Η συμβολή της συνδυασμένης χρήσης των υπερήχων power doppler, 3-D και 3-D power doppler στην διάγνωση της παθολογίας του σώματος της μήτρας

Abstract

Objective: To determine the role of 3-Dimensional Ultrasound(3-D) and Power Doppler (3-DPD) in the diagnosis of the uterusmalignancy and to examine the diagnostic accuracy of this newultrasonographic technique in the detection of uterine cancer.Methods: A preoperative analysis by 3-D and 3-DPD wasperformed between November 2003 and November 2012 of 636 womenreferred uterine bleeding within the first Department of Obstetrics andGynecology, University of Athens, in Alexandra Hospital. The age ofthe women studied was 47,418,8 years with a range (18-72 years).Three dimensional ultrasonographic method is a new diagnostictechnique that provides precise and additional information of theregion of interest by the rotation of the mechanical transducerthrough 360ο. Multiple sections of uterine pathology, rotation in thethree axis (x, y, z), translation and reconstruction of (3-D) plasticimages allow more meticulous and detailed evaluation, especiallywhen modes used.Comprehensive (3-D) display allows interactive qualitative andquantitative analysis of the tumor microcirculation in threedimensions.In the present study, were analyzed 4 sonomorphologicalcriteria (endometrial thickness, endometrial volume, subendometrialhallo, intracavitary fluid) and 3 criteria by 3-DPD (vessel’sarchitecture, branching pattern and tumoral blood flow (R.I.)), basedon Kurjak’s scoring system. When it was necessary some patientswere evaluated more detailed with imaging techniques (CT scan,M.R.I.), tumor markers, and at last were noted the family andpersonal history and analyzed demographic considerations.All of the women were operated and comparison of theultrasound findings with the histopathological diagnosis wasconducted. The malignant of the uterus lesions were classified according to the International Federation of Gynecologists andObstetricians (F.I.G.O).Statistical analysis: The diagnostic accuracy of 3-D ultrasoundwas estimated by R.O.C. curve and for statistical analysis of the data,was used the x²-test.Results: In the present study was included the largest numberof patients (636 women) according to international literature. Thewomen that were in reproductive age were examined independently ofthe phase of their menstrual cycle (proliferative or secretory) thusproviding a more objective result.The histopathological diagnoses were 450 benign tumors of theuterus and 186 malignant. The combined use of 3-D and 3-DPD wasshowed 430 benign and 206 malignant tumors of the uterus. A cut offvalue of 6 was used for the discrimination of benign and malignanttumors based on a specific scoring system concerning 3-Dultrasonographic criteria.Three dimensional methods diagnosed 12 malignant tumors asbenign (false negative) and 32 benign tumors of the uterus asmalignant (false positive). The combined morphologic and threedimensional Power Doppler examination of the uterus lesions reachedsensitivity and specificity 93,5% and 92,9% respectively while P.P.V.was 84,5% and N.P.V. was 97,2%.The 3-D ultrasound analysis with high score (>6) was associatedwith malignant histopathological types, with older women (54,7±10,5years) with low social economical level (p=0,0034), with family history(p=0,999), with more than two coffees per day, with a history of breastcancer (p=0,010) and with hypertension (p=0,017). It has also to bereported that was a statistical significance between clinical symptomsand the high score of 3-D ultrasonographic criteria (p<0,001).C.T. was also statistically correlated with uterine malignancy(p<0,001). Serum cancer markers such as Ca125, CEA, Ca15-3 werestatistically correlated with high score (>6), indicative of the uterusmalignancy (p<0,001). In the present study was also proved a statistically significancebetween high score and the stage of the uterus cancer (p>0,027), theprobability of metastatic disease and the grade (borderline correlation:p=0,078).Conclusions: Even if color transvaginal ultrasonographicmethod has been established as a worthy and effective technique inthe estimation of uterine neoplasms has the disadvantage not to viewthe uterus lesion entirely. On the contrary, 3-D sonographic analysishas the advantage of precise location, and measurement the uterinetumor and allows multiplanar presentation of the capsule infiltrationfor the meticulous estimation of the uterus lesion and at last, 3-Dimaging shows abnormalities of neovascularization vessels with smalldiameter (<1mm) for the study of uterus tumor microcirculation.The advantages, of the combined use of 3-D and 3-DPD are:1. Objective diagnosis of the uterine neoplasms and discriminationof them in benign-malignant in order to reduce false negativeand false positive results.2. The contribution of this ultrasonographic method in thediagnosis of early stage I uterine cancer.3. The reduction of examination’s time and patient’s discomfort.Three dimensional ultrasound is a new emerging technologywith a high level of diagnostic accuracy and main purpose thesignificant reduction of morbidity and mortality of the uterus cancer.

