Καταγραφή και ανάλυση σφαλμάτων και παραβιάσεων διαδικασιών από το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό στη χειρουργική αίθουσα

Abstract

INTRODUCTION: Many health systems have as an important priority the effort to promote patient safety. However, there are often published reports concerning errors and adverse events in health care, which have a particularly strong impact when they involve the perioperative area.AIM: The main aim of this study was 1) to record the possible errors and violations of procedures which happen by health professionals on the stage of introducing the patient to the operating room until the time of intubation and 2) to associate them with the human factors that contribute to the accomplishment of the above.MATERIAL-METHODS: Data collection was done by the Operating Rooms of two Hospitals of Athens, where there were observed 60 patients undergoing surgery. In order to record data, it was used an appropriate questionnaire, where the development of its content was based on the recommendations of the American Association for the Food and Drug Administration, the American Society of Anesthesiology and a Ministerial decision of the Greek Government on the setting of minimum standards limits for the safe administration of anesthesia.RESULTS: In 11,5% of patients there was not checked their identity by entering the operating room, where it was made an incorrect identification in 0,5% of them. Also, in 26,5% of patients, the anesthesiologist did not check the anesthesia machine before intubation. Furthermore, 1,5% of patients fell off the operating table and 0,5% had a burn due to incorrect positioning of the diathermy. In 4,5% of the cases it was administrated wrong medicine and in 4% it was omitted the perioperative treatment. In addition, in 30% of patients there was not made an initial assessment of the likelihood of difficult intubation, where 20% of them had difficult intubation and in 10% of them occurred complications. Regarding the comparison of errors between the 2 hospitals, there were recorded several statistically significant differences concerning patients’ identification before surgery (94.4% at the university hospital vs 47,3% in general, p <0,001), their anatomical characteristics checking (78.9% in university vs 59,1% in the general hospital, p = 0,003), the function checking of the anaesthesia machine (95.5% in university vs 84,4% in general, p = 0,008) and the function of the diathermy (98, 9% vs 66,4%, p <0,001).CONCLUSIONS: Accepting the inevitability of error and understanding the factors causing errors can lead to conscious efforts to reduce the frequency and severity of errors and increase the quality of health care. Furthermore, the design of a safer health care system and the application of error reporting systems will be important to establish a safe surgical practice.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Η προσπάθεια προαγωγής της ασφάλειας των ασθενών αποτελεί σημαντική προτεραιότητα για πολλά συστήματα υγείας. Ωστόσο, συχνά δημοσιεύονται αναφορές σχετικές με την πρόκληση σφαλμάτων και ανεπιθύμητων συμβάντων στο χώρο της υγείας, οι οποίες έχουν ιδιαίτερα μεγάλο αντίκτυπο όταν αφορούν τον περιεγχειρητικό χώρο. ΣΚΟΠΟΣ: Κύριος σκοπός της εργασίας ήταν να διερευνήσει τα πιθανά σφάλματα και τις παραβιάσεις διαδικασιών από το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό που συμβαίνουν από το στάδιο της εισαγωγής του ασθενούς στη χειρουργική αίθουσα μέχρι το στάδιο της διασωλήνωσης και να τα συσχετίσει με τους ανθρώπινους παράγοντες που συμβάλλουν στην επιτέλεση των ανωτέρω. ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ: Η συλλογή των δεδομένων έγινε από τις Χειρουργικές Αίθουσες δύο Νοσοκομείων της Αττικής, όπου παρατηρήθηκαν 200 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επέμβαση. Για την καταγραφή των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε κατάλληλο ερωτηματολόγιο, όπου η ανάπτυξη του περιεχομένου του βασίστηκε στις συστάσεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, της Αμερικάνικης Εταιρείας Τροφίμων και Φαρμάκων, της Αμερικάνικης Εταιρείας Αναισθησιολογίας και σε υπουργική απόφαση της Ελληνικής κυβέρνησης σχετικά με τον καθορισμό των ελαχίστων ορίων προδιαγραφών για την ασφαλή χορήγηση αναισθησίας. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Στο 11,5% των ασθενών δεν έγινε έλεγχος ταυτοποίησης κατά την είσοδο στη χειρουργική αίθουσα, ενώ στο 0,5% έγινε εσφαλμένη εισαγωγή. Επίσης, στο 26,5% των ασθενών ο αναισθησιολόγος δεν έλεγξε το μηχάνημα αναισθησίας πριν τη διασωλήνωση, με αποτέλεσμα να παρατηρηθεί αδυναμία αερισμού λόγω εσφαλμένης σύνδεσης ή αποσύνδεσης του αναπνευστικού κυκλώματος. Επιπλέον, στο 1,5% των ασθενών κατεγράφη πτώση από το χειρουργικό τραπέζι και στο 0,5% προκλήθηκε έγκαυμα λόγω εσφαλμένης τοποθέτησης της διαθερμίας. Στο 4% των ασθενών έγινε παράλειψη της περιεγχειρητικής αγωγής που αφορούσε στη χορήγηση αντιβίωσης, ενώ στο 4% έγινε εσφαλμένη χορήγηση φαρμάκου είτε κατά την εισαγωγή ή κατά την αναστροφή από τη γενική αναισθησία. Επιπλέον, στο 30% των ασθενών δεν έγινε αρχική εκτίμηση της πιθανότητας δύσκολης διασωλήνωσης, όπου στο 20% αυτών των περιστατικών σημειώθηκε δυσκολία διασωλήνωσης και στο 10% προκλήθηκαν επιπλοκές. Όσον αφορά τη σύγκριση των σφαλμάτων μεταξύ των 2 νοσοκομείων παρατηρήθηκαν αρκετές στατιστικά σημαντικές διαφορές που αφορούσαν στον έλεγχο ταυτοποίησης των ασθενών (94,4% στο πανεπιστημιακό νοσοκομείο vs 47,3% στο γενικό, p<0,001), τον έλεγχο των ανατομικών χαρακτηριστικών τους (78,9% στο πανεπιστημιακό vs 59,1% στο γενικό νοσοκομείο, p=0,003), τον έλεγχο λειτουργίας του αναισθησιολογικού μηχανήματος (95,5% στο πανεπιστημιακό vs 84,4% στο γενικό, p=0,008) και της διαθερμίας (98,9% vs 66,4%, p<0,001). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Η αποδοχή του αναπόφευκτου του σφάλματος και η κατανόηση των παραγόντων που οδηγούν σε σφάλματα θα οδηγήσει σε συνειδητές προσπάθειες για τη μείωση της συχνότητας και σοβαρότητας των σφαλμάτων και αύξηση στην ποιότητα της παρεχόμενης φροντίδας υγείας. Επιπλέον, ο σχεδιασμός ενός ασφαλέστερου συστήματος φροντίδας υγείας και η εφαρμογή συστημάτων αναφοράς σφαλμάτων θα αποτελέσουν σημαντικά στοιχεία για την εδραίωση της ασφαλούς χειρουργικής πρακτικής.