Επιδημιολογική μελέτη περιπτώσεων νεκρωτικής εντεροκολίτιδας σε όψιμα πρόωρα και τελειόμηνα νεογνά

Abstract

The thesis consists of two parts, the general and the specific.The general part includes the following chapters:I. Intestinal lumen of the normal neonateThe embryology, anatomy and physiology of the intestinal lumen of the normal neonate are presented and the mechanisms, that maintain the integrity of the intestinal mucosa, are described. The maturation of intestinal peristalsis and bacterial intestinal colonization, normal or not, are also discussed. II. Necrotizing enterocolitisThis chapter includes an introduction and short historical background, followed by the epidemiology, aetiology and pathogenesis of the disease, with an emphasis on the main risk factors (prematurity, enteral feeding, intestinal ischemia and intestinal microbiota), pre- and postnatal. Available data on the disease in late preterm and term neonates are described and most important studies in the literature are recorded. Next, diagnosis and staging of the disease, differential diagnosis, therapy, prognosis and finally available preventive measures are presented. The specific part includes the following chapters:1. Introduction and aim of the studyThe aim of the epidemiological study was to describe a NEC cluster of late preterm and term neonates (gestational age ≥34 weeks) and to identify potential risk factors. 2. MethodsWe conducted a retrospective descriptive and case-control study in the 2nd Department of Obstetrics and Gynecology, University of Athens and its Neonatal Division during 14 months (July 1, 2007 to August 31, 2008). The study sample consisted of NEC stage ≥ I cases, according to modified Bell criteria, and matched - by gestational age - controls. Maternal and neonatal medical records were reviewed for data collection. Univariable and multivariable logistic regression analyses, testing the association of pre-, peri- and postnatal risk factors, drugs, procedures and feeding practices with NEC, were performed for all and for stage ≥ II cases. Human microbiological and environmental investigation was also performed. 3. ResultsOut of 1,841 late preterm and term neonates, we found 20 cases, 10 stage I and 10 stage ≥ II NEC. Mean (± SD) birthweight was 2529.3 (± 493.04) grams and mean gestational age was 36.96 (± 1.48) weeks. Mean NEC onset was 4.6 days (2-8 days). All cases, but one, resulted from high risk pregnancies, received postpartum intermediate care for various reasons and subsequently developed NEC symptomatology. All cases were formula fed (exclusively or mixed) prior to NEC onset. Most (14/20) were born by caesarean delivery. Eight neonates underwent surgery and there was no fatality case. No microbiological cause was identified. Intermediate care (p=0.006), transient tachypnea (p=0.049) and intrauterine growth restriction (p=0.017) for stage ≥ II cases were independently associated with NEC, while breast milk (p=0.019) was associated with lower likelihood for NEC. 4. DiscussionIn this chapter the results of our study are discussed within the context of exisiting literature. Limitations of our study are reported, as well as main conclusions. In our study, late preterm and term neonates in need of intermediate care, with intrauterine growth restriction and transient tachypnea were susceptible to NEC; feeding with breast milk was an important protective factor.

