Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των χειρουργικών επεμβάσεων για το ροχαλητό και την αποφρακτική υπνική άπνοια βάσει της μελέτης ύπνου

Abstract

Since antiquity, the subject of interrupted sleep accompanied by loud snoring and daily somnolence has been an object of study by physicians attempting to correct what they perceived as an anomalous sleeping condition. The publication in 1837 of “The Posthumous Papers of the Pickwick Club” authored by Charles Dickens, presented and accurately described most facets of advanced obstructive sleep apnea syndrome to the medical community for the first time, creating public interest in a condition so prevalent as to affect all strata of modern society. A century and a half later, the entity now known as OSAS (obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome) is a well-known syndrome characterized by loud rhonchopathy, recurring obstruction of the upper airway leading to interrupted sleep and daytime fatigue and sleepiness, associated with a multitude of pathologic conditions such as systemic hypertension, diabetes, cardiovascular/coronary disease with impairment of the cardiac function, pulmonary hypertension, cardiac arrhythmia, gastro-oesophageal regurgitation, reproductive dysfunction, endocrine dysfunction, ultimately leading to obesityhypoventilation-hypoxemia syndrome and increased mortality. This extremely diverse array of medical conditions, whether precursors, concurrences, or consequences of obstructive sleep apnea, has emerged as a challenge to the entire medical body due to its ramifications and to the dire outcome to patients if left untreated, for sleep apnea syndrome will in fact increase morbidity and ultimately mortality to the estimated 2-4% of all adults diagnosed with the condition. The social, professional, financial, and psychological consequences are also an aspect of sleep apnea and sleep deprivation that burden society as a whole, due in no small part to the dramatic increase in vehicle accidents inadvertently caused by undiagnosed or untreated apneic patients, the costs of which are estimated in the billions. The gravity of the disease and the enormous financial stress that derives from its many complications has led health authorities worldwide to evaluate management strategies in the treatment of OSAS, and in the last few years to attempt to arrive at an optimal, evidencebased therapeutical scheme which would offer cost-effectiveness and maximum benefit to the patients. Although the use of nasal continuous positive airway pressure devices (nCPAP) has proven effective in the past, making it the treatment of choice, the intrusive nature of the device and the unsatisfactory compliance rates have led to a search for other less invasive and more highly compliant methods with similar effectiveness. Surgery has long held an important role in treating snoring and obstructive sleep apnea syndrome, ever since Ikematsu developed uvulopalatoplasty in the 50’s and 60’s, and Fujita modified and laid the guidelines for its modern development and evolution into more complex forms of obstruction relief which in recent years include single-level and multi-level surgery of the upper airway. Also, since the early 90’s, Coleman and Kamami’s experience with laser uvulopalatoplasty has been well documented, and their results diversely criticized as to their effectiveness in relieving upper airway obstruction and/or rhonchopathy. Along with selective palate ablation surgery using radiofrequency probes, the above surgical techniques have constituted the majority of single-level surgery of the upper airway for the past two decades. The fact that no prospective, long-term trials with objective pre- and post-operative follow-up evaluation in the context of pre-determined assessment strategies have ever been conducted in Greece, was a major incentive to instigate the present research. Current management of the disease is usually based on the clinician or surgeon’s intrinsic experience, modified by research publications of such diverse conclusions that a cohesive strategy of treatment cannot easily be extracted. This random approach is incompatible with evidence-based medicine as decreed by current ‘best-practice’ guidelines. The aims of this