Η επίδραση του πνευμοπεριτοναίου σε συνδυασμό με τη θετική τελοεκπνευστική πίεση (PEEP) στην αιμάτωση των ενδοκοιλιακών σπλαγχνών

Abstract

Since it is well documented that PEEP and elevated intra-abdominal pressure markedly affect cardiopulmonary and splanchnic hemodynamic performance leading to visceral ischemia, the present study was designed to evaluate the influence of the combination of PEEP and intra-abdominal pressure on abdominal viscera. Therefore, eight mechanically ventilated pigs were subjected to two steps [5 and 10 cmH2O] of PEEP ventilation adding 12 mmHg pneumoperitoneum and the following parameters were assessed every 30 min: hepatic artery, portal vein, and superior mesenteric artery blood flow by means of transit time flowmetry, hepatic and intestinal mucosa microcirculation by means of laser-Doppler flowmetry, hepatic tissue pO2 by means of a Clark- type electrode [Tissutrak], intestinal mucosa pHi by means of tonometry and systemic hemodynamics. Statistical analysis of the hepatic and intestinal measurements revealed a statistical significant decrease of all parameters during the 5 and 10 cmH2O PEEP ventilation period. The addition of 12 mmHg pneumoperitoneum led to an extreme deterioration of all parameters in relation to the 10 cmH2O PEEP level. These findings demonstrate that PEEP and intra-abdominal hypertension act cumulatively on the abdominal viscera, producing conditions of extreme low hypoperfusion and ischemia. Such hypoperfusion states are well experimentally known that affect dramatically the intestinal mucosal barrier leading to bacterial translocation and that, in clinical practice, the intestinally derived bacteria may serve to trigger a septic state and multiple organ dysfunction that increase mortality in ICU’s. Thus, although data of the present study need to be reproduced clinically, PEEP ventilated patients treated in surgical intensive care units, being candidates for the development of intra-abdominal hypertension must be monitored for abdominal pressure elevation as well as for splanchnic ischemia.

Επειδή η θετική τελοεκπνευστική πίεση και η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση προκαλούν πλην των συστηματικών αιμοδυναμικών διαταραχών και σπλαγχνική ισχαιμία, μελετήθηκε αν ο συνδυασμός τους επηρεάζει αθροιστικά την αιμοδυναμική των ενδοκοιλιακών σπλάγχων. Σε 8 χοιρίδια υπό μηχανικό αερισμό εφαρμόσθηκε αρχικά PEEP 5 cmH2O για 30 min, κατόπιν PEEP 10 cmH2O για τα επόμενα 30 min και στη συνέχεια αυξήθηκε και η ενδοκοιλιακή πίεση με πρόκληση πνευμοπεριτοναίου 12 mmHg, με αέριο He, για 60 min. Αξιολογήθηκαν ανά 30 min: 1. η ροή στην ηπατική αρτηρία, την πυλαία φλέβα και τη μεσεντέριο αρτηρία με αισθητήρες ροόμετρου transit time, 2. η μικροκυκλοφορία στο ήπαρ και το βλεννογόνο του λεπτού εντέρου με αισθητήρες ροόμετρου laser-Doppler, 3. το ιστικό οξυγόνο [pO2] του ηπατικού παρεγχύματος με ηλεκτρόδιο τύπου Clark [Tissutrak], 4. το εντερικό βλεννογόνιο pHi με τονόμετρο και 5. οι αιμοδυναμικές παράμετροι της συστηματικής κυκλοφορίας. Η στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων έδειξε στατιστικά σημαντική μείωση [p=0.0001] της αιματικής ροής στην ηπατική αρτηρία, την πυλαία φλέβα και την άνω μεσεντέριο αρτηρία, όπως και της μικροκυκλοφορίας του ήπατος και του εντέρου, τόσο σε PEEP 5 cmH2O όσο και σε 10 cmH2O. Όμοια μειώθηκε και η p02 του ηπατικού παρεγχύματος, ενώ το εντερικό βλεννογόνιο pH έφθασε σε τιμές που είναι ενδεικτικές βλεννογόνιας ισχαιμίας [7.29 σε PEEP 10 cmH20], Η προσθήκη πνευμοπεριτοναίου 12 mmHg οδήγησε σε περαιτέρω σημαντική μείωση όλων των παραμέτρων. Τα αποτελέσματα της μελέτης μας αποδεικνύουν ότι ο αερισμός με PEEP και η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση, δρουν συνεργικά στην αιμοδυναμική των ενδοκοιλιακών σπλάγχνων, οδηγώντας σε σοβαρή διαταραχή της σπλαγχνικής αιματικής ροής. Η μείωση της ροής του αίματος στα μεσεντέρια αγγεία και της αιμάτωσης του εντερικού βλεννογόνου έχει αποδειχθεί, πειραματικά, ότι μπορεί να οδηγήσει στην κατάργηση του εντερικού βλεννογόνιου φραγμού, στη βακτηριακή μετακίνηση και την έναρξη του συνδρόμου έκπτωσης της λειτουργίας πολλών συστημάτων, που αυξάνει τη θνητότητα στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς των Μονάδων Εντατικής Θεραπείας. Παρόλο που τα δεδομένα της μελέτης μας πρέπει να αναπαραχθούν και κλινικά, θα ήταν φρόνιμο ασθενείς νοσηλευόμενοι στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας που αερίζονται μηχανικά με PEEP και είναι πιθανόν να αναπτύξουν ενδοκοιλιακή υπέρταση, να παρακολουθούνται στενά για αύξηση της ενδοκοιλιακής τους πίεσης και τη συνακόλουθη εμφάνιση σπλαγχνικής ισχαιμίας.