Σκοπός: Να καθορισθεί ο ρόλος της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας (3-D) και τρισδιάστατης Power Doppler υπερηχογραφίας (3-DPD) στην διάγνωση της παθολογίας του σώματος της μήτρας και να διερευνηθεί η διαγνωστική ακρίβεια της νέας αυτής υπερηχογραφικής μεθόδου στην ανίχνευση καρκίνου της μήτρας. Υλικό-Μέθοδοι: Στην Α΄ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών του Νοσοκομείου «Αλεξάνδρα», από το Νοέμβριο του 2003 έως και το Νοέμβριο του 2012, έλαβε χώρα μελέτη προεγχειρητικής εκτίμησης 636 γυναικών με παθολογία του σώματος της μήτρας, ηλικίας 47,4±13,8 έτη (18-72 έτη), με την συνδυασμένη χρήση 3-D και 3-DPD υπερηχογραφίας. Η τρισδιάστατη υπερηχογραφική μέθοδος είναι μία νέα διαγνωστική τεχνική που εξασφαλίζει ακριβή και λεπτομερειακή ανάλυση της υπό εξέταση περιοχής με μία μόνο σάρωση 360ο. Η ανακατασκευή και ανασύνθεση πολλαπλών εικόνων έχει σαν τελικό αποτέλεσμα την παρουσία 3 πλάνων, τα οποία μπορούν να μετατοπιστούν ή να περιστραφούν γύρω από τους άξονες x,ψ,z. Πληρέστερη και πιο λεπτομερειακή αξιολόγηση του ωοθηκικού όγκου γίνεται εφικτή με την χρήση ειδικών μεθόδων (modes). Το 3-DPD απεικονίζει το αγγειακό δίκτυο του νεοπλάσματος της μήτρας στις 3 διαστάσεις, επιτρέποντας την άμεση απεικόνιση των πολλαπλώς αναδιπλούμενων αγγείων, με αποτέλεσμα την ποσοτική και ποιοτική ανάλυση της αγγειακής αρχιτεκτονικής. Αναλύθηκαν 4 μορφολογικά κριτήρια (πάχος ενδομητρικής κοιλότητας, όγκος ενδομητρικής κοιλότητας μικρότερος από 13 ml, παρουσία υγρού εντός της ενδομητρικής κοιλότητας και ανώμαλη υπενδομήτρια άλως) και 3 κριτήρια με την εφαρμογή του 3-DPD [αγγειακή διάταξη, διακλάδωση και ο δείκτης αγγειακής αντίστασης (R.I)], με βάση τη βαθμολογική κλίμακα (scoring system) κατά Kurjak. Παράλληλα, όπου κρίθηκε απαραίτητο, ορισμένες ασθενείς υποβλήθηκαν σε περαιτέρω απεικονιστικό έλεγχο (αξονική ή μαγνητική τομογραφία), έλεγχο των καρκινικών δεικτών και τέλος αναλύθηκαν δημογραφικοί παράγοντες και σημειώθηκαν το βεβαρημένο κληρονομικό και ατομικό αναμνηστικό. Όλες οι γυναίκες χειρουργήθηκαν, (διαγνωστική απόξεση, επεμβατική υστεροσκόπηση, υστερεκτομία) και τα αποτελέσματα της ιστολογικής συγκρίθηκαν με τα ευρήματα της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας. Τα κακοήθη νεοπλάσματα της μήτρας σταδιοποιήθηκαν σύμφωνα με την διεθνή ομοσπονδία Μαιευτήρων-Γυναικολόγων (F.I.G.O.) Στατιστική ανάλυση: Η διακριτική ικανότητα του 3-D υπερήχου αξιολογήθηκε με την χρήση της καμπύλης R.O.C. Η συσχέτιση της βαθμολόγησης των 3-D υπερηχογραφικών κριτηρίων με τα χαρακτηριστικά του δείγματος, έγινε με την χρήση της x² κατανομής. Αποτελέσματα: Στην παρούσα μελέτη έλαβε μέρος ο μεγαλύτερος αριθμός ασθενών (636 γυναίκες) σε σύγκριση με τα βιβλιογραφικά δεδομένα και εξετάσθηκαν γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, ανεξαρτήτως της φάσης του κύκλου τους, πιστοποιώντας έτσι την αντικειμενικότητα των αποτελεσμάτων. Η ιστολογική εξέταση των παρασκευασμάτων ανέδειξε 450 καλοήθη νεοπλάσματα και 186 κακοήθη. Η συνδυασμένη χρήση των 3-D και 3-DPD, ανέδειξε 430 καλοήθεις και 206 κακοήθεις όγκους. Το όριο (cut off value) του συστήματος βαθμολόγησης των 3-D υπερηχογραφικών κριτηρίων για τον διαχωρισμό των όγκων σε καλοήθεις και κακοήθεις ήταν το 6. Ο κακοήθης όγκος του σώματος της