Η σημασία της PAPP-A στην πρόγνωση των επιπλοκών της εγκυμοσύνης

Abstract

OBJECTIVE: Current bibliographic data support the prognostic value of PAPP-A during the first trimester of pregnancy, concretely 11th to 14th week of gestation. The aim of this study was to evaluate, firstly, a possible correlation between the values of PAPP-A during the 18th to 28th week of gestation, and pregnancy complications, such as preeclampsia, intrauterine growth restriction, premature labour and intrauterine death, and secondly, a continuing sensitivity and specificity of PAPP-A during the second trimester. METHODS: Prospective, randomized comparative study carried out in the 1st and 2nd Department of Obstetrics and Gynaecology of the Aristotle University of Thessaloniki, Greece. 117 pregnant women between the 18th and 28th week who, either presented for a routine check in the antenatal clinic, or were inpatient because of a pregnancy complication, such as preeclampsia, intrauterine growth restriction, threatened premature labour, were evaluated. The mean age of women was 28.37 years, median age 29 years (range 18-37 years). The initial examination included a detailed medical and obstetric history, physical examination, body weight, ultrasound evaluation of the fetus, and finally blood sampling for PAPP-A levels. Consequently, women were re-examined every four weeks until the 28th week of pregnancy. Blood pressure, oedema evaluation and PAPP-A levels were performed. RESULTS: Mena PAPP-A levels and PAPP-A distribution increased with advancing gestational age. PAPP-A levels were increased in women without pregnancy complications up until the 26th week, whereas no significant difference was observed in the 27th to 28th week subgroup. The In(PAPP-A)/week of gestation values were lower in women with pregnancy complications. No statistical correlation between PAPP-A values and the prognosis of preeclampsia, intrauterine growth restriction, premature labour and intrauterine death (>24 wks) was observed. A positive correlation between PAPP-A levels, especially during the 18th-20th week, and Large for Gestational Age (LGA) fetuses was observed. Low PAPP-A values were correlated with increased risk of intrauterine loss before 24 weeks of gestation. We observed a rapid increase of PAPP-A values in women without complications during the initial weeks of the study and a slower increase later, wheras women with pregnancy complications exhibited a steady increase of PAPP-A. CONCLUSIONS: PAPP-A values during the 18th to 28th week of gestation tend to be lower in women with pregnancy complications. PAPP-A has a low sensitivity and specificity and therefore cannot be used as a prognostic factor of pregnancy complications. Larger studies are needed to confirm our results.

