Ο ρόλος της κολπικής ισχαιμίας και της φλεγμονώδους αντίδρασης στην εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη

Abstract

Atrial fibrillation (AF) has been recognized as the most common arrhythmia occurring in the postoperative period after coronary artery bypass grafting. Studies have reported an incidence ranging from 20% to 40%. It is usually evident between the second and fourth postoperative day. It is associated with postoperative complications that prolong hospital stay and increase cost. The pathophysiology of new onset postoperarative AF remains unclear. It has been attributed to various preoperative, intraoperative and postoperative factors. According to recent studies postoperative AF has been associated with oxidative stress and inflammation. The aim of this study was to investigate the relationship between atrial ischemia and systemic inflammatory response with the occurrence of postoperative AF. The study included 50 patients with severe coronary artery disease managed with coronary artery bypass grafting. They were divided in two groups; group A consisted of 25 patients who remained postoperatively on sinus rhythm, while group B included 25 patients with documented new onset of postoperative AF. During preoperative evaluation all coronary angiograms were thoroughly studied with special emphasis given on identifying vessels supplying the right atrium and the atrioventricular node. The temperature at certain precispefied anatomic sites of the right atrium, the left ventricle and the interventricular septum was recorded before, during and after cardiopulmonary bypass with a special temperature probe. Furthermore, we investigated blood levels of factors related to oxidative stress, such as homocysteine, vitamin B12, folic acid, BNP and Pro-ANP as well as inflammatory markers like C-reactive protein. Both groups were comparable (p>0,05) in terms of age, cardiopulmonary bypass time, cross-clamp time, number of diseased vessels and number of grafted vessels. Folic acid levels were found to be statistically significantly related with preservation of sinus rhythm postoperatively. Systemic inflammation was found to be a statistically a important factor in development of postoperative AF. Critical high-grade stenosis of the right coronary artery was not related with occurrence of postoperative AF, as well as serum levels of homocysteine, vitamin B12, BNP and Pro-ANP Myocardial temperature was significantly related with postoperative AF both during cross-clamp time and during reperfusion.

Η κολπική μαρμαρυγή είναι η συνηθέστερη επιπλοκή μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Εμφανίζεται συνήθως τη 2η-4η μετεγχειρητική μέρα σε ποσοστό 20-40%. Η εμφάνιση της είναι δυνατό να οδηγήσει σε μετεγχειρητικές επιπλοκές, με αποτέλεσμα την παράταση της παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο και αύξηση του κόστους νοσηλείας. Η παθοφυσιολογία της κολπικής μαρμαρυγής μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη παραμένει ακόμα αδιευκρίνιστη. Μέχρι σήμερα έχουν μελετηθεί διάφοροι προεγχειρητικοί, διεγχειρητικοί, μετεγχειρητικοί παράγοντες ως πιθανά αίτια εμφάνιση της. Υπάρχουν μελέτες που αναφέρουν ως πιθανά αίτια εμφάνισης της, το οξειδωτικό στρες και τη φλεγμονή. Στόχος της μελέτης ήταν η διερεύνηση της σχέσης μεταξύ κολπικής ισχαιμίας και μετεγχειρητικής συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης με την εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής μετεγχειρητικά. Συμμετείχαν 50 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη λόγω στεφανιαίας νόσου, οι οποίοι χωρίσθηκαν σε δύο ομάδες: Ομάδα Α και ομάδα Β. Η ομάδα Α περιέλαβε 25 ασθενείς που διατήρησαν το φλεβοκομβικό ρυθμό μετεγχειρητικά και η ομάδα Β περιέλαβε 25 ασθενείς που εμφάνισαν κολπική μαρμαρυγή. Προεγχειρητικά έγινε λεπτομερής μελέτη των στεφανιογραφιών και δόθηκε ιδιαίτερη έμφαση στην εκτίμηση της αιμάτωσης του δεξιού κόλπου-κολποκοιλιακού κόμβου. Στη διάρκεια του χειρουργείου καταμετρήθηκε η θερμοκρασία του δεξιού κόλπου, της αριστερής κοιλίας και του μεσοκοιλιακού διαφράγματος σε σταθερά επιλεγμένες ανατομικές θέσεις πριν, κατά τη διάρκεια του χειρουργείου και αμέσως μετά την έξοδο από την εξωσωματική κυκλοφορία με ειδικό θερμόμετρο. Για να είναι ολοκληρωμένη η μελέτη διερευνήσαμε τους παράγοντες του οξειδωτικού στρες, όπως ομοκυστεΐνη, Β12, φολικό οξύ, ΒΝΡ και Pro-ΑΝΡ, καθώς και από τους παράγοντες φλεγμονής τη C αντιδρώσα πρωτεΐνη. Δεν υπήρχε στατιστική διαφορά (p>0,05) ανάμεσα στις δύο ομάδες ως προς την ηλικία, το χρόνο ισχαιμίας, το χρόνο αποκλεισμού της ανιούσας αορτής, τον αριθμό των αγγείων που έπασχαν, τον αριθμό των αγγείων που έγινε αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Από τα αποτέλεσμα της μελέτης, το φολικό οξύ αποτελεί στατιστικά σημαντικό παράγοντα στη διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού. Η συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση σχετίζεται με την εμφάνιση μετεγχειρητικής κολπικής μαρμαρυγής καθώς και η θερμοκρασία του μυοκαρδίου στη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης όταν η ανιούσα αορτή ήταν κλειστή (μετά τη χορήγηση του καρδιοπληγικού διαλύματος και αμέσως μετά την άρδευση του μυοκαρδίου από την έσω μαστική αρτηρία). Δεν αποτελούν στατιστικά σημαντικούς παράγοντες στην εμφάνιση ή μη της κολπικής μαρμαρυγής η κριτική βλάβη της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας, η ομοκυστεΐνη, η βιταμίνη Β12 το ΒΝΡ και το Pro-ΑΝΡ .