Μελέτη της θυρεοειδικής λειτουργίας σε έγκυες διαβητικές γυναίκες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και κατά την περίοδο ενός έτους μετά τον τοκετό

Abstract

Introduction – PurposePregnancy has a very significant effect on the function of the thyroid gland. Postpartum thyroiditis (PPT), an autoimmune disease characterised by a hyperthyroidism phase, often followed by hypothyroidism, which appears the first year after delivery, is of particular interest. It is more frequent to women who suffer from DM1. The presence of thyroid auto-antibodies before and after pregnancy increases the likelihood of PPT. Many studies are performed on the pathogenesis of PPT, which is a model of an autoimmune disease. The purpose of our study was to investigate possible changes in thyroid autoimmunity which occur during pregnancy, as well as the impact of postpartum thyroiditis (PPT) on normal pregnant women (N), pregnant women with Gestational Diabetes (GD) and on pregnant women with Type 1 Diabetes Mellitus (DM1).Furthermore thyroid antibodies (against thyroglobulin AntiTG and thyroid peroxidase AntiTPO) were studied as a prognostic indicator (predictor) for the appearance of PPT and as an indicator of the pregnant women’s metabolic burden with relation to any adverse perinatal outcome. Patients and Methods We studied 280 women during their pregnancy and one year postpartum. The women with known history of autoimmune thyroid disease, with appearing thyroiditis during pregnancy, those who were already in treatment with thyroxine and those who had miscarriage, were excluded. A total of 148 women were finally included in the study, 44 of which were Normal, 55 had Gestational Diabetes or pre existing Type 2 Diabetes Mellitus and 49 with Type 1 Diabetes Mellitus. The women with DM1 were tested at the 1st, 2nd and 3rd trimester of pregnancy, and the remaining at the 3rd trimester of pregnancy and all of them during the 3rd, 6th, 9th and the 12th month postpartum.A blood sample was collected in every visit for TSH, T3, T4, TBC, FT41, AntiTPO, AntiTG, TSHRabs, glucose and HbA1c determination.Results Women with DM1 were younger and had smaller BW in the beginning of their pregnancy than the remaining women, but they presented higher BW during their pregnancy. The pregnant women with GD had the highest BMI in the beginning of pregnancy. However, there was no difference in all the pregnant women’s babies concerning their delivery weight. Pregnant women with DM1 were more likely to have positive AntiTPO and AntiTG during pregnancy and there followed the ones with GD. Worsening of the autoimmune thyroiditis was observed in the total number of women postpartum with higher increase of AntiTG compared with AntiTPO. 24,48% of the DM1, 10,90% of GD and 13,63% of N, presented PPT which was not always characterized either by the regularity of phases or by the presence of thyroid antibodies. It seems that the PPT was more frequent in women with DM1 and in women who had positive AntiTPO and positive AntiTG postpartum a stronger indicator being the presence of AntiTG. This result was confirmed with the analysis of the presence of antibodies in every women’s group separately. On the contrary before pregnancy AntiTPO antibodies were a stronger indicator of predicting PPT for all the groups, while the AntiTG was associated only in the group with DM1. So, the pregnant women with DM1 had PPT more frequently than those with GD or N, without always having positive antithyroid antibodies. In all the groups, the positive AntiTG postpartum seemed to have significant relation with PPT. The pregnant with DM1 were studied according to the AntiTPO presence during the three trimesters of pregnancy. They were not different as to their age, the duration of the disease before pregnancy and their BMI. Concerning their thyroid function the ones who had positive AntiTPO showed higher levels of TSH in the first trimester of pregnancy than the ones who had negative TPO while no difference was found in FT4I in any of the three trimesters of pregnancy. Regarding these women’s indicators of glycemic control neither AbA1c nor their needs in insulin differed according to the presence of positive AntiTPO. In addition, there were no differences either in the presence of microvascular complications of diabetes, retinopathy and microalbuminuria or in the occurrence of hypertension and preeclampsia. Moreover, there was not found any difference in the perinatal result, especially in the BW of the baby, the rates of miscarriage or the possibility of premature birth. ConclusionsIn Greece, PPT appears in: 24,48% of DM1, 10,90% of GD and 13,63% of N pregnant women. During pregnancy there is improvement of thyroid autoimmunity and exacerbation during the postpartum period. PPT may occur even in the absence of thyroid antibodies. The appearance of PPT is strongly related to positivity of AntiTPO abs before delivery but also to positivity of AntiTG abs after delivery. There is observed a higher relative increase of autoimmunity postpartum in N and GD than in DM1 as in the latter group apparently it preexists. 1/3 of the pregnant with DM1 have positive AntiTPO; however their presence is not related with a worse metabolic control or a more adverse perinatal outcome.

