Ισχαιμικός πριαπισμός: παθοφυσιολογία και ιστοπαθογένεια της νόσου, αξιολόγηση των διαγνωστικών απεικονιστικών μεθόδων και της χειρουργικής θεραπείας

Abstract

Background: Ischemic priapism is the most common type of priapism and characterized by the development of ischemia in the corpus cavernosum with potentially devastating consequences for the erectile function of the patient. The complete pathophysiology of ischemic priapism and the effects of delayed responses are not yet fully understood.Aim: The purpose of this study is to understand the underlying changes that occur in the corpus cavernosum, which contributes to the development of an improved algorithm in the management of the disease. Specifically, the objective of the study is to evaluate the diagnostic ability of ultrasound colour doppler, to investigate the histological changes of the smooth muscle of the corpora cavernosa and evaluate the effectiveness of the T-shunt and intracorporal tunnelling for the treatment of patients with ischemic priapism.Materials and Methods: Over a 36 month period 45 patients presented with prolonged ischemic priapism. Patients were divided in subgroups according to the duration of priapism. All patients had a CDU study and after an unsuccessful primary treatment, they underwent a T-shunt and intracavernous tunnelling. Smooth muscle biopsies from corpora cavavernosa bilaterally were also obtained with a trocar biopsy gun prior to tunnelling. Histochemical and immunohistochemical techniques were used to assess and quantify the extracellular matrix and smooth muscle fibres. All patients completed an IIEF5 questionnaire pre and 6 months post operatively.Results: Our studies with CDU showed varying cavernous arterial flow in several episodes of priapism with almost similar duration. Comparing the results of the biopsies with these of the penile CDU, we found that almost perfectly correlated with regard to diagnosis and outcome the priapism, when blood flow was not detected in the proximal part of the cavernous arteries. This study also showed that the histopathologic results of the corporal cavernosal biopsy correlate perfectly with the outcome of the patient’s erectile function. The results showed that smooth muscle necrosis appeared in all patients with priapism duration> 48 hours, which is also associated with the development of severe erectile dysfunction. In patients with duration of up to 24 hours there were still some features of necrosis of smooth muscle fibers, but only 20% of these patients had severe erectile dysfunction in long-term follow up. It turned out finally that the success of the T-shunt surgery with intracavernous tunnelling depends on the duration of priapism. When the duration is <24 hours, the results are favourable, although the erectile dysfunction is still present in 50% of patients. For those101with duration> 48 hours, the surgery usually fails to resolve the priapism and erectile tissue results in fibrosis due to necrosis of smooth muscle fibers.Conclusions: The T-shunt is a useful surgical technique of treatment in the early stages of priapism, but after 48 hours is less reliable, since it does not treat the priapism or change the inevitable outcome of corporal fibrosis. This is likely due to the ratio of viable / necrotic smooth muscle in the corpus cavernosum and it is likely that the critical imbalance occurs within the period from 24 to 48 hours of ischemia. A biopsy of the corpora cavernosa, thereby recommended during any surgery treatment of priapism as the histopathology outcome will predict the success rate of the surgery and the chances of maintaining erectile function. It will also give information and help in deciding on placement of penile prosthesis. In these patients with refractory ischemic priapism, not responding to the aspiration and intracorporal injections with a-adrenergic agonists or priapism> 48 hours as they are likely to have already occurred irreversible changes in the corpus cavernosum, which will inevitably lead to fibrosis and erectile dysfunction, is recommended the placement of penile prosthesis.