μήτρας, χαρακτηρίσθηκε από τη συνδυασμένη χρήση 3-D και 3-DPD υπερηχογραφίας από: τοιχωματικές ανωμαλίες (ανώμαλη υπενδομήτρια άλω), παρουσία υγρού εντός της ενδομητρικής κοιλότητας, αυξημένος όγκος ενδομητρικής κοιλότητας, αυξημένο πάχος ενδομητρίου, ανώμαλη ηχογένεια και παρουσία αγγειακών κλάδων, τόσο σε κεντρικές του περιοχές όσο και στην περιφέρεια με ανώμαλες διχοτομήσεις, διασκορπισμένα αγγεία και αγγειακές αναστομώσεις. Η 3-D μέθοδος διέγνωσε 12 κακοήθεις όγκους ως καλοήθεις (ψευδώς αρνητικά) και 32 καλοήθεις ωοθηκικούς όγκους ως κακοήθεις (ψευδώς θετικά). Έτσι, η ευαισθησία και η ειδικότητα της τρισδιάστατης υπερηχογραφικής τεχνικής ήταν 93,5% και 92,9% αντίστοιχα, ενώ η θετική προγνωστική αξία ήταν 84,5% και αρνητική ήταν 97,2%. Η τρισδιάστατη υπερηχογραφική ανάλυση με υψηλό score (>6) συσχετίσθηκε με κακοήθεις ιστολογικούς τύπους, με γυναίκες μεγάλης ηλικίας (54,7±10,5) έτη, με γυναίκες χαμηλού κοινωνικοοικονομικού επιπέδου (p=0,034) με βεβαρημένο οικογενειακό ιστορικό (p=0,099), με κατανάλωση πέραν των 2 καφέδων ημερησίως (p=0,013), με ιστορικό καρκίνο μαστού (p=0,012) και με υπερτασική νόσο (p=0,017). Επίσης, η κλινική συμπτωματολογία εμφάνιζε στατιστικά σημαντική σχέση με το υψηλόβαθμο score της 3-D ανάλυσης (p<0,001). Η αξονική τομογραφία εμφάνισε στατιστική σημαντικότητα με την παθολογία του σώματος της μήτρας (p<0,001). Οι καρκινικοί δείκτες Ca125, CEA, Ca15-3 εμφάνισαν στατιστικά σημαντική σχέση με το υψηλό score (>6) ενδεικτικό κακοήθειας στο σώμα της μήτρας (p<0,001). Στην παρούσα μελέτη, επίσης αποδείχθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση του αυξανόμενου score με το στάδιο της νόσου (p=0,027), με την πιθανότητα μεταστατικής νόσου (p=0,012) και τον βαθμό διαφοροποίησης (οριακή συσχέτιση: p=0,078). Συμπεράσματα: Αν και το έγχρωμο διακολπικό υπερηχογράφημα έχει καθιερωθεί σαν αξιόπιστη και αποτελεσματική τεχνική για την εκτίμηση της παθολογίας του σώματος της μήτρας και των ωοθηκών, εν τούτοις παρουσιάζει το μειονέκτημα της μη ολοκληρωμένης απεικόνισης της βλάβης. Αντίθετα, η τρισδιάστατη υπερηχογραφική ανάλυση 3-D και 3-DPD παρέχει το πλεονέκτημα του ακριβούς εντοπισμού της βλάβης, της ακριβής μέτρησης του νεοπλάσματος, της πολυεπίπεδης παρουσίασής του, της διήθησης ή διάσπασης της κάψας του για την πληρέστερη μορφολογική αξιολόγησή του και τέλος απεικονίζει δομικές ανωμαλίες των νεόπλαστων αγγείων, ακόμα και μικρής διαμέτρους (<1mm), με σκοπό την εκτίμηση της μικροκυκλοφορίας του όγκου. Τα πλεονεκτήματα λοιπόν της συνδυασμένης χρήσης του 3-D και 3-DPD υπερήχου είναι: 1.Αντικειμενική διάγνωση των νεοπλασμάτων του σώματος της μήτρας σε καλοήθη-κακοήθη, με σκοπό την μείωση των ψευδώς αρνητικών και ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων.2. Χαρτογράφηση του μεγέθους και του όγκου της βλάβης ή του οργάνου3.Η συμβολή του στην πρώιμη διάγνωση καρκίνου του ενδομητρίου 4.Η μείωση του χρόνου εξέτασης και ταλαιπωρίας της ασθενούς. 5.Αποθήκευση και ανάλυση – επεξεργασία των πληροφοριών σε μεταγενέστερο χρόνο. Η τρισδιάστατη υπερηχογραφία αποτελεί ένα νέο, επαναστατικά τεχνολογικό επίτευγμα, με υψηλό επίπεδο διαγνωστικής ευκρίνειας και διάκρισης της παθολογίας του σώματος της μήτρας, με κύριο σκοπό τη δραστική μείωση της νοσηρότητας και θνησιμότητας από καρκίνο της μήτρας.