Παράγοντες που επηρεάζουν την αναδιαμόρφωση της αριστεράς κοιλίας μετά από οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου

Abstract

Purpose: The main aim of the study were: a) to study postinfarction left ventricular remodeling in an homogenous population of patients with acute myocardial infarction (AMI), which underwent total reperfusion and were managed according to the latest guidelines, b) to evaluate in this specific population all variables that have been associated in the literature with left ventricular remodeling and c) to evaluate newer echocardiographic indexes as prognostic markers of the remodeling process. Methods: Fifty-three patients (57 ± 12 years old, 46 men) with an anterior wall AMI (STEMI) were followed for 6 months. All patients underwent successful reperfusion -angiographically documented- either with thrombolysis alone (6), thrombolysis plus angioplasty (36), primary angioplasty (5) or thrombolysis followed by coronary artery bypass grafting (6). The increase of left ventricular end diastolic volume at 6 months, above 20% of the baseline value was considered as the cutoff value of severe remodeling. All patients were further assessed by electrocardiography, blood analysis and complete echocardiography including Tissue Doppler Imaging and color M-Mode Imaging. Results: Forty-seven % of the study population showed severe remodeling at 6 months, while 21% had symptomatic heart failure. Patients with severe remodeling compared to those with no remodeling at follow up, had increased rates of diabetes mellitus (40 vs 11%, p=0.03), higher values of discharge BNP (370 vs 213 pg/mL, p=0.033), higher admission blood glucose values (152 έναντι 114 mg/dL, p=0.004) and significantly more severe left ventricular hypertrophy (mass/volume index 2.33 vs 1.51 ml/m², p<0.001). Multivariate analysis revealed that BNP levels [RR 0.005 (0.001, 0.008), p=0.016] and E/Vp index [RR 4.236 (0.82, 7.65), p=0.017], were the most significant independent risk factors for left ventricular remodeling. Conclusions: a) despite the use of aggressive anti-remodeling strategy, left ventricular remodeling following AMI, is a frequent event in the modern clinical era, b) patients with diabetes mellitus and left ventricular hypertrophy should be considered as high risk, for subsequent left ventricular remodeling and c) BNP levels and some of the newer Tissue Doppler and color M-Mode imaging echocardiographic indexes, should be considered as accurate independent prognostic markers of remodeling.

Σκοποί: Οι κύριοι στόχοι της μελέτης ήταν οι εξής: α) η μελέτη του φαινομένου της αναδιαμόρφωσης της αριστεράς κοιλίας σε έναν ομοιογενή πληθυσμό ασθενών με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ), που επαναιματώθηκαν επιτυχώς και αντιμετωπίστηκαν σύμφωνα με την πιο μοντέρνα φαρμακευτική στρατηγική, β) η αξιολόγιση σε αυτόν τον πληθυσμό όλων των παραγόντων, που έχουν συσχετιστεί σε παλαιότερες μελέτες με την αναδιαμόρφωση και γ) η αξιολόγιση καινούργιων υπερηχογραφικών δεικτών όσον αφορά στην ικανότητά τους να προβλέψουν έγκαιρα την αναδιαμόρφωση. Μέθοδοι: Μελετήθηκαν προοπτικά και για διάστημα 6 μηνών, 53 ασθενείς (ηλικίας 57 ± 12, 46 άνδρες), που νοσηλεύθηκαν με την διάγνωση προσθίου ΟΕΜ με ανάσπαση του ST διαστήματος. Όλοι οι ασθενείς επαναιματώθηκαν επιτυχώς -με αγγειογραφική επιβεβαίωση- είτε με θρομβόλυση μόνο (6), είτε με θρομβόλυση και αγγειοπλαστική (36), είτε με πρωτογενή αγγειοπλαστική (5) είτε τέλος με θρομβόλυση ακολουθούμενη από αορτοστεφανιαία παράκαμψη (6). Ως κριτήριο σοβαρής αναδιαμόρφωσης της αριστεράς κοιλίας, χρησιμοποιήθηκε η αύξηση του τελοδιαστολικού της όγκου στο 6 μηνο πάνω από το 20% της τιμής του στη βασική μέτρηση. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε πλήρη βιοχημικό έλεγxo, ηλεκτροκαρδιογράφημα, ενώ ο υπερηχογραφικός έλεγχος συμπεριέλαβε και μετρήσεις με τις νεώτερες τεχνικές του ιστικού Doppler και έγχρωμου M-Mode. Αποτελέσματα: Σοβαρή αναδιαμόρφωση παρατηρήθηκε στο 47% του πληθυσμού της μελέτης ενώ καρδιακή ανεπάρκεια καταγράφηκε σε ποσοστό 21% στο 6 μηνο. Ασθενείς με αναδιαμόρφωση σε σχέση με εκείνους που δεν εμφάνισαν αναδιαμόρφωση, παρουσίαζαν σε υψηλότερο ποσοστό σακχαρώδη διαβήτη (40 έναντι 11%, p=0.03), είχαν στατιστικά υψηλότερες τιμές ΒΝΡ στο εξιτήριο (370 έναντι 213 pg/mL, p=0.033), υψηλότερες τιμές γλυκόζης στην οξεία φάση (152 έναντι 114 mg/dL, p=0.004) και παρουσίαζαν στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη υπερτροφία αριστεράς κοιλίας (δείκτης μάζας/όγκου 2.33 έναντι 1.51 ml/m², p<0.001). Από όλες τις μεταβλητές που εμφάνιζαν γραμμική συσχέτιση με την αναδιαμόρφωση, τα επίπεδα του ΒΝΡ [RR 0.005 (0.001,0.008), p=0.016] καθώς και ο δείκτης Ε/Vp [RR 4.236 (0.82,7.65), p=0.017], ήταν οι σημαντικότεροι ανεξάρτητοι προγνωστικοί δείκτες της αναδιαμόρφωσης. Συμπεράσματα: α) H αναδιαμόρφωση της αριστεράς κοιλίας που επιπλέκει το ΟΕΜ, εξακολουθεί να παρουσιάζεται με δυσανάλογα υψηλά ποσοστά, παρά την εφαρμογή της σύγχρονης στρατηγικής αντιμετώπισης του ΟΕΜ και πρόληψης των επιπλοκών του β) ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας αποτελούν ομάδες υψηλού κινδύνου για την εξέλιξη της αναδιαμόρφωσης, γ) τα επίπεδα του ΒΝΡ καθώς και ορισμένοι από τους νεότερους υπερηχογραφικούς δείκτες του ιστικού Doppler και έγχρωμου M-Mode, αποτελούν αξιόπιστους προγνωστικούς δείκτες του φαινομένου.