Η επίδραση της μιλρινόνης στον μεταβολισμό μετά από εξωσωματική κυκλοφορία

Abstract

AIM: We examined the effects of milrinone, on tissue metabolism perioperatively in cardiac surgery patients using cardiopulmonary bypass (CPB), in comparison to adrenaline and placebo. These effects were measured indirectly by measuring serum lactate, base excess and glucose levels at standard intervals. METHODS: 77 consecutive patients, who underwent elective cardiac surgery, were allocated in 3 groups. Inotropic support was initiated coming off CPB if there was evidence of hypotension (MAP<60mmHg), after adequate preload (PCWP>10mmHg). Milrinone was used in patients with pulmonary hypertension (PAP≥20mmHg). Group 0 (n=26) received no inotropes, placebo. Group 1 (n=32) received adrenaline. Group 2 (n=19) received adrenaline + milrinone at 0.5 μg/kg/min infusion. Adrenaline was infused at a variable dose (0.01-0.1 μg/kg/min) to achieve adequate haemodynamics (MAP>60mmHg). The serum lactate, base excess and glucose levels were measured at standard intervals in all three groups. Haemodynamic parameters were also recorded at the same intervals. Diabetic, hepatic or renal failure patients (serum creatinine>1.5mg/dl) were excluded from the study. Patient demographic and clinical characteristics were similar in all three groups. RESULTS: Repeated measure analysis of variance between groups showed significantly lower serum lactate levels and higher base excess in the milrinone group (p<0.05), after 2 to 4 hours of treatment. Serum glucose levels were higher in the adrenaline group (p=0.01). Cardiac index was higher in the milrinone group with lower pulmonary and systemic vascular resistance. There were no immediate complications, morbidity or mortality in the study groups. CONCLUSION: These findings suggest that milrinone has a beneficiary effect on aerobic tissue metabolism after extra corporeal circulation reflected on serum lactate levels, base excess and glucose levels, possibly due to a combination of positive inotropic and peripheral vasodilatory effect of the drug.

Στην παρούσα εργασία μελετήθηκαν 77 διαδοχικοί ασθενείς που υποβλήθηκαν σε προγραμματισμένη επέμβαση καρδιάς με εξωσωματική κυκλοφορία χωρίς υποθερμία στην Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική Θώρακος-Καρδιάς-Αγγείων του Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ, το διάστημα Σεπτ.2004-Ιούν.2005. Σκοπός της μελέτης αυτής ήταν να καταγραφούν μεταβολικοί και αιμοδυναμικοί παράμετροι στους ασθενείς αυτούς και να συγκριθούν μεταξύ τους ανά ομάδα. Οι ασθενείς αυτοί διαχωρίστηκαν σε τρεις ομάδες ανάλογα με το τι ινότροπο φάρμακο χρησιμοποιήθηκε κατά την έξοδο από την εξωσωματική κυκλοφορία και για τις πρώτες 16 ώρες μετεγχειρητικά. Στην πρώτη ομάδα δεν χρειάστηκε ινότροπη υποστήριξη (Ομάδα 0, n=26). Στην δεύτερη ομάδα (Ομάδα 1, n=32) χρησιμοποιήθηκε αδρεναλίνη (0.01-0.1μg/kg/min) κατά την έξοδο από την ΕΚ, λόγω υπότασης (ΜΑΡ<60mmHg), παρά το επαρκές προφορτίο της αριστερής κοιλίας (PCWP>10mmHg). Στην τρίτη ομάδα (Ομάδα 2, n=19), επιπρόσθετα της αδρεναλίνης χρησιμοποιήθηκε και μιλρινόνη σε συνεχή στάγδην έγχυση (0.5μg/kg/min), λόγω κάποιου βαθμού πνευμονικής υπέρτασης (ΡΑΡ≥20mmHg). Από την μελέτη αποκλείστηκαν ασθενείς σακχαροδιαβητικοί με κάποιο βαθμό ηπατικής η νεφρικής δυσλειτουργίας (κρεατινίνη ορού>1.5mg/dl), όπως επίσης και επείγοντα περιστατικά, ή και ασθενείς που δεν συγκατέθεσαν γραπτά για να συμμετάσχουν στη μελέτη. Οι καταγραφές των παραμέτρων έγιναν σε τακτά χρονικά διαστήματα: πρoεγχειρητικά, μετά την έξοδο από την εξωσωματική και μετεγχειρητικά στις 2, 4, 6, 8 και 16 ώρες. Οι μεταβολικοί παράμετροι που καταγράφηκαν στο αρτηριακό αίμα ήταν: επίπεδα γλυκόζης (GLUC), γαλακτικού οξέος (LAC), έλλειμμα βάσης (BE) και μερική πίεση οξυγόνου (PaO₂). Οι αιμοδυναμικοί παράμετροι που καταγράφηκαν ήταν: μέση αρτηριακή πίεση (MAP), μέση πνευμονική πίεση (PAP), πίεση ενσφήνωσης πνευμονικής (PCWP), κεντρική φλεβική πίεση (CVP), καρδιακός δείκτης (CI), κορεσμός μεικτού φλεβικού αίματος (SVO₂), δείκτης συστηματικών (SVRI) και πνευμονικών αντιστάσεων (PVRI). Τα δημογραφικά στοιχεία και τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών ήταν παρόμοια και στις τρεις ομάδες της μελέτης. Μετά από στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων βρέθηκαν στην ομάδα της μιλρινόνης σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα γαλακτικού οξέος και θετικότερο έλλειμμα βάσης (p<0.05), μετά από 2-4 ώρες από την έναρξη χορήγησης μιλρινόνης, σε σχέση με τις άλλες δύο ομάδες. Στην ομάδα της αδρεναλίνης βρέθηκαν σημαντικά υψηλότερα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα (p=0.01), σε σχέση με τις άλλες ομάδες. Αυτά τα ευρήματα δείχνουν ευεργετική επίδραση της μιλρινόνης στον αερόβιο μεταβολισμό μετά από ΕΚ και αποφυγή μεταβολικής οξέωσης στους ασθενείς που πήραν το φάρμακο αυτό. Αντιθέτως παρατηρήθηκε μεταβολική οξέωση και διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης στην ομάδα της αδρεναλίνης (υπεργλυκαιμία). Από τις αιμοδυναμικές παραμέτρους ξεχωρίζει ο καρδιακός δείκτης που ήταν υψηλότερος στην ομάδα της μιλρινόνης, με χαμηλότερες συστηματικές και πνευμονικές αντιστάσεις. Αυτά τα αιμοδυναμικά ευρήματα είναι συγκρίσιμα με αυτά άλλων μελετών της διεθνούς βιβλιογραφίας. Πρέπει να σημειωθεί ότι στην παρούσα μελέτη η ομάδα της μιλρινόνης ήταν εξ’ ορισμού υψηλότερου κινδύνου (PAP≥20mmHg) από τις άλλες δύο ομάδες. Συμπερασματικά λοιπόν η μιλρινόνη επέδρασε ευεργετικά στον ιστικό αερόβιο μεταβολισμό των καρδιοχειρουργικών ασθενών μετά από εξωσωματική κυκλοφορία, όπως αντανακλάται στα επίπεδα γαλακτικού και το έλλειμμα βάσης στο αρτηριακό αίμα. Αυτή η επίδραση πιθανόν να οφείλεται στην συνδυασμένη θετική ινότροπη και περιφερική αγγειοδιασταλτική δράση της μιλρινόνης.