Νευροανοσολογική και ιολογική μελέτη ασθενών με αυτοάνοσες συστηματικές και πρωτογενείς παθήσεις του νευρικού συστήματος σε βιοψίες δέρματος και μορφομετρία των νευρικών απολήξεων

Abstract

Objectives: Our initial aim was to find a possible relevance of a highly neurotropic virus such as JC in the pathogenesis of primary central nervous system (CNS) autoimmune disorders and systemic autoimmune disorders that affect the CNS. Because the results were negative we were prompted to pay attention to the skin as a source for JCV and examine nerve fiber density. Because pain can be associated with viral infections, and the skin is an immunologically active organ, with antigen-presenting cells, our attention was shifted to Fibromyalgia (FM) a common problem of unknown origin, possibly implicated to viral infections. Accordingly the Intraepidermal Nerve Fiber density (IENFD) in FM was explored as well as possible relevant immunological pathomechanisms. FM is one of the most common chronic pain syndromes. Various pathogenetic mechanisms have been implicated but none is proven. Our scope was to determine if Intraepidermal Nerve Fiber Density (IENFD) is reduced in the skin of FM patients, as observed in patients with painful small ber sensory neuropathy (SFSN).Design, setting and participants: We prospectively studied 46 FM patients (5 men and 41 women) aged 29 to 76 (mean: 52.5) years, diagnosed according to the ACR 2010 criteria, and 34 controls (18 women and 16 men) aged 19 to 84 (mean: 31.7) years. IENFD was measured using published guidelines and immune markers were sought immunocytochemically. In 30 FM patients, pain intensity was assessed with the Neuropathic Pain Symptom Inventory (NPSI), a scale validated for neuropathic pain.Results: 15 of 46 (32.6%) FM patients had reduced IENFD [range: 0.6–12.5 bers/mm (mean: 4.83 SD: 2.5)], compared to healthy controls [2.8–11.5 bers/mm (mean: 7.35, SD: 1.85)] (p< 0.0001). No signicant correlation was noticed between NPSI scores and IENFD. No difference in the Langerhans cells, the major Antigen Presenting Cells (APCs) in the epidermis, or in IL-6 staining, was noted between FM and controls. IENFD was equally reduced in a subset of FM patients who also had another autoimmune disease.Conclusion: This is the largest series of FM patients demonstrating a signicant reduction of IENFD in their skin biopsies. The ndings indicate that in a subset of FM patients, the pain syndrome is, at least partially, of neuropathic origin. Skin biopsy may prove a useful tool and a potential biomarker in future studies of FM patients, as well as in neuroinflammatory and neurodegenerative diseases, such as Multiple Sclerosis and Parkinson disease.

