Η συμβολή του νυστερίου υπερήχων και της ηλεκτροθερμικής μεθόδου έμφραξης των αγγείων στην αποτροπή του υγρώματος στην τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή

Abstract

Introduction: The breast is a symbol of maternity and beauty in a woman. The continually growing frequency of breast cancer occurrences over the latest years directs the interest of scientists to novel and more effective methods of diagnosis and treatment. In those cases where the modified radical mastectomy is the most effective treatment, seroma buildup is one of the most frequent postoperative complications. A basic factor is that, during an axillary dissection, all of the adipose tissue of the axilla is transected and removed together with the lymph nodes. This results in the transection of the nutrient vessels of the lymph nodes and lymph vessels which in turn results in lymphatic fluid and seroma buildup. Other propensity factors are the dead space formed under the mastectomy flaps, the cross-section of the fasciae, breathing movements, as well as shoulder movements in which thrust forces that build up prevent the flaps from adhering to the thoracic wall and delay the healing process of the lesion. Aim: The intraoperative removal of the axillary lymph nodes allows for accurate staging based on which a supplementary treatment is determined and a clearer prognosis can be achieved. The axillary cleaning via dissection is the most effective treatment of lymphatic metastases as the reoccurrence of the disease in the lymph nodes after such treatment drops to 0-1%. The presence of seroma is an undesirable complication for the patient as well as the attending physician which can prolong the drainage time of the surgical wound or even impose the patient to paracentesis for up to a few weeks after surgery. The goal of this doctorate dissertation is to investigate the effectiveness of the use of the harmonic scalpel and the electrothermal bipolar vessel sealing system in axillary dissection as new methods of treatment and preventing seroma buildup in modified radical mastectomies. Material and method: Sixty (60) female patients were examined within the framework of this study. They were divided into three groups: twenty (20) were treated via the electrocautery method, twenty (20) via the harmonic scalpel and twenty (20) via the electrothermal bipolar vessel sealing system. Electrocautery is a method of producing heat in the tissues with the use of high frequency electric current. The temperature fluctuations during the coagulation of tissues at the electrode-tissue touch point are between 100-500°C, with the additional to the dissection advantage of hemostasis. The harmonic scalpel is based on the use of ultrasound waves. The device used is able to convert a high-frequency, alternating electric signal to an ultrasound one of the same frequency. The rapid oscillation of the blade causes cellular-level friction resulting in the breakage of the hydrogen bonds, the transmutation of proteins and the formation of a sticky clot which seals the small vessels at temperatures below 100°C. The electrothermal vessel sealing system uses the collagen and the elastin of the vessel walls, which are fused and reconstructed via the application of the appropriate amount of electrical energy, resulting in hemostasis and the obstruction of the vessel lumen. A protocol was used for each patient. Only the statistically important items of the protocol were studied. The method of estimation of the least Likelihood of Generalized Linear Models was used for the statistical analysis. The most important finding of the present study was that through the use of electrocautery during the operation, the amount of postoperative seroma was greater than that of both the harmonic scalpel and the electrothermal vessel sealing system. In the last two methods there were any statistically important differences. On the contrary, the discharge through the use of electrocautery was remained for fewer days. Results: It was also concluded that patients under 50 years of age tend to have more seroma buildup, while with the increase in age a decrease in the time period of seroma discharge was observed. Patients whose body weight was over 75 kg produced greater amounts of seroma, while body weight didn't seem to affect the length of the discharge period. In terms of the categorization of breast sizes into large, medium and small, the greatest amounts were observed in the first. The largest tumors were found in women with the biggest body weights. The largest number of tumors was found in the exterior upper quadrant and showed higher concentrations of seroma. Although their size didn't change the results of seroma quantity, the discharge time was longer. Also the tumor location didn't seem to affect the number of days of discharge. A greater amount of seroma was observed in patients from whom more than nine (9) lymph nodes were removed. Conclusion: Concluding, despite the advantages of the new methods of tissue treatment, further research is necessary in order to study a greater number of patients and assess the new methods of treatment separately, throughout the process of modified radical mastectomy, as well as those cases where mastectomy process is divided in two phases, breast removal and axillary dissection, where a different surgical technique is used.