research, as ordained by the University Otorhinolaryngology Department of the Aristotle University of Thessaloniki, Greece in the form of a doctoral thesis were therefore to: -evaluate and objectively assess the effectiveness of oropharyngeal surgery in the treatment of sleep apnea syndrome, -determine the individual prognostic factors that would influence the outcome of surgical operations in the treatment of sleep apnea syndrome, -extract conclusions which would assist in the general management of the disease, based on the results of the present thesis and extrapolated from a comprehensive review of international literature on the subject. Ever since the beginning of quantitative evaluation of sleep apnea, sleep studies have proven their worth in accurately recording the patients’ sleep parameters, assessing the gravity of the condition, and providing insight as to possible management of the disease. This ‘golden standard’ of assessment of OSAS was therefore chosen as the common denominator in evaluating the possible beneficial outcomes of the surgical techniques selected to represent non-conservative treatment, and which at present encompass the majority of surgical interventions practiced in Greece for the relief of upper airway obstruction and sleep apnea/hypopnea syndrome. The present study followed the management of a patient group that consisted of 82 subjects; 62 patients who underwent surgical operations for snoring and obstructive sleep apnea between 2001 and 2006 in the ENT/Head & Neck Department of AHEPA University Hospital of Thessaloniki, and a control group of 20 patients who were conservatively treated with a diet regime, appropriate sleeping habits, and the use of nasal CPAP. Initially, these patients were examined in the ENT outpatients department of AHEPA Hospital, and their evaluation included full clinical, endoscopical examination along with personal questionnaires using the Epworth Sleepiness Scale for daytime sleepiness in the context of the apneic syndrome, and Visual Analog Scale scoring for snoring. Polysomnography for all patients was conducted at the Sleep Disorders Department of “St. Paul” Hospital of Thessaloniki, where specialized personnel assured objective sleep study evaluation and reliable results. The 62 surgical patients underwent either uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) based on a modified Fujita technique (27 patients) or laser-uvulopalatoplasty (LAUP) using an adapted Kamami technique (35 patients). Initial post-operative evaluation was conducted after a three-six month interval including polysomnography for immediate post-operative results, and repeated after a period of 20-40 months, again with full polysomnographic study and clinical evaluation including self-assessment questionnaires. The 20 subjects that underwent conservative treatment were re-examined at regular intervals and were fully assessed after a similar two-year period. Success or failure criteria were predetermined according to the standard methodology established by Sher (1996) (apnea/hypopnea index (AHI) 25% but less than 50%), lack of significant improvement (final AHI between –25% and +25% of the initial AHI), and failure to improve (final index increased by >25%). Comparative analysis of the objective (clinical and polysomnographical) and subjective (Epworth and snoring questionnaires) results after an initial three-to-six month period concluded that LAUP patients showed similar success rates as UPPP patients as far as the apnea/hypopnea index was concerned (40.0% for LAUP and 33.3% for UPPP), with statistically insignificant variability for lesser degrees of improvement (11.4% minor improvement, 40.0% unimproved, and 8.6% aggravation for LAUP patients, compared with 33.3% minor improvement, 14.8% unimproved, and 18.5% aggravation for UPPP) (p>0.05). The same applied to other polysomnographic parameters such as mean SaO2%, and sleep duration with SaO₂% less than 90%, where both surgical groups presented similar degrees of post-surgical findings. Snoring assessment during the first post-operative period showed overall improvement in 91,9% of patients and significant improvement (by >3 points in the 10-point visual analog scale) in 69.4% of the patients, slightly less for LAUP