Εισαγωγή - Σκοπός Η εγκυμοσύνη έχει σημαντική επίδραση στην λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η θυρεοειδίτιδα μετά τοκετό (ΡΡΤ), αυτοάνοση πάθηση που χαρακτηρίζεται από μία φάση υπερθυρεοειδισμού, η οποία ακολουθείται συχνά από υποθυρεοειδισμό και εμφανίζεται τον πρώτο χρόνο μετά τον τοκετό. Είναι πιο συχνή σε γυναίκες που πάσχουν από ΣΔ1. Η παρουσία των θυρεοειδικών αυτοαντισωμάτων πριν και κατά την εγκυμοσύνη αυξάνει την πιθανότητα ΡΡΤ. Πολλές έρευνες γίνονται σχετικά με την παθογένεια της ΡΡΤ που αποτελεί ένα μοντέλο αυτοάνοσου νοσήματος. Σκοπός της μελέτης μας ήταν να μελετηθούν πιθανές μεταβολές της θυρεοειδικής αυτοανοσίας που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης καθώς επίσης και η επίπτωση της θυρεοειδίτιδας μετά τοκετό (ΡΡΤ) σε φυσιολογικές έγκυες γυναίκες (Φ), σε έγκυες με Διαβήτης Κύησης (ΔΚ) και σε έγκυες με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1 (ΣΔ1). Επιπλέον να μελετηθούν τα θυρεοειδικά αντισώματα (κατά της θυρεοσφαιρίνης AntiTG και κατά της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης AntiTPO) ως προγνωστικός δείκτης για την εμφάνιση ΡΡΤ και ως δείκτης μεταβολικής επιβάρυνσης των εγκύων ή δυσμενέστερου περιγεννητικού αποτελέσματος.Ασθενείς και ΜέθοδοιΜελετήσαμε 280 γυναίκες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και ένα χρόνο μετά τον τοκετό. Εξαιρέθηκαν οι γυναίκες με γνωστό ιστορικό αυτοάνοσης θυρεοειδικής νόσου, με πρωτοεμφανιζόμενη αυτοάνοση θυρεοειδοπάθεια κατά την κύηση, αυτές που ήταν ήδη σε θεραπεία με θυροξίνη και αυτές που απέβαλαν. Παρέμειναν στη μελέτη 148 γυναίκες από τις οποίες 44 ήταν φυσιολογικές, 55 είχαν Διαβήτη Κύησης ή προυπάρχοντα Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 και 49 είχαν Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1. Οι γυναίκες με ΣΔ1 εξετάζονταν στο α’, β’ και γ’ τρίμηνο της κύησης, οι υπόλοιπες στο γ’ τρίμηνο της κύησης και όλες κατά τον 3ο, 6ο, 9ο και 12ο μήνα μετά τον τοκετό. Σε κάθε επίσκεψη γινόταν αιμοληψία για TSH, T3, T4, TBC, FT4I, AntiTPO, AntiTG, TSHRabs, γλυκόζη, HbA1c. Αποτελέσματα Οι έγκυες με ΣΔ1 ήταν νεότερες και είχαν μικρότερο ΣΒ στην αρχή της κύησης από τις υπόλοιπες, παρουσίαζαν όμως μεγαλύτερη αύξηση ΣΒ κατά τη διάρκεια της κύησης. Το μεγαλύτερο ΔΜΣ στην αρχή της κύησης είχαν οι έγκυες με ΔΚ. Τα νεογνά όλων των εγκύων δεν διέφεραν ως προς το βάρος γέννησης. Οι έγκυες με ΣΔ1 είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν θετικά AntiTPO και AntiTG κατά τη διάρκεια της κύησης και ακολουθούσαν εκείνες με ΔΚ. Επιδείνωση της θυρεοειδικής αυτοανοσίας παρατηρήθηκε στο σύνολο των γυναικών