Αντικείμενο και σκοπός: Αρχικός μας στόχος ήταν η συσχέτιση του νευροτρόπου ιού JC με την παθογένεση των πιο σημαντικών συστηματικών και πρωτοπαθών αυτοάνοσων νοσημάτων του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ). Η προσπάθεια ανίχνευσης έλαβε χώρα σε βιοψίες δέρματος ασθενών με σκλήρυνση κατά πλάκας, καθώς και σε εγκεφάλους ασθενών (postmortem) με συστηματικά αυτοάνοσα νοσήματα. Τα αποτελέσματα όσον αφορά την ανίχνευση του JC ήταν αρνητικά στους υπό μελέτη ιστούς. Επειδή ο πόνος μπορεί να συσχετισθεί με ιογενείς λοιμώξεις και το δέρμα είναι ένα ανοσολογικά ενεργό όργανο, η προσοχή μας στράφηκε στην Ινομυαλγία (Fibromyalgia, FM) η οποία αποτελεί ένα κοινό πρόβλημα με άγνωστη αιτιοπαθογένεση και πιθανά συνδέεται και με ιογενείς λοιμώξεις. Προχωρήσαμε μελετώντας με ανοσοϊστοχημεία τις λεπτές νευρικές ίνες της επιδερμίδας σε ασθενείς πάσχοντες από FM και από συστηματικά αυτοάνοσα νοσήματα. Η FM είναι ένα από τα πιο συχνά σύνδρομα χρόνιου πόνου. Διάφοροι παθογενετικοί μηχανισμοί έχουν ενοχοποιηθεί, αλλά κανένας δεν έχει αποδειχθεί. Σκοπός μας ήταν να διερευνήσουμε αν η πυκνότητα των λεπτών νευρικών ινών της επιδερμίδας [Intraepidermal Nerve Fiber Density (IENFD)] είναι μειωμένη στο δέρμα των ασθενών με FM κατά παρόμοιο τρόπο με αυτόν που παρατηρούμε στην επώδυνη νευροπάθεια των λεπτών νευρικών ινών (Small Nerve Fiber Neuropathy, SNFN).Σχεδιασμός και συμμετέχοντες: Μελετήσαμε 46 ασθενείς με FM (5 άνδρες και 41 γυναίκες, μεταξύ 29 και 76 ετών, που διαγνώσθηκαν με βάση τα κριτήρια του ΑCR 2010), σε σχέση με 34 υγιή control (18 γυναίκες και 16 άνδρες). Σε όλους αυτούς έγινε βιοψία δέρματος με punch των 3mm από το δεξιό άκρο πόδι και μετρήθηκε η IENFD με βάση τις οδηγίες από τη διεθνή βιβλιογραφία. Επίσης έγινε διερεύνηση σχετικά με την παθογένεση της FM, μελετώντας ορισμένες ανοσολογικές παραμέτρους, όπως η ΙL-6 (μία κυτταροκίνη με κεντρικό ρόλο στην παθοφυσιολογία του πόνου) τα κύτταρα του Langerhans (μείζονα APCs, [Antigen presenting cells]), καθώς επίσης και αναζήτηση ενεργοποιημένων ινοβλαστών [HLA-DR(+) Fibroblasts]. Τέλος επικοινωνήσαμε τηλεφωνικά με 30 από τους 46 ασθενείς με FM, μετά τη διενέργεια της βιοψίας, ώστε να εκτιμήσουμε την ποιότητα του πόνου με βάση την τεκμηριωμένη για την αξιοπιστία της, κλίμακα αξιολόγησης του νευροπαθητικού πόνου Neuropathic Pain Scale Inventory (NPSI). Ακολούθως συγκρίναμε τις τιμές της ΙΕNFD με το ΝPSI score στους υπό εξέταση ασθενείς.Αποτελέσματα: 15 από τους 46 ασθενείς (32.6%) με FM παρουσίαζαν μείωση της IENFD [0.6–12.5 ίνες/mm (μέσος όρος: 4.83 SD: 2.5)] σε σχέση με τα υγιή control [2.8–11.5 ίνες/mm (μέσος όρος: 7.35, SD: 1.85)] (p< 0.0001). Kαι στις δυο υποομάδες ασθενών με FM, αυτούς με αμιγή FM και αυτούς με FM σε συνδυασμό και με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα, βρέθηκε στατιστικώς σημαντική μείωση της ΙΕΝFD σε σχέση με τα control.Δεν διαπιστώθηκε συσχέτιση μεταξύ των τιμών της IENFD και του βαθμού στην κλίμακα ΝPSI.Δεν παρατηρήθηκε διαφορά στον αριθμό και την ένταση του ανοσοφθορισμού των κυττάρων του Langerhans (LCs) της επιδερμίδας, καθώς και στις χρώσεις για IL-6, σε ασθενείς και control. Δεν ανευρέθηκαν ενεργοποιημένοι ινοβλάστες (HLA-DR+) στο δέρμα των ασθενών με FM.Συμπεράσματα: 1. Αυτή η μελέτη επιβεβαιώνει πρόσφατες εργασίες σχετικά με την παρατηρούμενη μείωση της IENFD σε σημαντικό αριθμό ασθενών που διαγιγνώσκονται με FM, κατά παρόμοιο τρόπο με αυτό που συμβαίνει και στην επώδυνη SNFN. Ο αριθμός των πασχόντων και των control που μελετήθηκαν είναι ο μεγαλύτερος στη διεθνή βιβλιογραφία έως σήμερα. Ως εκ τούτου η μελέτη αυτή θέτει θέμα ενδεχόμενης αναθεώρησης των κριτηρίων του ACR 2010 αναφορικά με τη διάγνωση της FM.2. Με την παρούσα εργασία μας στους υγιείς εθελοντές (control), καθορίσαμε για πρώτη φορά τις φυσιολογικές τιμές (cut-off) για την συγκεκριμένη μέθοδο μέτρησης της ΙΕΝFD με έμμεσο ανοσοφθορισμό (Indirect Immunofluorescence, IIF). 3. Τα στοιχεία που παρουσιάζουμε σήμερα δείχνουν ότι, τουλάχιστον σε ένα σημαντικό ποσοστό, ο χρόνιος πόνος στους ασθενείς που παραπέμπονται με FM είναι νευροπαθητικής αρχής. 4. Δεν υπάρχουν, μέχρι αυτό το σημείο της μελέτης, στοιχεία που να ενοχοποιούν κάποια διαταραχή του ανοσοποιητικού συστήματος όσον αφορά στην παθογένεση της FM.5. Είναι η πρώτη φορά που διερευνάται η αιτιοπαθογένεια του πόνου στις αυτοάνοσες Ρευματολογικές παθήσεις και αποδεικνύεται πως αυτός έχει οργανική βάση, τουλάχιστον σε μια υποομάδα των ασθενών. 6. Αυτή η μελέτη ανοίγει το δρόμο για την διερεύνηση της παθογένειας των απομυελινωτικών και εκφυλιστικών νοσημάτων του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος, όπως είναι η Σκλήρυνση Κατά Πλάκας και η νόσος του Parkinson, καθώς και για την ανεύρεση πιθανών βιολογικών δεικτών (biomarkers) σε αυτές.