patients (decrease in snoring intensity by avg. 44.5%) than for UPPP patients (decrease in snoring intensity by avg. 53,5%). Epworth questionnaire results were inconclusive in determining the patients’ subjective postoperative improvement or aggravation of daytime sleepiness, both in LAUP and UPPP subjects. However, during the second post-operative follow-up >2-3 years after the surgical operations, statistical significance (p<0.05) was determined in the difference between the treatment of UPPP patients (44.4% success, 14.8% improvement, 33.3% unchanged, and 7.4% aggravation) and that of LAUP patients (14.3% success, 11.4% improvement, 51.4% unchanged and 22.9% aggravated). Statistical significance was also established in the improvement in mean SaO₂% and in the duration of sleep with SaO₂% less than 90%, where UPPP patients performed better with 25.9% and 55.5% improvement rates respectively, compared to 14.3% and 28.6% for LAUP patients. Snoring assessment during the second post-operative period showed overall improvement in 90.3% of patients and significant, lasting improvement in 56.5% (by >3 points in the VAS), slightly less for LAUP patients (decrease in snoring intensity by avg. 39.1%) than for UPPP patients (decrease in snoring intensity by avg. 43.5%). The 20 conservatively treated patients showed an expected significant improvement of their symptomatology at the two-to-three year follow-up, presenting only minor complications such as iatrogenic rhinitis. The therapeutic interval proved beneficial, as persistent weight therapy in this group managed to improve their mean body-mass index by an average of 2.8 BMI units over the 2-year time period, thus enhancing the beneficial effects of therapy. The epidemiological, clinical and polysomnographic data for the patients were analyzed in order to establish a potential diagnostic factor that would assist in predicting a favorable surgical outcome. The variables examined included sex, age, BMI, smoking, diabetes, gastrooesophageal reflux, Epworth sleepiness scale score, Mueller endoscopy classification of the upper airway obstruction, initial diagnostic polysomnography results such as the apneahypopnea index AHI, O₂ saturation %, and duration of sleep with SaO₂%<90%. The first post-operative review revealed a statistically significant difference (p<0.05) in surgical improvement linked to age, pre-operative AHI, SaO₂%, SaO₂%<90, and a less significant but statistically present (p<0.1) difference linked to pre-operative BMI. The second post-operative (long-term) review revealed a statistically significant differences (p<0.05) in surgical improvement linked to the initial BMI value and BMI category, and to the initial AHI. A less significant (p<0.1) statistical difference in surgical results was found linked to initial SaO2%, SaO2%<90 patient age at the time of the post-operative review (p=0.1), and presence of arterial hypertension, and diabetes. Additionally, the pre-operative Mueller airway classification was found to predispose to better long-term post-operative results (30.2% successful treatment and 9.3% improvement) in cases where single-level obstruction was established, as opposed to poorer results in cases where multi-level obstruction was diagnosed (7.7% success and 30.8% improvement) (relative statistical significance, p<0.1). The only factors that maintained a predictive significance throughout the entire post-operative period were initial apnea-hypopnea index AHI (p<0.05), where essentially AHI<40 predisposed to better surgical results while AHI>40 predisposed to poorer surgical results, and to a lesser extent initial body-mass index BMI (p<0.1), where BMI<30kg/m² predisposed to a better surgical outcome rather than BMI>30kg/m² which predisposed to a poorer surgical result, to a less exact significance however. The other factors including age, sex, smoking, hypertension, diabetes, Epworth score and Mueller classification, although linked to a loosely significant extent with a degree of post-operative improvement or lack thereof, were not found to have highly reliable prognostic value. The results, their significance, and their relevance to the international literature are discussed at length in the present diatribe. The intrinsic multi-systemic nature