μετά τον τοκετό με μεγαλύτερη αύξηση των AntiTG σε σχέση με τα AntiTPO. PPT παρουσίασε το 24,48% των ΣΔ1, το 10,90% των ΔΚ και το 13,63% των Φ, η οποία δεν χαρακτηριζόταν πάντα από την τυπικότητα των φάσεων ούτε από την παρουσία θυρεοειδικών αυτοαντισωμάτων. Φαίνεται ότι η ΡΡΤ παρουσιαζόταν συχνότερα στις ΣΔ1 και στις γυναίκες που εμφάνιζαν θετικά AntiTPO και θετικά AntiTG μετά τον τοκετό με πιο ισχυρό δείκτη την παρουσία των AntiTG, εύρημα που επιβεβαιώθηκε και με την ανάλυση της παρουσίας αντισωμάτων σε κάθε ομάδα γυναικών ξεχωριστά. Αντίθετα, πριν τον τοκετό τα AntiTPO ήταν πιο ισχυρός δείκτης πρόβλεψης PPT για όλες τις ομάδες, ενώ τα AntiTG φαίνεται να αξιολογούνται μόνο στην ομάδα ΣΔ1Έτσι, έγκυες γυναίκες με ΣΔ1 εμφάνιζαν συχνότερα ΡΡΤ από τις ΔΚ και Φ γυναίκες χωρίς να έχουν πάντα θετικά αντιθυρεοειδικά αντισώματα. Σε όλες τις ομάδες σημαντική συσχέτιση με ΡΡΤ είχαν τα θετικά AntiTG μετά τον τοκετό. Οι έγκυες με ΣΔ1 μελετήθηκαν ιδιαίτερα ανάλογα με την παρουσία AntiTPO στα τρία τρίμηνα της κύησης. Δεν διέφεραν ως προς την ηλικία τους, τη διάρκεια της νόσου προ κύησης και το BMI τους. Σχετικά με την θυρεοειδική λειτουργία όσες είχαν θετικά AntiTPO παρουσίασαν πιο αυξημένες τιμές TSH στο πρώτο τρίμηνο κύησης σχετικά με όσες είχαν αρνητικά AntiTPO ενώ καμία διαφορά δεν βρέθηκε στο FT4I σε κανένα από τα 3 τρίμηνα της κύησης. Όσον αφορά στους δείκτες του γλυκαιμικού ελέγχου των γυναικών αυτών ούτε η HbA1c ούτε οι ανάγκες τους σε ινσουλίνη διέφεραν ανάλογα με την παρουσία θετικών Anti-TPO. Επιπλέον, δεν διαπιστώθηκαν διαφορές στην παρουσία μικροαγγειακών επιπλοκών του Διαβήτη, της αμφιβληστροειδοπάθειας και της μικρολευκωματινουρίας ούτε στα ποσοστά υπέρτασης και προεκλαμψίας. Επίσης δεν βρέθηκε διαφορά ως προς το περιγεννητικό αποτέλεσμα, συγκεκριμένα το ΣΒ γέννησης του νεογνού, τα ποσοστά αποβολών και την πιθανότητα πρόωρου τοκετού.ΣυμπεράσματαΣτην Ελλάδα, ΡΡΤ εμφανίζει το 24,48% των ΣΔ1, το 10,90% των ΔΚ, το 13,63% των Φ εγκύων γυναικών. Κατά τη διάρκεια της κύησης παρατηρήθηκε βελτίωση της αυτοανοσίας του θυρεοειδούς και έξαρση κατά τη περίοδο μετά τον τοκετό. Η ΡΡΤ μπορεί να συμβεί ακόμα και αν απουσιάζουν τα θυρεοειδικά αυτοαντισώματα. Η εμφάνιση ΡΡΤ σχετίζεται ισχυρά με τα θετικά AntiTPO προ τοκετού αλλά και με τα θετικά AntiTG μετά τον τοκετό. Παρατηρείται μεγαλύτερη σχετική αύξηση της αυτοανοσίας μετά τον τοκετό στις Φ και στις ΔΚ συγκριτικά με τις ΣΔ1 στις οποίες προφανώς προϋπάρχει. Το 1/3 των εγκύων με ΣΔ1 εμφανίζουν θετικά AntiTPO χωρίς όμως η παρουσία τους να σχετίζεται με χειρότερο μεταβολικό έλεγχο ή δυσμενέστερο περιγεννητικό αποτέλεσμα.