Προαγωγή της υγείας μέσω της κατ' οίκον νοσηλευτικής φροντίδας των ατόμων με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια που χρησιμοποιούν το μη επεμβατικό αερισμό

Abstract

Home care for terminally ill patients is increasing and its effect on prognosis is yet not definitely determined. The term Non-Invasive Mechanical Ventilation (NIMV) refers to the concept of respiratory support without need for an invasive artificial ventilation and it is used nowadays for respiratory failure management in home basis or in hospital. The aim of the study was to estimate short and long term survival in patients hospitalized for acute respiratory failure and identify the factors that contribute to a long term benefit from the use of ΝΙΜV for patients receiving home care. This was a retrospective study of 211 NIV patients consecutively hospitalized during 2007-2010. COPD and OHS were the major causes of respiratory insufficiency. The NIV was applied with a portable, noninvasive ventilator VPAP III ST with a mask. Inclusion criteria were : a) clinical signs and symptoms of acute respiratory distress: dyspnoea, respiratory rate less than 24 breaths per minute and use of auxiliary respiratory muscles and b) hypercapnic respiratory failure (acute or chronic) with PaCO2> 50 mmHg. Those patients who had any of the following were excluded: respiratory arrest, unstable condition(hypotension, uncontrolled cardiac ischemia / arrhythmia), inability to protect the airway (patient lethargic / comatose) and patients who were judged to be reluctant to cooperate. The diagnosis of COPD was made according to the entered instructions ATS / ERS (1995).Laboratory values and home support were recorded and their impact on two year prognosis was assessed. Their clinical status was indirectly assessed after telephone interviews with the patients themselves and their significant others. The follow- up was completed two years later. At the end of follow-up period, patients were evaluated at home by a specialized nurse. In case of multiple admissions the latest laboratory values were taken into account for assessing prognosis. From the 292 patients initially approached sixty patients refused receiving NIV, despite indications and were excluded from the study. Twenty one didn’t show for their second –year appointment and 62 patients died during the two- year period. Finally, two hundred and eleven patients with hypercapnic respiratory failure were enrolled in the study. All patients continued therapy at their own home place. Age gender, BMI, laboratory values, initiation of NIMV, clinical condition and underlying disease were recorded. Regarding NIMV mode, BiPAP was applied to all patients. Univariable and multivariable logistic regression analysis was applied with the survival (yes/no) at the end of two years follow up as the binary dependent variable (outcome). Statistics was processed with SPPS 17.0. Statistical significance was set at p < 0.05.The sample consisted of 136 men and 73 women with a mean age value 66.8 έτη (±13.0) yrs old. Patients with COPD and OHS comprise 47.8% and 37.8% of the sample respectively. Chronic disease was first acknowledged in 145 patients. Being a man, receiving treatment and help with the equipment at home, and a low blood glucose level were related to survival in the univariable analysis .Survival rate was estimated at 62/211=70.6%.Among many laboratory parameters examined only glucose was related (inversely) to survival. When the variables significantly related to outcome were entered to multivariable logisticregression model, home care (as expressed with help with the device and continuation of treatment at home) were statistically significant to outcome. Help with the equipment and continuation of treatment increased survival probabilities, while lowering glucose value by 1 mg/dl increase survival probability by 0.02%. The findings of the present thesis emphasize that treatment continuation at home; help with the equipment at home and low glucose values were related to increased survival. Continuation of NIVM treatment at home and family support were critical parameters in NIVM patients’ prognosis that contribute to better outcome. Hyperglycemia seems to further worsen prognosis.