Εισαγωγή: Ο ισχαιμικός πριαπισμός είναι η πιο συχνή μορφή πριαπισμού και χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη ισχαιμίας στα σηραγγώδη σώματα με δυνητικά καταστροφικές συνέπειες για τη στυτική λειτουργία του ασθενούς. Η πλήρης παθοφυσιολογία του ισχαιμικού πριαπισμού και οι συνέπειες της καθυστερημένης αντιμετώπισής του δεν είναι ακόμη πλήρως κατανοητά..Σκοπός: Σκοπός της παρούσας διατριβής είναι η κατανόηση των υποκείμενων μεταβολών, που λαμβάνουν χώρα στα σηραγγώδη σώματα, ώστε να συμβάλλει στην ανάπτυξη ενός βελτιωμένου αλγόριθμου όσον αφορά τη διαχείριση της νόσου. Ειδικότερα οι στόχοι της μελέτης είναι να αξιολογήσει τη διαγνωστική δυνατότητα του έγχρωμου υπερηχογραφικού doppler, να ερευνήσει τις ιστολογικές μεταβολές των λείων μυϊκών ινών των σηραγγωδών σωμάτων και να αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα της χειρουργικής επέμβασης Τ–shunt με ταυτόχρονη διαστολή των σηραγγωδών σωμάτων διαβαλανικά για την θεραπεία των ασθενών με ισχαιμικό πριαπισμό.Υλικό και Μέθοδοι: Σε χρονικό διάστημα 36 μηνών, μελετήθηκαν 45 ασθενείς με ισχαιμικό πριαπισμό. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε υποομάδες ανάλογα με τη διάρκεια του πριαπισμού. Σε όλους τους ασθενείς διενεργήθηκε έγχρωμος Doppler υπερηχογραφικός έλεγχος και, μετά από μια ανεπιτυχή αρχική θεραπεία, υποβλήθηκαν σε T-shunt και ενδοσηραγγώδης διαστολή. Ελήφθησαν επίσης βιοψίες των λείων μυϊκών ινών από τα σηραγγώδη σώματα. Ιστοχημικές και ανοσοϊστοχημικές τεχνικές χρησιμοποιήθηκαν για την ανάλυση και την ποσοτικοποίηση της εξωκυττάριου πλέγματος και των λείων μυϊκών ινών. Όλοι οι ασθενείς συμπλήρωσαν ένα ερωτηματολόγιο IIEF-5 πριν και 6 μήνες μετά την επέμβαση.Αποτελέσματα: Οι μελέτες μας με CDU έδειξαν ποικίλες σηραγγώδεις αρτηριακές ροές σε διάφορα επεισόδια πριαπισμού σχεδόν ανάλογης διάρκειας. Συγκρίνοντας τα αποτελέσματα των βιοψιών με αυτά του CDU πέους διαπιστώσαμε ότι συσχετίζονται σχεδόν απόλυτα όσον αφορά την διάγνωση και έκβαση του πριαπισμού, όταν δεν ανιχνεύεται καθόλου ροή αίματος στο εγγύς τμήμα των σηραγγωδών αρτηριών. Η μελέτη αυτή επίσης έδειξε ότι τα ιστοπαθολογικά αποτελέσματα των βιοψιών των σηραγγωδών σωμάτων συσχετίζονται απόλυτα με την έκβαση της κατάστασης της στυτικής λειτουργίας των ασθενών. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι νέκρωση των λείων μυϊκών ινών εμφανίστηκε σε όλους τους ασθενείς με διάρκεια πριαπισμού > 48 ωρών, η οποία επίσης συσχετίζεται με την ανάπτυξη σοβαρής στυτικής δυσλειτουργίας. Σε ασθενείς με διάρκεια έως 24 ώρες υπήρχαν ακόμα99κάποια χαρακτηριστικά της νέκρωσης των λείων μυϊκών ινών, αλλά μόνο το 20% αυτών των ασθενών εμφάνισε σοβαρή στυτική δυσλειτουργία σε μακροχρόνια παρακολούθηση. Αποδείχτηκε τέλος, ότι η επιτυχία της T-shunt ενδοσηραγγώδους επέμβασης διάνοιξης των σηραγγωδών σωμάτων εξαρτάται από την διάρκεια του πριαπισμού. Όταν η διάρκεια είναι <24 ώρες τα αποτελέσματα είναι ευνοϊκά, αν και η στυτική δυσλειτουργία είναι ακόμη παρούσα στο 50% των ασθενών. Σε εκείνους με διάρκεια> 48 ώρες, η χειρουργική επέμβαση συνήθως αποτυγχάνει να επιλύσει το πριαπισμό και ο στυτικός ιστός καταλήγει σε ίνωση λόγω νέκρωσης των λείων μυϊκών ινών.Συμπέρασμα: Η τεχνική T-shunt είναι μια χρήσιμη μέθοδος θεραπείας στα αρχικά στάδια του πριαπισμού, αλλά μετά από 48 ώρες είναι λιγότερο αξιόπιστη, δεδομένου ότι δεν αντιμετωπίζει το πριαπισμό, ούτε αλλάζει το αναπόφευκτο αποτέλεσμα της σωματικής ίνωσης. Αυτό είναι πιθανό να οφείλεται στην αναλογία των βιώσιμων / νεκρωτικών λείων μυϊκών ινών εντός του σηραγγώδους σώματος και είναι πιθανό ότι η κρίσιμη ανισορροπία συμβαίνει εντός της περιόδου από 24 έως 48 ώρες ισχαιμίας. Η βιοψία των σηραγγωδών σωμάτων, ως εκ τούτου συνιστάται κατά τη διάρκεια κάθε χειρουργικής επέμβασης λύσης του πριαπισμού, καθώς το αποτέλεσμα αυτής θα προβλέψει το ποσοστό επιτυχίας της χειρουργικής επέμβασης και τις πιθανότητες για τη διατήρηση της στυτικής λειτουργίας. Θα δώσει επίσης πληροφορίες και θα βοηθήσει στη λήψη της απόφασης για τοποθέτηση πεικής πρόθεσης. Σε αυτούς τους ασθενείς με ισχαιμικό πριαπισμό, που δεν ανταποκρίνονται στην αναρρόφηση και ενδοπεϊκή χορήγηση α-αδρενεργικών αγωνιστών ή έχουν πριαπισμό >48 ώρες επειδή είναι πιθανό να έχουν ήδη συμβεί μη αναστρέψιμες αλλαγές στα σηραγγώδη σώματα, που θα οδηγήσουν αναπόφευκτα σε ίνωση και στυτική δυσλειτουργία, συνιστάται η τοποθέτηση πεικής πρόθεσης.