ΣΚΟΠΟΣ: Η μελέτη αυτή σχεδιάστηκε με σκοπό την εκτίμηση των επιπέδων της PAPP-A και της κινητικής των τιμών της κατά το διάστημα μεταξύ 18ης και 28ης εβδομάδας της εγκυμοσύνης και την πιθανή συσχέτισή τους με επιπλοκές της εγκυμοσύνης όπως την προεκλαμψία, την υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη, το πρόωρο τοκετό και τον ενδομήτριο θάνατο. Βιβλιογραφικά δεδομένα υπάρχουν μόνο για το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και πιο συγκεκριμένα για το διάστημα μεταξύ 11ης και 14ης εβδομάδας. Σε ότι λοιπόν αφορά αυτό το τρίμηνο της εγκυμοσύνης, φαίνεται πως η PAPP-A μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης παθολογικής έκβασης. Έτσι, η μελέτη αυτή αποσκοπεί στην απόδειξη ή την ανατροπή μιας προοδευτικά συνεχόμενης ικανοποιητικής ευαισθησίας και ειδικότητας αυτής της ορμόνης και κατά το δεύτερο τρίμηνο. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ: Πρόκειται για προοπτική, τυχαιοποιημένη, συγκριτική μελέτη. Το υλικό της μελέτης απετέλεσαν 117 έγκυες γυναίκες οι οποίες επισκέφθηκαν τα εξωτερικά ιατρεία της Β΄Μαιευτικής-Γυναικολογικής κλινικής του Γ.Ν. «Ιπποκράτειο» και τα εξωτερικά ιατρεία της Α΄Μαιευτικής-Γυναικολογικής κλινικής του Γ.Ν. «Παπαγεωργίου», για εξέταση ρουτίνας, κατά το διάστημα μεταξύ 18ης και 28ης εβδομάδας εγκυμοσύνης. Ακόμη, στο υλικό συμπεριλήφθηκαν και έγκυες γυναίκες οι οποίες νοσηλεύτηκαν στην εντατική της Β΄Μαιευτικής-Γυναικολογικής κλινικής κατά το διάστημα της μελέτης, με προβλήματα όπως επικείμενος πρόωρος τοκετός, διαβήτης κύησης, προεκλαμψία κ.α. Σε ότι αφορά τις ηλικίες των γυναικών, η μέση τιμή ήταν 28.37 έτη, η διάμεσος 29 έτη, ενώ το εύρος των ηλικιών κυμαίνονταν από 18 (μικρότερη ηλικία) μέχρι 37 (μεγαλύτερη ηλικία) έτη. Στην αρχική επίσκεψη έγινε λεπτομερής λήψη ιστορικού και προσεκτικη κλινική εξέταση των γυναικών, η οποία περιλάμβανε μέτρηση σωματικού βάρους, προσδιορισμό αρτηριακής πίεσης, υπερηχογραφικό έλεγχο της εγκύμονος μήτρας και, τέλος, λήψη αίματος για τον προσδιορισμό της PAPP-A. Στη συνέχεια, οι έγκυες προσέρχονταν ανά μήνα, όπου επαναλαμβανόταν η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης και του σωματικού βάρους, γινόταν έλεγχος για πιθανά οιδήματα κάτω άκρων, άνω άκρων, προσώπου ή στοιχεία γενικευμένου οιδήματος και λήψη αίματος για τον ποσοτικό προσδιορισμό της PAPP-A. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Παρατηρήθηκε αύξηση των επιπέδων της PAPP-A κατά μέσο όρο αλλά και αύξηση της διακύμανσης γύρω από τη μέση τιμή, από τις μικρότερες προς τις μεγαλύτερες εβδομάδες μέτρησης. Φάνηκε πως στις τρεις πρώτες κατηγορίες εβδομάδων (18η-20η, 21η-23η, 24η-26η) τα επίπεδα της PAPP-A είναι κατά μέσο όρο αυξημένα στις γυναίκες εκείνες που δεν εμφάνισαν επιπλοκές σε σχέση με εκείνες που εμφάνισαν. Στην τελευταία κατηγορία εβδομάδων (27η-28η) η διαφορά φάνηκε να είναι πολύ μικρή. Οι τιμές της μεταβλητής In(PAPP-A)/εβδομάδα μέτρησης είναι χαμηλότερες στην ομάδα των εγκύων που εμφάνισαν επιπλοκές σε σχέση με τις υπόλοιπες. Επομένως, υπάρχουν ενδείξεις μιας τάσης οι χαμηλές τιμές στις μετρήσεις της PAPP-A να σχετίζονται με επιπλοκές της εγκυμοσύνης. Σχετικά με την πρόβλεψη πρόωρου τοκετού, ενδομήτριας βραδύτητας της ανάπτυξης (IUGR), προεκλαμψίας και ενδομήτριου θανάτου (>24 εβδομάδες), η παρούσα μελέτη έδειξε ότι δεν υπάρχει κάποια στατιστικά σημαντική συσχέτιση με τα επίπεδα της PAPP-A. Σε ότι αφορά τη σχέση μεταξύ επιπέδων PAPP-A και μεγάλων για την ηλικία κύησης εμβρύων (LGA), στην παρούσα μελέτη η θετική συσχέτιση αφορούσε κυρίως τις μετρήσεις της PAPP-A που πραγματοποιήθηκαν κατά το διάστημα 18ης-20ης εβδομάδας. Σε ότι αφορά τη σχέση μεταξύ επιπέδων PAPP-A από κατηγορία εβδομάδων σε κατηγορία εβδομάδων, για τις περιπτώσεις που δεν εμφάνισαν επιπλοκές, η μέση αύξηση στην αρχή είναι πολύ μεγάλη και μετά αυξάνει αργά, ενώ, για τις περιπτώσεις που εμφάνισαν επιπλοκές, η αύξηση είναι σταθερή. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Υπάρχουν ενδείξεις μιας τάσης οι χαμηλές τιμές στις μετρήσεις της PAPP-A, κατά το διάστημα μεταξύ 18ης-28ης εβδομάδας της κύησης, να σχετίζονται με επιπλοκές της εγκυμοσύνης. Όμως, φαίνεται πως επειδή η ευαισθησία και η ειδικότητα της PAPP-A, για το διάστημα αυτό, είναι χαμηλές, πιθανότατα δε μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως προγνωστικός παράγοντας επικείμενων επιπλοκών της εγκυμοσύνης. Χρειάζονται μεγαλύτερες μελέτες για να υποστηριχτούν τα συμπεράσματα αυτά.