Εισαγωγή: Ο μαστός αποτελεί σύμβολο μητρότητας και ομορφιάς στην γυναίκα. Η συνεχώς αυξανόμενη συχνότητα του καρκινώματος τα τελευταία χρόνια στρέφει το ενδιαφέρον των επιστημόνων σε καινούργιους και πιο αποτελεσματικούς τρόπους πρώιμης διάγνωσης και αντιμετώπισης. Στις περιπτώσεις εκείνες που ενδείκνυται η τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή, η συλλογή υγρώματος, άμεσα μετεγχειρητικά, αποτελεί μια από τις συχνότερες επιπλοκές. Η αιτία της παραγωγής υγρώματος είναι η διατομή και αφαίρεση όλου του κυτταρολιπώδη ιστού της μασχάλης, με τους επιχώριους λεμφαδένες, κατά την διάρκεια της επέμβασής των. Σκοπός: Η αφαίρεση των μασχαλιαίων λεμφαδένων κατά την χειρουργική αντιμετώπιση, δίνει την δυνατότητα για ακριβή σταδιοποίηση, βάση της οποίας καθορίζεται η συμπληρωματική θεραπεία και επιτυγχάνεται ορθότερη πρόγνωση. Η παρουσία του υγρώματος αποτελεί τόσο για την ασθενή όσο και για τον χειρουργό μια δυσάρεστη επιπλοκή που μπορεί να παρατείνει την παραμονή των παροχετεύσεων στο χειρουργικό τραύμα ή να υποβάλλει την ασθενή σε παρακεντήσεις, ακόμη και μερικές βδομάδες μετά την επέμβαση. Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής ήταν η διερεύνηση της αποτελεσματικότητας του νυστεριού υπερήχων και της ηλεκτροθερμικής μεθόδου έμφραξης των αγγείων, ως νέες μορφές ενέργειας στην αποτροπή του υγρώματος στην τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή. Υλικό και μέθοδος: Μέσα στο πλαίσιο αυτής της μελέτης μελετήθηκαν 60 περιπτώσεις ασθενών με καρκίνωμα μαστού και χωρίστηκαν σε 3 ομάδες εκ των οποίων οι 20 αντιμετωπίσθηκαν με απλή διαθερμία, 20 με νυστέρι υπερήχων και 20 με την ηλεκτροθερμική μέθοδο έμφραξης των αγγείων. Η διαθερμία είναι μια κλασική τεχνική μέθοδος παραγωγής θερμότητας στους ιστούς με την βοήθεια ηλεκτρικού ρεύματος υψηλής συχνότητας. Οι διακυμάνσεις της θερμοκρασίας κατά την διαδικασία της τήξης των ιστών στο σημείο επαφής του ιστού με το ηλεκτρόδιο, της τάξης των 100-500°C. έχει το πλεονέκτημα ότι εκτός από την τομή δίνει και την δυνατότητα αιμόστασης. Το νυστέρι υπερήχων βασίζεται στην παραγωγή υπερηχητικών κυμάτων. Το πιεζοηλεκτρικό υλικό είναι σε θέση να μετατρέπει ένα υψηλής συχνότητας εναλλασσόμενο ηλεκτρικό σήμα σε ένα υπερήχων της ίδιας συχνότητας. Η ταχεία ταλάντωση της λεπίδας προκαλεί ανάπτυξη τριβής σε κυτταρικό επίπεδο με αποτέλεσμα να σπάζουν οι δεσμοί υδρογόνου, να μετουσιώνονται οι πρωτεΐνες και να σχηματίζεται ένα κολλώδες πήγμα που στεγανοποιεί τα μικρά αγγεία σε θερμοκρασίες μικρότερες των 100°C. Η ηλεκτροθερμική μέθοδος έμφραξης των αγγείων χρησιμοποιεί το κολλαγόνο και