Μελέτη του ρόλου της εντερικής προετοιμασίας στη βελτίωση του διαγνωστικού εύρους της εντεροσκόπησης με κάψουλα

Abstract

Background: The issue of the ideal scheme of small bowel (SB) preparation for wireless capsule endoscopy (WCE) is still questionable. Although fasting or clear fluids for 8-12 h is considered as a standard practice, there is an ongoing search of an enteric preparation based on different pharmacological agents, to improve visualization. Objective: This prospective, randomized single-blind study was conducted to evaluate the effect of SB preparation with either 2 or 4 l of polyethylene glycol (PEG) solution in SB cleansing and in the completeness of SB examination in patients undergoing WCE. Patients and methods: Between April 2006 and December 2008, 201 consecutive patients more than 18 years old referred for investigation with WCE on an outpatient basis were included in a prospective, randomized single-blind trial: 101 patients (group A) received 2 l and 100 (group B) received 4 l of PEG solution. An initial screening of WCE videos was performed by a nurse with a master’s degree in Gastroenterology Nursing and the final evaluation of the quality of SB preparation by a single gastroenterologist experienced in WCE review, both unaware of the ingested amount of PEG solution. To objectively evaluate enteric preparation, a cleansing coefficient was calculated for each patient using a 3-scale scoring system according to the visibility of the SB wall in a single frame of the video. Three points were given when visibility was 60-100% of the SB wall, whereas 2 and 1 points were given when visibility was 30-60 and 0-30%, respectively. Visibility was estimated every 3 min of the playback. At the end of the review process, a total number of observations and a sum of independent scores were recorded. The sum of scores was finally divided by the total number of observations * 3 (which would be the sum of scores, in the case of an ideal preparation). Cleansing coefficient ranged between 0.33 (indicating the worst preparation) and 1.00 (indicating the ideal preparation). Additionally, it was examined whether SB preparation was affected by different factors. Results: The two groups were found comparable regarding age (61.0 vs. 61.5 years, p=0.80), sex (men: 59 vs. 56, p=0.73), body mass index (BMI: 25.1 vs. 24.8, p=0.40), and reason for referral (p=0.40). In 82 patients of group A and in 76 of group B, examination of small bowel was completed (P = 0.40). Gastric emptying time and small bowel transit time were found comparable in both groups (GET: 23 vs. 29min, p=0.17 and SBTT: 221 vs. 250min, p=0.45). Cleansing coefficients, for small bowel as a whole or for proximal or distal separately, were similar among the two groups. However, the cleansing coefficient of the proximal bowel was significantly higher than that of the distal, independently of preparation (group A: P <0.001, group B: P < 0.001). Small bowel preparation was related only with the age of the patients (p=0.07) and gastric emptying time (p=0.01); the younger the patient or the shorter the gastric emptying time, the higher the cleansing coefficient. Pathological findings were found in 43 (42.6%) patients of group A and in 37 (37.0%) patients of group B (P = 0.42). A final positive diagnosis was established in 33 (32.7%) patients of group A and in 29 (29.0%) of group B (P =0.57). Conclusion. The two schemes were equal regarding enteric cleansing and completion of the procedure. Therefore, 2 l of PEG solution seems to be an adequate and perhaps better tolerated intestinal preparation for WCE.