Η διατριβή αποτελείται από το γενικό και το ειδικό μέρος. Το γενικό μέρος περιλαμβάνει τα κεφάλαια: Ι. Εντερικός αυλός φυσιολογικού νεογνούΠαρουσιάζονται η εμβρυολογία, ανατομία και φυσιολογία του εντερικού σωλήνα του φυσιολογικού νεογνού και γίνεται εκτεταμένη αναφορά στους μηχανισμούς, με τους οποίους διατηρείται η ακεραιότητα του εντερικού βλεννογόνου. Γίνεται επίσης αναφορά στη σταδιακή ωρίμανση της εντερικής κινητικότητας και στο βακτηριακό αποικισμό, φυσιολογικό και μη, του εντέρου του νεογνού. ΙΙ. Νεκρωτική εντεροκολίτιδαΤο κεφάλαιο αυτό περιλαμβάνει εισαγωγικά στοιχεία και μια σύντομη ιστορική αναδρομή, την επιδημιολογία της νόσου, την αιτιολογία και παθογένεια, με έμφαση στους κυριότερους παράγοντες κινδύνου (προωρότητα, εντερική σίτιση, ισχαιμία εντέρου, μικροβιακή χλωρίδα εντέρου), προ- και μεταγεννητικούς. Γίνεται εκτεταμένη αναφορά στα διαθέσιμα δεδομένα για τη νόσο σε όψιμα πρόωρα και τελειόμηνα νεογνά και καταγράφονται οι κυριότερες μελέτες από τη βιβλιογραφία. Στη συνέχεια, παρουσιάζονται η διάγνωση και σταδιοποίηση, η διαφορική διάγνωση, η θεραπεία, η πρόγνωση και τέλος τα διαθέσιμα προληπτικά μέσα. Το ειδικό μέρος περιλαμβάνει τα κεφάλαια: 1. Εισαγωγή και σκοπός της μελέτης Ο σκοπός της επιδημιολογικής μελέτης είναι η περιγραφή μιάς συρροής περιστατικών ΝΕΚ σε όψιμα πρόωρα και τελειόμηνα νεογνά (ηλικίας κύησης ≥ 34 εβδομάδων) και η αναζήτηση πιθανών αιτιολογικών παραγόντων. 2. Μεθοδολογία Πρόκειται για αναδρομική περιγραφική μελέτη και μελέτη ασθενών-μαρτύρων, που διεξήχθη στη Β΄ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών και στο Νεογνικό Τμήμα αυτής, κατά τη διάρκεια 14 μηνών (1 Ιουλίου 2007 ως 31 Αυγούστου 2008). Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν περιστατικά ΝΕΚ σταδίου ≥ I, σύμφωνα με τα τροποποιημένα κριτήρια Bell και νεογνά-μάρτυρες, που επιλέχθηκαν τυχαία με εξομοίωση συχνοτήτων βάσει κατηγορίας ηλικίας κύησης (όψιμο πρόωρο/τελειόμηνο). Για τη συλλογή των πληροφοριών ανασκοπήθηκαν το ιατρικό ιστορικό των μητέρων και το νεογνικό ιστορικό. Μονοπαραγοντική και πολυπαραγοντική λογιστική παλινδρόμηση εφαρμόστηκαν, για τον έλεγχο της σχέσης προ-, περι- και μεταγεννητικών παραγόντων, φαρμάκων, επεμβατικών τεχνικών και πρακτικών σίτισης με τη ΝΕΚ, στο σύνολο του δείγματος και στο υποσύνολο των περιστατικών ΝΕΚ σταδίου ≥ IΙ. Διεξήχθη επίσης μικροβιολογικός και περιβαλλοντικός έλεγχος. 3. ΑποτελέσματαΠαρατηρήθηκαν 20 περιστατικά ΝΕΚ, 10 σταδίου Ι και 10 σταδίου ≥ ΙΙ, σε σύνολο 1841 όψιμων πρόωρων και τελειόμηνων νεογνών. Το μέσο βάρος γέννησης ήταν 2529.3 (± 493.04) gr και η μέση ηλικία κύησης 36.96 (± 1.48) εβδομάδες. Η μέση ηλικία έναρξης της νόσου ήταν 4.6 ημέρες (2-8 ημέρες). Τα περιστατικά αυτά, εκτός από ένα, προήλθαν από κυήσεις υψηλού κινδύνου, μεταφέρθηκαν στο θάλαμο ενδιάμεσης νοσηλείας για διάφορους λόγους μετά τη γέννηση και στη συνέχεια παρουσίασαν συμπτώματα ΝΕΚ. Όλα τα νεογνά είχαν λάβει εντερική σίτιση (τεχνητή ή μεικτή) πριν από την εκδήλωση της ΝΕΚ. Τα περισσότερα (14/20) είχαν γεννηθεί με καισαρική τομή. Οκτώ νεογνά χειρουργήθηκαν, τα οποία ανένηψαν πλήρως. Δεν αναγνωρίστηκε υπεύθυνος λοιμογόνος παράγοντας. Ο θάλαμος ενδιάμεσης νοσηλείας νεογνών (p=0.006), η παροδική ταχύπνοια (p=0.049) και η ενδομήτρια υπολειπόμενη αύξηση (p=0.017) για τα νεογνά σταδίου ≥ IΙ σχετίστηκαν ανεξάρτητα με τη ΝΕΚ, ενώ η χορήγηση μητρικού γάλακτος (p=0.019) σχετίστηκε με μικρότερη πιθανότητα εμφάνισης ΝΕΚ. 4. ΣυζήτησηΣτο κεφάλαιο αυτό γίνεται εκτεταμένη αναφορά στα αποτελέσματα της μελέτης, σε σχέση με την υπάρχουσα βιβλιογραφία. Περιγράφονται οι περιορισμοί της μελέτης και τα κυριότερα συμπεράσματα. Στην παρούσα μελέτη, η ΝΕΚ παρουσιάστηκε σε νεογνά με ενδομήτρια υπολειπόμενη αύξηση και παροδική ταχύπνοια, που έχρηζαν ενδιάμεσης νοσηλείας, ενώ η χορήγηση μητρικού γάλακτος ήταν ένας σημαντικός προστατευτικός παράγοντας.