of the sleep apnea syndrome is highlighted in the context of a multi-disciplinary approach in which surgical management maintains specific indications, and mention is made of the increasing value that is currently being attached to multi-level surgery. Indeed, single-level surgery adressing the oropharynx in the form of pharyngo-palatoplasty has been the mainstay of surgical management for the last decades of the twentieth century, however concerns over its longterm effectiveness have led to the recent development of techniques that address several levels of the upper airway and that seem to present better alternatives. It seems that recent data validate the multi-level approach, and favorably compare its efficacy to the simpler, single-level surgery, although no optimal combination of techniques has been favored with universal consensus. A realistic approach to a complex pathology, involving all the relevant specialties is seen as essential to a long-term improvement, as opposed to transient upper airway relief, targeting not only the upper airway resistance but also the underlying etiologies contributing to the apneic syndrome.

Το θέμα της αντιμετώπισης του ροχαλητού και της υπνικής άπνοιας έχει λάβει τα τελευταία χρόνια πολύπλευρες διαστάσεις οι οποίες αφορούν το σύνολο των ωτορινολαρυγγολόγων, αφ’ ενός λόγω νεωτέρων χειρουργικών εφαρμογών που τείνουν να παρεκτοπίσουν τις κλασικές μεθόδους υπερωϊοπλαστικής που εισήγαγε στις δεκαετίες ΄50-’60 ο Ιkematsu και τροποποίησε την δεκαετία ’70 ο Fujita, και αφετέρου λόγω της αυξημένης κοινωνικής αντίληψης και ευαισθησίας περί του θέματος, το οποίο τελευταία γνωρίζει σημαντική έξαρση μέσω της προβολής που έχει λάβει από τα μέσα μαζικής ενημέρωσης. Απαιτείται πλέον από τον θεραπευτή προσεγμένη προ-θεραπευτική αντιμετώπιση και αξιολόγηση των ασθενών, και η εφαρμογή όσο το δυνατόν αντικειμενικότερων κριτηρίων πριν την οριστική κατάληξη στη χειρουργική ή συντηρητική ένδειξη θεραπείας. Στη σύγχρονη ιατρική πραγματικότητα, όπου ο ιατρός θα κληθεί να δικαιολογήσει τις επιλογές του, συχνά εντός συγκεκριμένων ‘συμβουλευτικών’ ή και νομικών πλαισίων, η δυνατότητα εφαρμογής θεραπευτικών μεθόδων καταξιωμένων, κατοχυρωμένων και εγκεκριμένων από την ιατρική κοινότητα λαμβάνει ιδιαίτερη αξία. Ακόμη και μία πρώτη ανάλυση αναδεικνύει την προκείμενη νόσο ως ιδιαίτερα σημαντική γιά την ειδικότητα της ωτορινολαρυγγολογίας. Πράγματι, σπάνιες είναι οι περιπτώσεις μίας νόσου η οποία απασχολεί τόσο ευρύ φάσμα ιατρικών ειδικοτήτων, όπως καρδιολόγους, ενδοκρινολόγους και υπερτασιολόγους για τις μακροχρόνιες επιπλοκές της υπνικής άπνοιας, νευρο-ψυχολόγους στις αλλαγές της προσωπικότητας και του ψυχισμού των ασθενών, μεταβολές της νόησης και μείωση της ποιότητας της καθημερινής ζωής που συνοδεύει η διαταραχή της αρχιτεκτονικής του ύπνου, πνευμονολόγους στο διαγνωστικό και θεραπευτικό σκέλος της ασθένειας, καθώς και κάθε είδους κοινωνικο-επαγγελματικών παραγόντων που εμπλέκονται στις συχνά σημαντικές επιπτώσεις που υφίστανται οι εν λόγω ασθενείς. Στο επίκεντρο αυτού του κύκλου διεργασιών βρίσκεται ο ωτορινολαρυγγολόγος ο οποίος θα επωμιστεί το βάρος της οριστικής απόφασης για την εκτέλεση καθοριστικής για τον ασθενή χειρουργικής επέμβασης. Καθίσταται εμφανές ότι η απόλυτη ενημερότητα του χειρουργού ως προς τις διαθέσιμες επεμβατικές μεθόδους, όπως και η ορθότητα της κρίσης του ως προς το προγνωστικό αποτέλεσμα της επέμβασης, αποτελούν πλέον αναγκαία και όχι απλά προαιρετικά για αυτόν προσόντα. Εξάλλου, η έλευση της εποχής της τεκμηριωμένης ιατρικής πρακτικής (ή evidence-based medicine όπως αποκαλείται στη διεθνή ιατρική κοινότητα) δεν αφήνει πλέον πολλά περιθώρια για αυτοσχεδιασμούς στις ευρέως καταγεγραμμένες και δημοσιευμένες χειρουργικές ενδείξεις και τεχνικές. Στο διαγραφόμενο τοπίο μίας αναγνωρισμένης εδώ και άνω των δύο δεκαετιών νόσου, εξαιρετικά ταχέως αποτυπωμένη στη συνείδηση τόσο των ιατρών όσο και του κοινού, και με ένα φάσμα χειρουργικών επεμβάσεων που περιλαμβάνει από την κλασική υπερωϊοσταφυλοφαρυγγοπλαστική κατά Fujita με πολλαπλές παραλλαγές και βελτιώσεις, όπως και την εισαγωγή της πλαστικής της υπερώας με laser από τους Kamami και Coleman στις αρχές των ‘90, παρομοίως με ραδιο-συχνότητες την τελευταία 10ετία, έως και τις μεγαλύτερες σε έκταση πολυεπίπεδες επεμβάσεις όπως η