Καθορισμός εγχειρητικής τεχνικής της λαπαροσκοπικής, διά χειρός υποβοηθούμενης, ολικής γαστρεκτομής: πειραματική μελέτη σε χοίρους

Abstract

Aim: The aim of this experimental study was the determination of the hand assisted laparoscopic total gastrectomy operative approach. Material – Method: For this experimental study we used 12 pigs with a mean body weight of 35 Kg, operated under general anaesthesia. In the first 6 pigs we tested operative techniques suggested in recent studies, as well as some variants of them, when the presented technique was not satisfactory. A new technique of hand assisted laparoscopic total gastrectomy was then developed and applied to the remaining 6 animals. A small, 6 mm midline incision over the umbilicus was made and the hand access device for the surgeon’s non dominant hand was put in place. A 5/10mm camera trocar was placed about 10 cm subumbillicaly and 6-8 cm to the left of the midline. On the left and right midclavical line, 5 cm below the costal bow, two additional trocars were placed; a 5/12mm handling channel trocar on the left and a 5 mm trocar to handle the right leading rib (thread) of the esophagus. Finally, on the posterior axillary line bilaterally and just below the costal bow, another pair of trocars was placed; a 10mm trocar on the right for the entry of the liver retractor and a 5mm trocar to handle left leading rib (thread) of the cross-sected esophagus. The gastrosplenic ligament and the short gastric arteries were firstly divided, followed by division of the duodenum. The vagus nerves were then recognized and divided. At this point the esophagus was divided and two threads were put in place. After careful division of the right and left gastric artery, the stomach was extracted through the hyperumbillical incision. An esophagojejunal Roux en Y anastomosis was then made using a circular and a linear stapler. The Roux en Y praparation was made extraabdominally through the hyperumbilicus incision. Results: No leak was identified and no bleeding occurred. The suggested technique is quite similar to the open technique, thus contributing not only to a quicker learning curve but also to an oncologic excision of the stomach. The method also proved to be safe, regaiding bleeding and anastomosis leak. The described surgical steps were followed fluently and without problems in all experiments, making the proposed technique easy to perform and repeatable. Conclusions: The described method of the hand assisted laparoscopic total gastrectomy is safe, sufficient, easy and repeatable. We think that, initially, the method can be used in benign disease cases and, as experience is gained, it can be used in malignant stomach tumors as well. However, in due time, we believe that the method will be applied in all cases that require total excision of the stomach.

Σκοπός: Σκοπός της πειραματικής αυτής μελέτης είναι ο καθορισμός της εγχειρητικής τεχνικής της λαπαροσκοπικής δια χειρός υποβοηθούμενης ολικής γαστρεκτομής. Υλικό – Μέθοδος: Για το πείραμα χρησιμοποιήθηκαν 12 χοίροι. Στα πειραματόζωα δόθηκε ενδοτραχειακή γενική αναισθησία. Στα πρώτα 6 πειραματόζωα εφαρμόσθηκαν τεχνικές που ήδη έχουν παρουσιαστεί στη βιβλιογραφία, καθώς και παραλλαγές τους, ενώ στα υπόλοιπα 6 σχεδιάσθηκε, εφαρμόσθηκε και ελέγχθηκε μια νέα, εντελώς πρωτότυπη τεχνική δια χειρός υποβοηθουμένης ολικής γαστρεκτομής. Συγκεκριμένα, μετά από υπερομφάλιο τομή 6 εκατοστών, τοποθετείται η συσκευή εισόδου της (αριστεράς) χειρός του χειρουργού, ενώ περίπου 10 εκατοστά υπομφάλια και σε απόσταση 6-8 εκατοστών αριστερά της μέσης γραμμής, τοποθετείται τροκάρ 5/10 mm για την είσοδο της κάμερας. Στην μεσοκλειδική γραμμή αριστερά και 5 εκατοστά κάτωθεν του πλευρικού τόξου, τοποθετείται τροκάρ 5/12 mm που αποτελεί το κανάλι εργασίας ενώ σε αντίστοιχη θέση δεξιά τοποθετείται τροκάρ 5 mm για την λαβίδα συλλήψεως του δεξιού οδηγού ράμματος του οισοφάγου. Τέλος, στην προσθία μασχαλιαία γραμμή δεξιά και αμέσως κάτωθεν του πλευρικού τόξου τοποθετείται τροκάρ 10 mm για την είσοδο του απωθητήρος σπλάγχνων και σε αντίστοιχο θέση αριστερά τροκάρ 5 mm για την λαβίδα συλλήψεως του αριστερού οδηγού ράμματος του διατμηθέντος οισοφάγου. Διατέμνεται ο γαστροσπληνικός και οι βραχείες γαστρικές, παρασκευάζεται και διατέμνεται το δωδεκαδάκτυλο, αναγνωρίζονται και διατέμνονται τα πνευμονογαστρικά νεύρα και τελικώς διατέμνεται ο οισοφάγος. Τελευταίες απολινώνονται η δεξιά και η αριστερά γαστρική αρτηρία και ο στόμαχος, ελεύθερος πλέον, εξάγεται δια της υπερομφαλίου τομής, με άρση του πνευμοπεριτοναίου. Στην συνέχεια, κατασκευάζεται εξωκοιλιακώς έλικα νήστιδος κατά roux’n’y. Η τελική αποκατάσταση της συνεχείας του πεπτικού γίνεται με τελικοπλαγία εντερο-οισοφαγική αναστόμωση με χρήση κυκλικού αναστομωτήρος. Αποτελέσματα: Η προτεινομένη τεχνική, στο μεγαλύτερο μέρος της, είναι παρεμφερής με την ανοικτή μέθοδο, κάτι που συμβάλλει, όχι μόνο στην καλύτερη και ταχύτερη εκμάθηση της μεθόδου, αλλά και στην πλήρη ογκολογική εκτομή του πάσχοντος στομάχου. Επίσης η μέθοδος είναι ασφαλής, τόσον όσον αφορά τις διεγχειρητικές (εμφανείς ή λανθάνουσες) κακώσεις, όσο και τις αναστομώσεις. Είναι ευχερής στην εκμάθησή της και ως προς την επαναληψιμότητα της προτεινόμενης τεχνικής θα πρέπει να αναφερθεί ότι τα τεθέντα χειρουργικά βήματα ακολουθήθηκαν ευχερώς και χωρίς πρόβλημα σε όλες τις επεμβάσεις. Συμπεράσματα: Η μέθοδος της δια χειρός υποβοηθουμένης ολικής γαστρεκτομής που περιγράψαμε, είναι ασφαλής, επαρκής, ευχερής και επαναλήψιμος. Αρχικά θεωρούμε ότι η μέθοδος μπορεί να έχει πλήρη εφαρμογή σε καλοήθεις παθήσεις ενώ, μετά την απόκτηση ικανής εμπειρίας, μπορεί να επεκταθεί και σε επιλεγμένες (αρχικώς) περιπτώσεις κακοήθων όγκων του στομάχου. Όταν αποκτηθεί εμπειρία, η μέθοδος μπορεί να έχει σχεδόν καθολική εφαρμογή στην χειρουργική του στομάχου.