετεγχειρητική ημέρα μετά από μείζονες θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις. Η συνεχής επισκληρίδιος αναλγησία με συνδυασμό τοπικού αναισθητικού και μορφίνης, φαίνεται να υπερέχει σε σχέση με τη συνεχή επισκληρίδιο αναλγησία με τοπικό αισθητικό μόνο όταν η κινητικότητα του πεπτικού μετράται με το OCTT τεστ. Αυτά τα ευρήματα είναι ιδιαίτερα σημαντικά μετά από θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις, αφού αυτοί οι ασθενείς είναι επιρρεπείς σε αναπνευστικές επιπλοκές που μπορεί να επιδεινωθούν από την παρουσία μετεγχειρητικού ειλεού.