την ελαστίνη του τοιχώματος των αγγείων, των οποίων προκαλεί τήξη, με εφαρμογή κατάλληλης ποσότητας ηλεκτρικής ενέργειας και ανασχηματισμό του τοιχώματος με αποτέλεσμα να προκαλείται αιμόσταση και έμφραξη του αυλού των αγγείων. Για κάθε ασθενή χρησιμοποιήθηκε ένα πρωτόκολλο στο οποίο μελετήθηκαν στατιστικά οι σημαντικότεροι παράγοντες. Για την στατιστική ανάλυση χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος εκτίμησης της ελάχιστης Πιθανοφανείας των Γενικευμένων Γραμμικών Μοντέλων. Τα αποτελέσματα της μελέτης αναλύθηκαν τόσο για τη συνολική ποσότητα παραγωγής υγρώματος όσο και για τη διάρκεια παραγωγής του. Με τη χρήση της διαθερμίας κατά την διάρκεια της επέμβασης η ποσότητα του υγρώματος μετεγχειρητικά ήταν μεγαλύτερη συγκριτικά με εκείνη του νυστεριού υπερήχων, και της ηλεκτροθερμικής μεθόδου έμφραξης των αγγείων. Για τις δύο τελευταίες,' τα αποτελέσματα ήταν παρόμοια. Αντίθετα, παρατηρήθηκε πως η διάρκεια των ημερών εκροής ήτανε μικρότερη με την διαθερμία. Αποτελέσματα: Ασθενείς κάτω των 50 ετών έχουν την τάση να δίνουν μεγαλύτερες ποσότητες υγρώματος (p=0,475). Ενώ με την αύξηση της ηλικίας παρατηρήθηκε μείωση της διάρκειας των ημερών εκροής του. Σε ασθενείς με μεγάλο σωματικό βάρος (>75 κιλά) παρατηρήθηκε αύξηση στις ποσότητες του υγρώματος (p=0,277) χωρίς όμως το βάρος να επηρεάζει το χρόνο διάρκειας του. Με βάση την κατάταξη των μαστών σε μεγάλους, μεσαίους και μικρούς οι μεγαλύτερες ποσότητες υγρώματος παρατηρήθηκαν στους μεγάλους μαστούς (p=0,23). Ο μεγαλύτερος αριθμός ογκιδίων σημειώθηκε στο άνω-έξω τεταρτημόριο και εμφάνισαν τις πιο υψηλές τιμές υγρώματος (p=0,02). Το μέγεθος τους δεν επηρέασε τα αποτελέσματα ως προς την ποσότητα (p=0,828) αλλά, παρατηρήθηκε αύξηση ως προς το χρόνο εκροής. Το σημείο εντόπισης του δεν έδειξε επίσης να επηρεάζει τις μέρες εκροής. Την μεγαλύτερη ποσότητα υγρώματος παρουσίασαν οι ασθενείς στις οποίες αφαιρέθηκαν περισσότεροι από 9 λεμφαδένες (p=0,001). Όσο μικρότερος ήταν ο αριθμός των αφαιρεθέντων λεμφαδένων τόσο λιγότερες οι μέρες εκροής. Συμπέρασμα: Η παρούσα έρευνα κατέδειξε αρκετά πλεονεκτήματα των νέων πηγών ενέργειας για τον τρόπο αντιμετώπισης των ιστών. Κρίνεται αναγκαία όμως η διεξαγωγή περεταίρω ερευνών, προκειμένου να μελετηθεί μεγαλύτερος αριθμός ασθενών και να αξιολογηθούν οι νέες μορφές ενέργειας, τόσο μόνες τους καθ’ όλη τη διαδικασία της τροποποιημένης ριζικής μαστεκτομής, όσο και σε περιπτώσεις όπου η χειρουργική διαδικασία θα χωρισθεί σε δύο φάσεις, χρησιμοποιώντας διαφορετική πηγή ενέργειας για την αφαίρεση μαστού και άλλη για τον μασχαλιαίο λεμφαδενικό καθαρισμό.