Ολοένα και περισσότεροι ασθενείς τελικού σταδίου λαμβάνουν κατ’ οίκον φροντίδα, της οποίας ωστόσο η συμβολή στην πρόγνωση των ασθενών δεν έχει διερευνηθεί επαρκώς. O όρος Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός (ΜΕΜΑ) αναφέρεται στην παροχή αναπνευστικής υποστήριξης χωρίς την ανάγκη επεμβατικού μηχανικού αερισμού και χρησιμοποιείται σήμερα για τη θεραπεία της αναπνευστική ανεπάρκειας είτε στην κατ’οίκον νοσηλεία είτε στο νοσοκομείο. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να αξιολογηθεί η βραχυπρόθεσμη επιβίωση σε ασθενείς που νοσηλεύτηκαν για οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια και να προσδιοριστούν οι παράγοντες που συνεισφέρουν στο μακροπρόθεσμο όφελος από την χρήση του ΜΕΜΑ σε ασθενείς που νοσηλεύονται κατ’ οίκον. Επρόκειτο για μία προοπτική μελέτη 211 ασθενών υπό ΜΕΜΑ που νοσηλεύτηκαν διαδοχικά κατά τα έτη 2007-2010. H Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) και το Σύνδρομο Παχυσαρκίας-Υποαερισμού (ΣΠΥ) ήταν τα κύρια αίτια αναπνευστικής ανεπάρκειας. Ο ΜΕΜΑ εφαρμόστηκε με τη βοήθεια του φορητού, μη επεμβατικού αναπνευστήρα VPAP ΙΙΙ ST με προσωπίδα. Τα κριτήρια εισόδου ήταν α) κλινικά σημεία και συμπτώματα οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας : επιδεινούμενη δύσπνοια, αριθμός αναπνοών μικρότερος από 24 αναπνοές ανά λεπτό και χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών και β) υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια (οξεία ή χρόνια) με τιμή PaCO2 > 50 mmHg. Εξαιρέθηκαν εκείνοι οι ασθενείς οι οποίοι εμφάνισαν κάποιο από τα ακόλουθα στοιχεία : αναπνευστική ανακοπή, ασταθή κατάσταση ( υπόταση, μη ελεγχόμενη καρδιακή ισχαιμία/αρρυθμία), αδυναμία προστασίας των αεραγωγών (ασθενής σε λήθαργο/ κωματώδη κατάσταση), καθώς και ασθενείς που κρίθηκαν ότι ήταν απρόθυμοι να συνεργαστούν. Η διάγνωση της ΧΑΠ τέθηκε σύμφωνα με τις οδηγίες ATS/ERS (1995). Καταγράφτηκαν κλινικοεργαστηριακά δεδομένα των ασθενών καθώς και παράμετροι της φροντίδας στο σπίτι και μελετήθηκε η επίδρασή τους στην επιβίωση των ασθενών δύο χρόνια αργότερα. Η κλινική τους κατάσταση αξιολογήθηκε κατά τακτά χρονικά διαστήματα με τηλεφωνική συνέντευξη των ιδίων των ασθενών ή των συγγενών και φροντιστών τους, ενώ στο τέλος των δύο ετών οι ασθενείς αξιολογήθηκαν στο σπίτι από ειδικευμένο νοσηλευτή. Σε περίπτωση πολλαπλών εισαγωγών, ελήφθησαν υπόψη οι τιμές της τελευταίας νοσηλείας, προκειμένου να εκτιμηθεί η πρόγνωση. Από τους 292 ασθενείς που αρχικά θεωρήθηκαν υποψήφιοι συμμετοχής στη μελέτη, 60 ασθενείς αρνήθηκαν την τοποθέτηση ΜΕΜΑ, παρά τις ενδείξεις, και αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Είκοσι ένα ασθενείς αρνήθηκαν συμμετοχή στην αξιολόγηση του δευτέρου έτους και 62 ασθενείς απεβίωσαν κατά τη διάρκεια των δύο ετών. Τελικά, στη μελέτη συμμετείχαν 211 ασθενείς με υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια. Όλοι οι ασθενείς συνέχισαν τη θεραπεία κατ΄οίκον. Καταγράφηκαν η ηλικία, το φύλο ο δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ), οι εργαστηριακές τιμές, η έναρξη του ΜΕΜΑ , η κλινική τους κατάσταση και τα υποκείμενα νοσήματα. Αναφορικά με τον τύπο του ΜΕΜΑ, σε όλους τους ασθενείς εφαρμόστηκε BiPAP. Εφαρμόστηκε μονομεταβλητή και πολυμεταβλητή ανάλυση λογαριθμιστικής παλινδρόμησης, στην οποία ως δίτιμη εξαρτημένη μεταβλητή εισήχθη η μεταβλητή «επιβίωση»(έκβαση) ( ναι/όχι) στο τέλος των δύο ετών παρακολούθησης. Η στατιστική ανάλυση πραγματοποιήθηκε με το πρόγραμμα SPPS 17.0. To επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε σε p<0,05. To δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν 136 άνδρες και 73 γυναίκες, με μέση ηλικία τα 66,8 ( ±13,0) έτη. Οι ασθενείς με ΧΑΠ και ΣΠΥ αποτέλεσαν το 47,8% και 37,8% του δείγματος αντίστοιχα. Χρόνια νόσος αναγνωρίστηκε για πρώτη φορά σε 145 ασθενείς. Το άρρεν φύλο, η λήψη θεραπείας και βοήθειας με τον εξοπλισμό στο σπίτι και η χαμηλή γλυκόζη αίματος συσχετίστηκαν με την επιβίωση κατά τη μονομεταβλητή ανάλυση. Το ποσοστό επιβίωσης ανήλθε στο 62/211=70,6%. Μεταξύ των πολλών εργαστηριακών παραμέτρων που εξετάστηκαν, μόνο η τιμή της γλυκόζης συσχετίστηκε (αντίστροφα) με την επιβίωση. Όταν οι μεταβλητές που συσχετίστηκαν στατιστικά σημαντικά με την επιβίωση εισήχθησαν στο σύνολό τους σε ένα μοντέλο πολυμεταβλητής λογαριθμιστικής παλινδρόμησης, η φροντίδα στο σπίτι (όπως αυτή εκφράστηκε με τη βοήθεια στο χειρισμό της συσκευής και τη συνέχιση της θεραπείας στο σπίτι) συσχετίστηκαν στατιστικά σημαντικά με την έκβαση. Η βοήθεια με τον εξοπλισμό και η συνέχιση της θεραπείας αύξησαν τις πιθανότητες επιβίωσης, ενώ η πτώση των επιπέδων γλυκόζης αίματος κατά 1mg/ml αύξησε τις πιθανότητες επιβίωσης κατά 0,02%. Τα ευρήματα της παρούσας μελέτης τονίζουν τη σημασία της κατ’ οίκον φροντίδας στους ασθενείς με χρόνια νόσο του αναπνευστικού. Η συνέχιση της θεραπείας με ΜΕΜΑ στο σπίτι και η οικογενειακή υποστήριξη αποδεικνύονται κρίσιμοι παράγοντες για την πρόγνωση των ασθενών με ΜΕΜΑ και συμβάλλουν σε ευνοϊκότερη έκβαση, ενώ η υπεργλυκαιμία φαίνεται πως επιδεινώνει περαιτέρω την πρόγνωση.