Εισαγωγή: Το ιδανικό σχήμα εντερικής προετοιμασίας για την εξέταση της ΕΚ εξακολουθεί να αποτελεί ένα επίμαχο ζήτημα. Η καθιερωμένη πρακτική της εφαρμογής υδρικής δίαιτας την παραμονή και της αποχής από υγρά και στερεά για τουλάχιστον 8-12 ώρες πριν την εξέταση θεωρείται από πολλούς αρκετή προετοιμασία, εν τούτοις είναι διαρκής η αναζήτηση του βέλτιστου δυνατού σχήματος με τη χρησιμοποίηση διαφόρων συνδυασμών καθαρτικών ή/και προκινητικών παραγόντων. Σκοπός: Μελετάται η προετοιμασία του λεπτού εντέρου για την ενδοσκοπική κάψουλα με τη σύγκριση της αποτελεσματικότητας δύο διαλυμάτων πολυαιθυλενικής γλυκόλης, 2 και 4 λίτρων. Κριτήρια της συγκριτικής αξιολόγησης ήταν αφενός μεν η βελτίωση της ευκρίνειας της απεικόνισης του εντερικού βλεννογόνου και αφετέρου η μείωση του ποσοστού των ημιτελών εξετάσεων της ενδοσκοπικής κάψουλας. Υλικό - Μέθοδος: Κατά την περίοδο Απρίλιος 2006-Δεκέμβριος 2008, 201 διαδοχικοί εξωτερικοί ασθενείς άνω των 18 ετών που παραπέμφθηκαν για διερεύνηση του λεπτού εντέρου με την ενδοσκοπική κάψουλα περιλήφθηκαν σε μία προοπτική, τυχαιοποιημένη και μονή τυφλή μελέτη: 101 (ομάδα A) έλαβαν 2 λίτρα και 100 (ομάδα B) 4 λίτρα διαλύματος πολυαιθυλενικής γλυκόλης. Ένας νοσηλευτής, κάτοχος μεταπτυχιακού διπλώματος ειδίκευσης στη Γαστρεντερολογική Νοσηλευτική και ένας γαστρεντερολόγος με εμπειρία στην εντεροσκόπηση με ενδοσκοπική κάψουλα αξιολόγησαν ανεξάρτητα ο ένας από τον άλλο την εντερική προετοιμασία, χωρίς ο καθένας να γνωρίζει σε κάθε περίπτωση τον όγκο του διαλύματος του καθαρτικού που είχε καταποθεί. Για την αντικειμενική αξιολόγηση της προετοιμασίας, υπολογίστηκε ένας συντελεστής καθαρότητας για κάθε ασθενή. Χρησιμοποιήθηκε για τον σκοπό αυτό ένα σύστημα βαθμολόγησης βασισμένο σε μία κλίμακα τριών διαβαθμίσεων ανάλογα με το ποσοστό του εντερικού αυλού που καλυπτόταν από εντερικό περιεχόμενο σε ένα συγκεκριμένο στιγμιότυπο του video (3 βαθμοί: καλή ορατότητα σε >60% της επιφάνειας του εντερικού τοιχώματος, 2 και 1 βαθμοί: ευχερής επισκόπηση στο 30-60% και <30% της επιφάνειας αντιστοίχως). Η εκτίμηση της ευκρίνειας της απεικόνισης γινόταν ανά 3 min του αναπαραγόμενου video. Τα επιμέρους scores στη συνέχεια αθροίζονταν και το υπολογιζόμενο άθροισμα διαιρείτο με το μέγιστο δυνατό άθροισμα που θα προέκυπτε αν η εντερική προετοιμασία ήταν ιδανική στο σύνολο της εξέτασης (σύνολο αξιολογούμενων στιγμιότυπων ? 3). Η τιμή του συντελεστή καθαρότητας κυμαινόταν από 0.33 (χειρότερη δυνατή προετοιμασία) έως 1.00 (βέλτιστη δυνατή προετοιμασία). Επιπρόσθετα, επιχειρήθηκε συσχέτιση της καθαρότητας του εντέρου με διάφορους παράγοντες. Αποτελέσματα: Οι δύο ομάδες βρέθηκαν συγκρίσιμες ως προς: ηλικία (61.0 vs. 61.5 έτη, p=0.80), φύλο (άνδρες: 59 vs. 56, p=0.73), δείκτη μάζας σώματος (BMI: 25.1 vs. 24.8, p=0.40) και ένδειξη για εξέταση (p=0.40). Σε 82 ασθενείς της ομάδας A και σε 76 της ομάδας B η εξέταση του λεπτού εντέρου ολοκληρώθηκε (p=0.40). Ο χρόνος γαστρικής κένωσης και ο χρόνος διάβασης του λεπτού εντέρου βρέθηκαν συγκρίσιμοι και στις δύο ομάδες (GET: 23 vs. 29min, p=0.17, και SBTT: 221 vs. 250min, p=0.45). Οι συντελεστές καθαρότητας, τόσο για το σύνολο του λεπτού εντέρου (p=0.72), όσο και ξεχωριστά για το εγγύς (p=0.43) και το άπω τμήμα του (p=0.64) ήταν παρόμοιοι και στις δύο ομάδες. Ωστόσο, ο συντελεστής καθαρότητας του εγγύς εντέρου ήταν σημαντικά υψηλότερος από τον αντίστοιχο του άπω, ανεξαρτήτως προετοιμασίας (ομάδα A: p<0.001, ομάδα B: p<0.001). Η καθαρότητα συσχετίστηκε μόνο με την ηλικία (p=0.07) και τον χρόνο γαστρικής κένωσης (p=0.01). Όσο μικρότερη η ηλικία του ασθενούς ή όσο μικρότερος ο χρόνος γαστρικής κένωσης, τόσο καλύτερη η εντερική καθαρότητα. Παθολογικά ευρήματα βρέθηκαν σε 43 ασθενείς της ομάδας A και σε 37 της ομάδας B (p=0.42). Οριστική διάγνωση επιτεύχθηκε σε 33 και 29 ασθενείς αντίστοιχα (p=0.57). Συμπεράσματα: Τα δύο σχήματα εντερικής προετοιμασίας βρέθηκαν ισοδύναμα ως προς την ολοκλήρωση της εξέτασης και ως προς την εντερική καθαρότητα. Κατά συνέπεια, τα 2lt διαλύματος πολυαιθυλενικής γλυκόλης φαίνεται ότι είναι επαρκής δοσολογία για μία ικανοποιητική και ενδεχομένως καλύτερα ανεκτή εντερική προετοιμασία για την εξέταση με την ασύρματη ενδοσκοπική κάψουλα.