Μελέτη εφαρμογής της εκτροπής των ούρων με ορθότοπη έγκρατη νεοκύστη στις γυναίκες

Abstract

We present our experience of radical cystectomy due to invasive bladder cancer and urinary diversion with a continent orthotopic neobladder in women, after maintaining the entire length of the urethra and anatomical structures that support it. Our material consisted of nine women with invasive bladder cancer, who met strictly defined criteria for entering the study. Patients were informed about their condition and after accepting to participate in the protocol, they underwent radical cystectomy and urinary diversion according to the ‘Studer orthotopic neobladder’ technique. In the immediate postoperative period the emphasis was on educating women in a new way of emptying the neobladder. Patients were followed-up at regular intervals. Patients’ follow-up ranged between 36 and 108 months. No death occurred during surveillance. There were four early complications in four patients (44.4%) and six late complications in five patients (55.5%) of which none was severe enough to require hospitalization, apart from one patient who suffered abdominal hernia several months post-operatively and required surgical treatment. Biochemical adverse events included progressive renal failure in one patient, and mild metabolic acidosis in three patients; of the latter only one case was severe and noted in a patient with impaired renal function postoperatively. The other two had mild metabolic acidosis with compensated respiratory alkalosis. It was found that the impaired renal function and high residual urine is a risk factor for the occurrence of metabolic acidosis. Patients’ continence rate was evaluated at one year post-cystectomy. Six patients (66.6%) achived complete or social continence. The remaining three were incontinent (33.3). Neobladder compliance was greater and maximum flow rate was higher in the continent patients. From the three incontinent patients two presented with over-distention of the neobladder and the third had a stricture in the vesico-urethral anastomosis resulting in low occlusion pressure of the urethra. These women voided with a combination of relaxation of the pelvic floor muscles and increased abdominal pressures. In conclusion, orthotopic urinary diversion allows for the creation of a large-capacity, low pressure reservoir, which preserves the integrity of the upper urinary tract. In women with invasive bladder cancer and no tumor infiltration of the bladder neck preservation of the entire length of the urethra and the anatomical structures that support it, allows for an orthotopic diversion of urine to become the treatment of choice for these women. Although complications are frequent, they are mostly mild and easy to manage. Systematic postoperative surveillance of these patients leads to early diagnosis of metabolic disorders and effective management. Continence is achieved in most patients and contributes to a satisfactory quality of life.

Παρουσιάζουμε την εμπειρία μας από την ριζική κυστεκτομή και εκτροπή των ούρων με ορθότοπη εγκρατή νεοκύστη σε γυναίκες, μετά από τη διατήρηση όλου του μήκους της ουρήθρας και των ανατομικών δομών που τη στηρίζουν, λόγω διηθητικού καρκίνου της ουροδόχου κύστης. Το υλικό μας αποτελούν εννέα γυναίκες με διηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστεως, που πληρούν αυστηρά προκαθορισμένα κριτήρια για την είσοδό τους στην μελέτη. Οι ασθενείς ενημερώθηκαν για την πάθησή τους και, αφού δέχτηκαν τη συμμετοχή τους στο πρωτόκολλο, υποβλήθηκαν σε ριζική κυστεκτομή και εκτροπή των ούρων με ορθότοπη νεοκύστη κατά Studer. Κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο δόθηκε έμφαση στην εκπαίδευση των γυναικών στον νέο τρόπο κένωσης της νεοκύστης. Η παρακολούθηση των ασθενών έγινε με βάση συγκεκριμένο πρωτόκολλο κατά τακτά χρονικά διαστήματα. Οι επιπλοκές ταξινομήθηκαν σε πρώιμες και απώτερες, έχουσες σχέση με τη νεοκύστη ή όχι. Η διάρκεια παρακολούθησης των ασθενών ήταν από 36 έως 96 μήνες. Κανένας θάνατος δεν σημειώθηκε κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης. Σημειώθηκαν τέσσερις πρώιμες επιπλοκές σε τέσσερις ασθενείς (44.4%) και έξι απώτερες επιπλοκές σε πέντε ασθενείς (55.5%), από τις οποίες καμιά δεν ήταν σοβαρή, ώστε να απαιτήσει τη νοσηλεία των ασθενών στο νοσοκομείο, εκτός από μία ασθενή που εμφάνισε μετεγχειρητική κοιλιοκήλη 14 μήνες μετά την επέμβαση και αντιμετωπίστηκε χειρουργικά. Όσον αφορά τις βιοχημικές διαταραχές διαπιστώθηκε μια αύξηση της τιμής της κρεατινίνης, της ουρίας και του χλωρίου με την πάροδο του χρόνου, ενώ το ολικό διοξείδιο του άνθρακα, η βιταμίνη Β12 και το μαγνήσιο είχαν πτωτική τάση. Στοιχεία ήπιας υπερχλωριαιμικής μεταβολικής οξέωσης σημειώθηκαν σε τρείς ασθενείς, από τις οποίες η μία μόνο τοποθετήθηκε στην περιοχή 5 του νομογράμματος των διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας, η οποία είχε επηρεασμένη νεφρική λειτουργία μετεγχειρητικά. Οι άλλες δύο είχαν ήπια μεταβολική οξέωση αντιρροπούμενη με αναπνευστική αλκάλωση. Διαπιστώθηκε ότι η έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας και το μεγάλο υπολειπόμενο ούρων αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση μεταβολικής οξέωσης. Η εγκράτεια των ασθενών αξιολογήθηκε μετά την παρέλευση ενός χρόνου από την κυστεκτομή. Από τις εννέα ασθενείς έξι κρίθηκαν εγκρατείς ή κοινωνικά εγκρατείς (66.6%), ενώ τρείς ακρατείς (33.3%). Η ούρηση στις γυναίκες αυτές γίνονταν με συνδυασμό χάλασης των μυών του πυελικού εδάφους και αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης, με την πρώτη να παίζει σημαντικότερο ρόλο. Συμπερασματικά, η ορθότοπη εκτροπή των ούρων με βάση τις αρχές της μηχανικής οδηγεί στη δημιουργία μιας νεοκύστης μεγάλης χωρητικότητας και χαμηλών ενδοκυστικών πιέσεων που διαφυλάσσει την ακεραιότητα του ανώτερου ουροποιητικού. Η ασφάλεια διαφύλαξης όλου του μήκους της ουρήθρας με τις ανατομικές δομές που τη στηρίζουν, με προϋπόθεση την απουσία διήθησης του κυστικού αυχένα από τον όγκο, καθιστά την εκτροπή των ούρων με ορθότοπη νεοκύστη επέμβαση εκλογής και στις γυναίκες, εφόσον ικανοποιούνται κάποια αυστηρώς καθοριζόμενα κριτήρια. Αν και οι επιπλοκές είναι συχνές, δεν είναι συνήθως σοβαρές και μπορούν να αντιμετωπιστούν εύκολα. Η σωστή και συστηματική μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών αυτών οδηγεί στην έγκαιρη διάγνωση των μεταβολικών διαταραχών και την αποτελεσματική αντιμετώπισή τους. Η εγκράτεια που επιτυγχάνεται κρίνεται ικανοποιητική και ικανή να εξασφαλίσει στις ασθενείς αυτές μια καλή ποιότητα ζωής.