Μελέτη των μεταβολών της αιμόστασης στην ενδαγγειακή χειρουργική

Abstract

Introduction: The aim of the study is the monitoring of haemostatic changes of patients with arterial obstructive disease undergoing endovascular treatment. We studied the ability of Minimal Tissue Factor triggered (MinTF-TEM) whole blood thrombelastography to assess the antithrombotic effect of therapeutic regimen of Low Molecular Weight Heparins (LMWHs) administered in patients undergoing carotid angioplasty and stenting (CAS). Patients – Method: With the use of a ROTEM® device (Rotational thromboelastometry), standard thromboelastography assays (in-TEM®, ex-TEM) and MinTF-TEM assay in citrated whole blood were performed in normal volunteers (n=20), in patients with carotid artery disease receiving only antiplatelet treatment (n=30), and in patients undergoing CAS receiving nadroparin 5750 anti-Xa IU s.c. twice daily (n=60). Blood samples were collected 4 hours after the 3rd injection of LMWH. In a subgroup of LMWH patients (n=18) blood samples were also obtained prior to 1st injection of LMWH. Anti-factor-Xa activity in platelet-poor plasma (PPP) was also measured in those 18 patients. Results: Antiplatelet treatment had no effect on any parameter of the thromboelastographic pattern. LMWH (nadroparin) treatment resulted in significant prolongation of clotting time (CT) and clot formation time (CFT) and significantly reduced α-angle in minimal TF-triggered thromboelastography. Of the nadroparin treated patients 30-38% had thromboelastographic parameters beyond the normal maximum limit (NMaxL). In-TEM® test revealed a significant prolongation of clotting time while ex-TEM® was not modified, and 20to 30% of the patients had thromboelastographic parameters beyond the normal maximum limit. Statistical analysis of anti-factor-Xa activity measurement, showed that prolongation of CFT of MinTF-TEM was significantly correlated to the levels of anti-Xa activity in patients’ plasma (p=0.04; r 2 =0.7). There was no statistical correlation for any other parameter in all tests. Conclusion: Patients of high atherothrombotic risk such as those suffering from carotid artery obstructive disease being under double antiplatelet drugs’ treatment, have normal thrombus formation kinetics and normal thrombus stability. LMWH (nadroparin) treatment induces significant of the thrombus kinetics assessed by Minimal TF triggered whole blood thrombelastography. The assay can be implemented in- or by the side of the operating room without any loss of laboratory accuracy.

Εισαγωγή: Σκοπός της μελέτης είναι η παρακολούθηση των μεταβολών του αιμοστατικού μηχανισμού ασθενών με ΧΑΑΝ οι οποίοι υποβάλλονται σε ενδαγγειακή χειρουργική αντιμετώπιση. Ειδικότερα, ερευνήθηκε η δυνατότητα καταγραφής της αντιπηκτικής δράσης των ηπαρινών μικρού μοριακού βάρους (ΗΜΜΒ), όταν χορηγούνται σε θεραπευτικές δόσεις σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική και τοποθέτηση ενδονάρθηκα για αντιμετώπιση στένωσης καρωτίδων, με την τεχνική της θρομβοελαστογραφίας ολικού αίματος παρουσία ελάχιστης ποσότητας ιστικού παράγοντα (minimal TF trigered-TEG). Υλικό-Μέθοδος: Με τη χρήση συσκευής περιστρεφόμενης θρομβοελαστογραφίας (ROTEM®), διενεργήθηκε θρομβοελαστογραφικός έλεγχος που περιλάμβανε τα καθορισμένα από τον κατασκευαστή test (in-TEM® και ex-TEM®) αλλά κυρίως την τεχνική της θρομβοελαστογραφικής ανάλυσης παρουσία ελάχιστης ποσότητας ιστικού παράγοντα (Min-TF TEM test), σε: α) 20 υγιείς μάρτυρες (Ομάδα Ελέγχου), β) σε 30 ασθενείς με στένωση καρωτίδας υπό αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη), γ) σε 60 ασθενείς που υπεβλήθησαν σε αγγειοπλαστική της έσω καρωτίδας και ήταν υπό θεραπευτική χορήγηση ΗΜΜΒ (Nadroparin calcium 5.750 antiXa IU/12ωρο). Τα δείγματα αίματος ελήφθησαν 4 ώρες μετά από την 3η χορήγηση ΗΜΜΒ. Σε μια υποομάδα 18 ασθενών ελήφθησαν δείγματα αίματος προ και μετά την αγγειοπλαστική των καρωτίδων και την χορήγηση ΗΜΜΒ. Επίσης δείγματα της υποομάδας αυτής των 18 ασθενών υποβλήθηκαν σε εργαστηριακές εξετάσεις προσδιορισμού της αντι-Xa δράσης με «χρωμομετρική» μέθοδο δύο σταδίων, (Stachrom® Heparin). Αποτελέσματα: Η αντιαιμοπεταλιακή αγωγή δεν επηρέασε κατά οιονδήποτε τρόπο τις παραμέτρους της θρομβοελαστογραφικής μελέτης. Η θεραπευτική χορήγηση ΗΜΜΒ (nadroparin) προκάλεσε στατιστικά σημαντική παράταση του χρόνου πήξης (Clotting Time - CT), του χρόνου σχηματισμού του θρόμβου (Clot Formation Time - CFT) και αντίστοιχα σημαντική ελάττωση της γωνίας-α στο Min-TF TEM test. Το 30-38% των υπό ΗΜΜΒ θεραπεία ασθενών είχαν θρομβοελαστογραφικές παραμέτρους πέραν των Ανώτερων Φυσιολογικών Ορίων (Normal Maximum Limit - NMaxL). Η εφαρμογή του in-TEM® test απέδωσε σημαντική παράταση μόνο του CT με 20-30% των ασθενών πέραν των NMaxL, ενώ το ex-TEM® test δεν επηρεάστηκε σε καμία περίπτωση. Η στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων της μέτρησης της αντι-Xa δράσης σε πλάσμα φτωχό σε αιμοπετάλια, έδειξε ότι η παράταση του CFT στο Min-TF TEM test συνδεόταν με τρόπο στατιστικά σημαντικό με τα επίπεδα της αντι-Xa δράσης στο πλάσμα των ασθενών (p=0,04, r2=0,7). Δεν υπήρξε στατιστική συσχέτιση για καμία άλλη παράμετρο σε οποιοδήποτε test. Συμπέρασμα: Οι υψηλού αθηροθρομβωτικού κινδύνου ασθενείς με αποφρακτική αρτηριακή νόσο των καρωτίδων οι οποίοι λαμβάνουν διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή παρουσιάζουν φυσιολογική κινητική του σχηματισμού του θρόμβου και φυσιολογική σταθερότητα θρόμβου. Η θεραπευτική χορήγηση της ΗΜΜΒ (nadroparin) στους ασθενείς αυτούς προκαλεί σημαντική μεταβολή στην κινητική του θρόμβου η οποία ανιχνεύεται από την εφαρμογή της θρομβοελαστογραφικής μεθόδου με τη χρήση ελάχιστης ποσότητας ιστικού παράγοντα (MinTF-TEM test). Η μέθοδος μπορεί να εφαρμοστεί εντός ή παρά τη χειρουργική αίθουσα χωρίς καμία απώλεια της εργαστηριακής ακρίβειας.