Η επίδραση της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης στις αιμοδυναμικές παραμέτρους του καρδιοαγγειακού συστήματος των ουραιμικών ασθενών

Abstract

Cardiac failure could be induced by the creation of an AVF for dialysis. The contribution of an AVF to cardiac performance has been studied using different methods. Only a few prospective evaluations comparing cardiac performance before and after creation of an AVF have been performed in CKD patients. Changes in cardiac function are the responds of the various hormonal systems before and after the creation of AVF in the dialysis patients. Surgical creation of a large AVF usually results in the development of CHF, a clinical situation associated with increased activity of vasoconstrictor neuro-hormonal systems and compensatory activation of systemic vasodilating systems. The interest of studying the impact of the AVF on the patients with it is in the close relationship of the long stay of the AVF in working order, for a long period, over the function of the cardiac muscle. The benefits of the surgical closure of the AVF on the transplanted patients have not yet been established. The primary aim of this study was to determine the long-term burden of the AVF on the cardiac-vascular system of patients with end-stage of chronic kidney disease (CKD). The final study population consisted of 69 patients that were divided in three groups. The first group consisted of 21 patients’ end-stage CKD in which a AVF was created before starting dialysis. The second group consisted of 34 in which a AVF was made after starting dialysis. The third group consisted of 14 renal transplanted patients in which the working AVF was closed. The patients of all groups where studied in 4 time periods: first before the creation/closure of the AVF, second 1 month after, third 3 months after and last 6 months after. From results it is suggested that: Measured hormones in groups A and B showed a significant elevation, in contrast with the same parameters in group C, where values followed the reverse pattern. Differences noted between the curves of the first two patient groups can be attributed to the timing of commencement of dialysis. With regard to ultrasound parameters of group A and B, there was significant difference, such as diminished ejection fraction, increase in thickness of intraventricular septum, increase in posterior wall thickness, and reduction in end-diastolic diameter. The opposite pattern occurred in group C patients. Structural changes followed a more subtle pattern, compared to hormonal parameters, because they become more slowly obvious in the clinical setting. Correlation between hormonal and ultrasound parameters revealed a significant interaction among these two parameters, in 3 and 6 months after the creation of AVF.

Η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να επιδεινωθεί από την δημιουργία και λειτουργία μιας αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης (AVF). Η συμμετοχή μιας AVF στην καρδιακή λειτουργία μελετήθηκε χρησιμοποιώντας διαφόρους μεθόδους. Μόνο λίγες προοπτικές μελέτες αξιολόγησαν την αιμοδυναμική επίδραση της AVF στην καρδιακή λειτουργία πριν και μετά την δημιουργία της στους ασθενείς. Οι περισσότεροι ερευνητές μελέτησαν την επίδραση της AVF στο μυοκάρδιο τις πρώτες 3-4 εβδομάδες μετά τη δημιουργία της. Η μεσομακροπρόθεσμη επίδραση της AVF στην καρδιακή λειτουργία ασθενών ήταν ο κύριος σκοπός της παρούσας μελέτης. Αλλαγές στην καρδιακή λειτουργία δηλώνουν και οι απαντήσεις από τα διάφορα ορμονικά συστήματα πριν και μετά την δημιουργία της AVF σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση. Η δημιουργία της AVF συνήθως οδηγεί μακροχρόνια σε καρδιακή ανεπάρκεια, μια κλινική διαταραχή που συνδέεται και με αυξημένη δραστηριότητα των αγγειοσυσπαστικών νευροορμονικών συστημάτων και αντισταθμιστική ενεργοποίηση των αγγειοδιασταλτικών συστημάτων. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση της μεταβολής των ορμονικών και των υπερηχογραφικών παραμέτρων καθώς και της παράλληλης συσχέτισης μεταξύ αυτών σε δύο ομάδες ασθενών με ΧΝΝ (ομάδα Α και Β) πριν και μετά τη διενέργεια της AVF και σε μία ομάδα (ομάδα Γ) ασθενών με μεταμόσχευση νεφρού μετά την κατάργηση της μακροχρονίως λειτουργούσας AVF. Για πρώτη φορά γίνεται συστηματική μακροχρόνια καταγραφή των αιμοδυναμικών καρδιακών παραμέτρων: του κλάσματος εξώθησης της καρδιάς, του πάχους του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, του πάχους του οπισθίου τοιχώματος και της τελοσυστολικής διαμέτρου της αριστερής κοιλίας για έξι μήνες μετά την AVF με ενδιάμεσες μετρήσεις πριν την AVF, ενός και τριών μηνών. Στα ίδια χρονικά στιγμιότυπα μελετήθηκαν οι μεταβολές των παραμέτρων της ενδοκρινικής λειτουργίας του καρδιακού μυ και του ενδοθηλίου: NO, VEGF, ANP, ρενίνης, αλδοστερόνης και ενδοθηλίνης. Η επίπτωση της διακοπής της λειτουργίας της AVF σε ασθενείς που είχαν υποβληθεί από μακρόν σε επιτυχή νεφρική μεταμόσχευση και έχουν ακόμη λειτουργούσα AVF μελετάται συστηματικά αλλά και συγκριτικά για πρώτη φορά ως ομάδα ελέγχου. Στην μελέτη συμπεριλήφθηκαν 69 ασθενείς που κατανεμήθηκαν σε τρεις ομάδες. Η πρώτη ομάδα περιέλαβε 21 ασθενείς που βρίσκονταν στο τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας και έγινε AVF 6 μήνες πριν την ένταξη σε πρόγραμμα αιμοκάθαρσης. Η δεύτερη ομάδα περιέλαβε 34 ασθενείς στους οποίους έγινε AVF ενώ είχαν ήδη ενταχθεί στην αιμοκάθαρση με τη βοήθεια καθετήρα. Η τρίτη ομάδα περιέλαβε 14 μεταμοσχευμένους ασθενείς που είχαν λειτουργούσα AVF. Από τα αποτελέσματα συμπεραίνεται ότι: οι ορμονολογικές παράμετροι που μετρήθηκαν στις δύο πρώτες ομάδες έχουν σημαντική ανοδική πορεία ενώ οι αντίστοιχες παράμετροι στην τρίτη ομάδα ακολούθησαν αντίστροφη πορεία. Οι διαφορές που παρατηρήθηκαν στις καμπύλες όλων των παραμέτρων της μελέτης των δύο πρώτων ομάδων οφείλονται στην επίδραση έναρξης της αιμοκάθαρσης. Όσον αφορά τις υπερηχογραφικές παραμέτρους της πρώτης και δεύτερης ομάδας, υπήρξαν αλλαγές στατιστικά σημαντικές. Αλλαγές με αντίθετη πορεία παρατηρήθηκαν στην τρίτη ομάδα. Οι δομικές αλλαγές, σε σύγκριση με τις ορμονολογικές παραμέτρους, παρουσίασαν πιο ήπια αλλαγή, διότι αυτές γίνονται πιο αργά διακριτές σε κλινικό επίπεδο. Η συσχέτιση μεταξύ ορμονολογικών και υπερηχογραφικών παραμέτρων έδειξε ότι υπάρχει σημαντική αλληλοεπίδραση μεταξύ των δύο αυτών παραμέτρων 3 και 6 μήνες μετά την διενέργεια της AVF.