γναθο-προσωπική προώθηση ή η έλξη-καθήλωση της βάσης της γλώσσης και του υοειδούς, είναι αξιοσημείωτη η έλλειψη μίας κοινής πορείας πλεύσεως όσον αφορά την αντικειμενική καταγραφή και παρουσίαση των χειρουργικών αποτελεσμάτων. Στην Ελλάδα την τελευταία 15ετία, η υπνική άπνοια έχει αποτελέσει πεδίο ενασχόλησης κυρίως της ειδικότητας της πνευμονολογίας, με όλες τις ιδιαιτερότητες της συγκεκριμένης ειδικότητας, χωρίς επαρκή διαγνωστική ή θεραπευτική εμπλοκή του κλάδου της ωτορινολαρυγγολογίας παρά μόνον κατά τα τελεταία χρόνια όπου το αντικείμενο έχει σταδιακά εισχωρήσει στην καθημερινή συνείδηση της ειδικότητας με τακτικές συνεδριακές αναφορές και εργασίες. Η αναμφισβήτητη αναβάθμιση της ειδικότητας της ωτορινολαρυγγολογίας που πρόσφατα συντελείται στην Ελλάδα οπωσδήποτε απαιτεί από τους ωτορινολαρυγγολόγους ουσιαστική και εποικοδομητική ενασχόληση με το σύνδρομο υπνικής άπνοιας, την διαγνωστική και θεραπευτική του πλευρά, και την απαραίτητη αρμονική συνεργασία με τις άλλες ενασχολούμενες ειδικότητες. Είναι προφανές ότι η πολυσυστηματική φύση της νόσου αποτελεί διαγνωστική και θεραπευτική πρόκληση για όλες τις εμπλεκόμενες ειδικότητες, και ότι η μεμονωμένη αντιμετώπιση δεν είναι ούτε η ιδανική ούτε η ενδεικνυόμενη. Παρά ταύτα δεν έχουν ακόμη προκύψει στον Ελλαδικό χώρο προοπτικές μακροχρόνιες μελέτες με αξιόπιστα κριτήρια επιλογής ασθενών και συστηματική παρακολούθηση/follow-up στα πλαίσια προδιαγεγραμμένης αξιολόγησης, πόσο μάλλον μελέτες που εμπλέκουν ταυτόχρονα την χειρουργική και πνευμονολογική εμπειρία στο αντικείμενο. Η αντιμετώπιση της νόσου γίνεται συχνά βασιζόμενη στην εμπειρία του χειρουργού, την οποία πέραν του προσωπικού κλινικού βιώματος συνθέτει μία διεθνή βιβλιογραφική πραγματικότητα χαρακτηριζόμενη από ανομοιογένεια και ποικιλία συμπερασμάτων. Η ολοένα αυξανόμενη επίπτωση της απνοϊκής νόσου στην Ελληνική κοινωνία και οι σοβαρότατες συνέπειές της τόσο στο άτομο όσο και στο κοινωνικό σύνολο αξίζουν καλύτερης και πιό οργανωμένης αντιμετώπισης, και στο πλαίσιο αυτό ανετέθηκε από την Πανεπιστημιακή Ω.Ρ.Λ. Κλινική του Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ Θεσσαλονίκης στον συγγράφοντα η διεξαγωγή μίας μακροχρόνιας προοπτικής έρευνας σε συνεργασία με το Εργαστήριο Ύπνου της Παθολογικής Κλινικής του Νοσοκομείου «Άγιος Παύλος» Θεσσαλονίκης, υπό τη μορφή διδακτορικής διατριβής. Οι στόχοι της μελέτης εξ αρχής ετέθησαν ως εξής: 1. διερεύνηση και αντικειμενικός προσδιορισμός της αποτελεσματικότητας χειρουργικών επεμβάσεων στην υπνική άπνοια, 2. αναζήτηση των επιμέρους παραγόντων που επηρεάζουν την αποτελεσματικότητα των χειρουργικών επεμβάσεων στην υπνική άπνοια, 3. εξαγωγή συμπερασμάτων που αφορούν την γενικότερη αντιμετώπιση της νόσου, βάσει των αποτελεσμάτων της παρούσης διατριβής και της διεθνούς βιβλιογραφίας. Συνοπτικά, η βιβλιογραφική αναξιοπιστία παρατηρείται σε τομείς που αφορούν στον αριθμό των ασθενών, ο οποίος είναι συχνά στατιστικά μικρός ή ανεπαρκής ως προς την μετεγχειρητική προσέλευση των ασθενών, στην αναφορά σε πρώϊμα μόνον αποτελέσματα παραγνωρίζοντας έτσι την όψιμη πλευρά της μετεγχειρητικής πορείας η οποία είναι ίσως και η πιό σημαντική, όπως και στη χρήση μη αντικειμενικών μεθόδων εκτίμησης του αποτελέσματος. Ακόμη και η πολυπαραμετρική καταγραφή του ύπνου (μελέτη ύπνου), η οποία χρησιμοποιείται σαν κοινός παρονομαστής στην αξιολόγηση των ανωτέρω θεραπευτικών μεθόδων και καλείται να προσθέσει μία αντικειμενική διάσταση στην προκείμενη νόσο, υπόκειται σε ερμηνευτικά κριτήρια που διαφέρουν από τη μία μελέτη στην άλλη προκαλώντας συχνά αντίφαση αντί για συναίνεση. Παρ’όλα αυτά, η μελέτη ύπνου παραμένει η αξιολογότερη εξεταστική μέθοδος, και παρέχει σημαντικά και κυρίως συγκρίσιμα στοιχεία για την απνοϊκή νόσο. Για τον λόγο αυτό θεωρήθηκε, για τους σκοπούς της παρούσας διατριβής, για ως η πλέον κατάλληλη και αξιόπιστη δοκιμασία πιστοποίησης των χειρουργικών αποτελεσμάτων στα περιστατικά αυτού του είδους. Με την βοήθεια της μεθόδου αυτής, τόσο στο προεγχειρητικό στάδιο σε συνδυασμό με την κλινική διαπίστωση των επιπέδων απόφραξης της αναπνοής όσο και μετεγχειρητικά, η παρούσα εργασία έχει ως σκοπό τον αντικειμενικό προσδιορισμό της αποτελεσματικότητας των χειρουργικών επεμβάσεων στο σύνδρομο υπνικής άπνοιας, με έμφαση στην αξιοπιστία των κριτηρίων αξιολόγησης των αποτελεσμάτων.